PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351

PERNYATAAN PENOLAKAN
TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :
Nama Ayah :
Orang tua/wali dari :
Nama Bayi : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital terhadap
bayi kami.
Dengan alasan :

Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami cacat mental,
maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.

Gunungsari, ………………2016
Mengetahui,
Petugas Faskes Orang tua / wali

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Pariwisata No. 70 Gunungsari . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351

PERNYATAAN PERSETUJUAN
TERHADAP TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ibu :
Nama Ayah :
Orang tua/wali dari :
Nama Bayi : Jenis Kelamin : L / P
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medik :
Menyatakan : Memberikan izin untuk dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital terhadap
bayi kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gunungsari, ………………2016
Mengetahui,
Petugas Faskes Orang tua / wali

( ) ( )