Kepada

Perihal : Permohonan Yth. Bapak Camat Cisauk

Selaku Pejabat Pembuat Akte Tanah
Sementara
di-
Kecamatan Cisauk

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIA
Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal 01 Maret 1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 012/003 Desa Cibogo
Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Selaku Penjual, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MARUL WAHID

Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal 27 Juli 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 012/003 Desa Cibogo
Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Pertama/Penjual dan Pihak Kedua/Pembeli dengan ini memohon kepada Bapak
untuk dapat membuat Akta Jual Beli serta pengesahan atas tanah Hak Milik Adat Kohir
No. C. 730 Persil: 69.D.III Luas : == 48== M2 AJB No. SPPT. 0444 tercatat atas nama :
SUBUR IDIS di Desa Cibogo, Kecamatan Cisauk dengan batas-batas :

Utara dengan tanah : milik Toha

Timur dengan tanah : milik H. Saepudin, SH
Selatan dengan tanah : milik Sam
Barat dengan tanh : milik Aris Setiawan

Seabagai bahan, bersama ini saya lampirkan bukti-bukti pemilik dan kelengkapan
lainnya. Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan seperlunya.

Cibogo, 14 Februari 2017

1. LIA ( ................................................ )
Penjual

2. MARUL WAHID ( ................................................ )

Pembeli
 BERITA ACARA
Pada hari ini Sealasa tanggal 14 Februari 2017 kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LIA
Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal 01 Maret 1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 012/003 Desa Cibogo
Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Selaku Penjual, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : MARUL WAHID

Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal 27 Juli 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 012/003 Desa Cibogo
Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Saksi-saksi :
1. H. SAPRUDIN : Kepala Desa Cibogo
2. ABDULLAH SANTAWI : Staf Desa Cibogo

Ke Kohirdua belah pihak sepakat melaksanakan transaksi Jual Beli sebidang Tanah
No. C. 730 Persil : 69.D.III. Luas : ==48== M2 di Desa Cibogo Kecamatan Cisauk,
Kabupaten Tangerang, dengan batas-batas :

Utara dengan tanah : milik Toha

Timur dengan tanah : milik H. Saepudin, SH
Selatan dengan tanah : milik Sam
Barat dengan tanh : milik Aris Setiawan

Dengan harga Penjualan sebesar Rp

Dan menyatakan tanah tersebut :
1. Tanah tersebut tidak keadaan sengeta
2. Tanah tersebut tidak menjaminkan/diborgkan kepada pihak manapun
3. Tanah tersebut tidak pernah dijual baikan kepada pihak manapun
4. Tanah tersebut tidak pernah/belum di sertifikatkan

Pihak Pertama Pihak Kedua

LIA MARUL WAHID

Saksi-saksi
Kepala Desa Cibogo Staf Desa Cibogo
H. SAPRUDIN ABDULLAH SANTAWI
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LIA
Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal 01 Maret 1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 012/003 Desa Cibogo
Kecamatan Cisauk, Kabupaten Tangerang

Selaku Penjual, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ARIS SETIAWAN

Tempat.Tgl.lahir : Tangerang, tanggal, 28 Agustus 1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Adi Pratama Blok A.3 No. 02 Rt. 006/001
Desa Cibogo, Kec. Cisauk, Kab. Tangerang

Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini memberi Kuasa penuh Kepada Kepala Desa Cibogo

Nama : H. SAPRUDIN
Tempat.Tgl.lahir : Jakarta, 30 Agustus 1967
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : Kp. Rancamoyan Rt. 011/005 Desa Cibogo
Kec. Cisauk Kab. Tangerang

Untuk mengurus/menyelesaikan dan menghadap Kepada Pejabat Pembuat Akta Tanah

(PPAT) dalam Wilayah Kecamatan Cisauk, Pembuatan Akta Jual Beli Kohir No. C. 730
Persil 69. D III LUAS 41 dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara dengan tanah : milik Marul Wahid

Timur dengan tanah : milik H. Saepudin, SH
Selatan dengan tanah : milik Sam
Barat dengan tanh : milik Hasan

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk bahan seperlunya.

Cibogo, 14 Februari 2017

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

Kepala Desa Cibogo
1. LIA ( .......................................... )

2. ARIS SETIAWAN ( .......................................... )

H. SAPRUDIN