PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya Cisauk LAPAN Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Telp. 021 756 4575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

Nomor : 900/ - Pkm Csk Kepata Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Akhmed Bobby Zulkifly
Alamat Rumah : Jl. Raya Cisauk LAPAN No. 28 Rt. 001/004
Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang
Nama Sarana : UPT Puskesmas Cisauk
Alamat Sarana : Jl. Raya Cisauk LAPAN Kec. Cisauk Kab. Tangerang

Dengan ini mengjukan pencabutan tempat praktek pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) / Surat Izin Kerja (SIK) asli yang akan dicabut
2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Tangerang, 03 Maret 2020

Materai 6000

dr. Akhmed Bobby Zulkifly

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya Cisauk LAPAN Kecamatan Cisauk Kabupaten Tangerang 15345
Telp. 021 756 4575 Email : pkm_cisauk@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
 
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
Tempat,tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
 
Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak lagi bekerja di Puskesmas Cisauk per tanggal
………….., maka saya akan mencabut SIP (Surat Izin Praktek) saya kepada Dinas DPMPTSP
Kabupaten Tangerang .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya mengucapkan terimakasih.

 
Cilacap,
Yang membuat pernyataan,

Materai

(……………………….)