SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

JEMBRANA
Kampus : Jl. Jendral Sudirman No. 2 Telp. (0365) 41483, 41485 Negara – Bali
Email : stikes.jembrana@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Suku/ Bangsa : ……………………………………………….
f. Alamat : ……………………………………………….
g. Pekerjaan : ……………………………………………….
h. Nomor Register : ……………………………………………….
i. Tanggal MRS : ……………………………………………….
j. Tanggal Pengkajian : ……………………………………………….
k. Diagnosa Medis : ……………………………………………….

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : ……………………………………………….
b. Umur : ……………………………………………….
c. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
d. Agama : ……………………………………………….
e. Pekerjaan : ……………………………………………….
f. Pendidikan : ………………………………………………
g. Status Perkawinan : ……………………………………………….
h. Suku Bangsa : ……………………………………………….
i. Alamat : ……………………………………………….

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
…………………………………………………………………………………………
…………………………….………………………………………………………

b. Keluhan saat Pengkajian

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..……….
………………………………………………..
……………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………………..
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………..………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
.....………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..…………………
5. Riwayat Kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………

6. Riwayat Psikososial san Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
 ……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………..……………..
………………………………………………………………………………….….
…………………………………….

b. Aspek Sosial
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………..……………..…………………………………………………………

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
…………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………..……………..
………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………

2). Saat Sakit

 ………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………

b). Saat Sakit

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………
 b). Saat Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….……..

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…

2). Saat Sakit

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……….

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………

2). Saat Sakit

………………………….
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..…………

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
……………………

2). Saat Sakit

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……..
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : ………………………………….
RR : …………………………. Suhu : ………………………………….
 BB : …………………………. TB : ………………………………….

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………..

2). Hidung
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

3). Telinga
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

4). Mata
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………

6). Leher dan Tenggorokan

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(4). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(2). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

(3). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

(4). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

c). Payudara
(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

(b). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

(b). Auskultasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

(c). Palpasi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

(d). Perkusi
………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

10). Genetalia dan Anus

………………………….
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

11). Pemeriksaan Neurologi

………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

10. Penatalaksanaan
………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

11. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………

12. Genogram
 Negara , ………….. 20…..
Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT