A. Mahasiswa
Nama Lengkap
NIM l
Tempat Thnggal
Lahir t1 osg
Jenis Kelamin br tlard e7oo
Agama
Golongan Darah
Jurusan/progam
Sfudi
Alamat
Telp/IIp to'
urlu
w et'tw^' a) t baLuca;a
rfr\Lo
B. Dosen pembimbing
Akademik
2
Buku Bimb
)
9e\avd
VoM)lLae, A,,L W,,goo
1 \MEaVk @ilL"
qltNaubrq belfi^r Wlro, M^1,,
I
9clrro V'orrqr\Lne,
,L
ta un Uari I
hilil-
f
lot
U)}rt
fi/teubud, KonLrr
Aengot
kongu\Lng,
9 -\z "f0r1 Ctf 6 fu,,,h
4
ho\a)rr
konsv\frs
c,
[-l- uro llnrir uuq
uk 4
\olur.,c),oc
Ar(uc (haut)
BIODATA
A. Mahasiswa
Agama : tqLara
Golongan Darah :B
Jurusan/ Program Studi : Ee?eca..^ratan eatr,rayr
Alamat : lL -{totcoLro Arl.rnor.o No -2-72
B. Dosen PembimbingAkademik
Nama Lengkap
NIP
Jurusan / Program Studi
h*.,.Vq"Ptqgv
Yo tsuL"r os.
1-lt-.brr
hRrnLnu bt *5n***. (
/,{
bu;ae
Vous,rursd \^psrU
2 (
!\.nv
3 2')-rr ?or'I
4
I
4 9 -tt.wt1 konrvttng
Caro
W^\ar
GsL,\["et
^t,[0frrt+^
9 \t- t .106 ll aG t rr{r,
. \
9o.naCLoc
nrh r CAh r^) /
t.
.*,'iq
-
LEMBARAN KONSUUIASI MAHASISWA
- 2 -7h$ \Gowt{rr,
ke,,
A. Mahasiswa
Telephone
Riwayat Pendidikan
SD Tahun .TP
SLTP Tatntn.P.W
SLIA
Nama Orang TuaAVali : Abuns
Alamat Orang Tua/Wali :TL. $aua gcrng 9\ryum Po.41
:h.q Kw'ol tlcarrratan V&umJq brat.
Telephone/Handpone : o8\blbt9qoqo
B. Dosen PembimbingAkademik
luo*lL^5' k+tt
3l )un ktr-E
q\
(
bt
(.,n*\t"u
iq Yfu/ttt\< haci
/1
t Yew\relc.5arx^
l
q
t
AI
/w
ntF
7s.
Url 4
q /
A^r. ke
d,l 4
fern*lAer M
Foto
3x-1
LITA LEslAgr
ggalLahir uKu
-IuvluR 04
Juutlgqg
ln ( ) Lalci-laki (r,/ ) Perernpuan
lsL A t"l
d'9 Darah
gram Studi kePeenwA TAN BATuRAJA
!I
d'v ,ott /2org
-LI
l6
d't
d'z ahl Hanclphone oBsa-i 313 oeozl
{ Pendidil<an
d 'l ,.$.0;.N..,L.,.0.UmaUmrg , LutLrsTariuir e-oll
I .Sx'lp.N.3...B.btlIA.N.6 . LurusTahLrn .. toll
il .YtAN.. .,GU.lYl4.qr4.NG. . . . Lutusralrrn 901:)
rrnd
Tua/Wali JutvtroNto
,JJeq
tdlc
ngTua/lVali : TANIftH lvrEMH
ueul
3nJ Rumah/Handphone oBsa
:
1U3bto1
tnr
PembinlbingAkademik
/Program Studi
I{andphone
Cfl?e oqqr
AkademiUSub Bag ADAK
',{AHASIS
----'-
LEMBARAN KONSULTAS I MAHASISWA
KoN:r^ttor, t'-,.
UJrc,tlr
l,^ /
ia
tilL( /J
A. Mahasiswa
Nama Lengkap
NIM
Stntz Dovtznt II': /f,
P0.rr. 20 .z. tq. ogb
Tempat Tanggal Lahir lzl,urz,.z, 7 Cun, l%7
Jenis Kelamin ( ) Laki - Laki ( v/) Perempuan
Agama tstam
Golongan Darah o
/ lttt t
Jurusan/ Program Studi l<e?qzwzLan KepuzwzLen bzlucaJz
Alamat It .Ulahab szrobcr Aq Pzo U. CemeelnF h
\ntwaia ttrnur
Telephone ogat 1662 cg9
Riwayat Pendidikan
SD ..?.9...1-.T).....p. e.. ..9.f\.1....... . Lutus Tahun ....?993........
SLTP ... ty.?.....H %:...?.?..9.(:9.. .. Lutus Tahun .....P!?.........
SLTA ....9f1.4.... $9?flt.... 9-!..g.f.q. .. . Lulus rahun .....?9.!?..........
Nama Orang Tua/Wali AwU, Sarnsul Bahr, [9U ' g1i Pr, Wenti
Alamat Orang Tua/Wali 31. tr.Jahal g.robu Av Pzoh V. knr.Aztk
bellct)z tunuc
Telephone/Ilandpone ogr366Lto6 2Z
?t Konzuhtg9a
?rl
y '.o't mengtadapr u4S
Konsuttasi Ktts
LO Aan \.P<
SarneS\o' & V
I 1
zotf Koneerttast ca( a
4 v,
lu t6u69lac KetcrneoF
21,
kcnguttor. tr,"S.l,
UA9
14 wp 6ongrttcv tustt
/y Kus qmste V
b^ K&g qem"d$
VI
A. Mahasiswa
Telephone o8rt4t4eOt48
Riwayat Pendidikan
SD
SO N 3 KOIAbATU Lulus Tahun .....?.99.9.......
SLTP M.r.r It.h.or.f.9..dL!1 .. .
Lulus rahun . +.q1?..
I
I Gux*w*u
i Alamat Orang Tua/Wali K?TABAT trnt.trIu
J
Telephone/Handpone 0B'rB9BBBu314
l
,I
:l
rrl
ill
ild Bimbingan Akademik/Sub Bag ADAK/2 0 14
r{
I
LEMBARAN KONSULTASI MAHASISWA
2-b
z0 /$/zort Koo srltasi Ws
don kes
wlil\Lw
Sern e star IV
M.
leio /eor, ton ru (
lari
z7 lers(aP*q
U-T 9 r}4
g firlwtl {<oneulta,s,
Cart- \alaSar
z-3 kntq*? ot 0+
,r /v {zot1 I
konr rtVa,s't tl
z0 Cara. rvreagl
VAE r0* A
I
I
le,lo$ot Koas,slL^s',
tlmstl t<+tg
9etresLer V
Aon Fes
krnesLe, i)
-7i^airgo,rAlrodemik/subBagADAK/ZIM
BIODATA
I
(
S
I
A. Mahasiswa s
t
Nama Lengkap .Dnr LEs-rAPr
/
NIM :P0.71 ?0.Z,lS,blb
Tempat TanggalLahir \8.!uvr tgqb
NUsA9RUT
Jenis Kelamin ( ) Laki - Laki (v ) perempuan
Agama \eurM
Golongan Darah 0
.Iurusan/ Program Studi Dgt PEqs%dftIAlt 0Nu?ar n
Alamat 9tutortb
Telephone OtEboqoggl?p
Riwayat Pendidikan
SD 1?. . Ng gp..\..
et..?.e.1&.1!p..,.8 Lulus Tahun ....3p9..........
SLTP ts!..ugs.gr..r..9.!kt.I r.y.t ..rlt....... Lulus Tahun .....f.911........ .
SLTA l$n. Ivfs s.w.q.-r.tyg...9.. .... Lulus Tahun ..... P.t;Lt. :.......
Nama Orang TuallV'ali h,\AuuAwn I
Telephone/Handpone o\rlFA241bV4
(a* bu11zr
t{,lr*f o f
ItoR. u *g
N
KEMENTERIAN KESEI1ATAN REPUBLIK BIDONESIA
.
P O.LtrTEKNIK KE SB IIATAI{
PAT"ETv{BAKG
A. Mahasiswa
Nama Lengkap
:tgtn B$\hrt
NIM
Tempat Tanggallahir
:?$ .l\
Ao .2.\.l.ogz
: Jaoh Poroo,
Jenis Kelamin
? suni 1g\oo
: Qutmquan
Agama
: tSVt(h
Golongan Darah
:
Jurusar/ program Sfudi
Alamat
:Pt^ h(,corrrCIa^ ,. borsqqlo
Telp / Hp
-:tnq,.o ba<o*
:0qs1 L(r( grzq
Riwayat pendidikan
SD
. s.!..$9. $. ..o..1.. lgn4...E-onc,. Lulus Thhun
SLTP ..,lou
SLTA
Nama Orang Tua
Ayah
&uoqvcan
Ibu grrKartrh
Alamat Orang Tua t0\q\r${) Bcro<
Telp/Hp
Nama Wali
0gaz bo22 f 91s
Alamat Wali
Telp,/Flp
7 -r,-rorr
t, {aW
;
I
f
la
tr0nsuttasi
H -u-l>rl \nrtr.rvt trcsioqan Pdso bc.lato.r
e.
uRs
ktg$suttott
I
S -tz-rr11
</
CINa bt\odor
rtu
-//
K$n}.l \tu\Si
Jt/ zott \ses
BIODATA
A. Mahasiswa
\t
I
Telp/Hp
Nama Wali
Alamat Wali
Telp/Hp
7 - r, -rorr
V,r'bry
FOnsuttosi
lrl-u.rorl \0R.[rn $cstoqon io bolato.r
URS
kronsurtori
S - tz. tr11
CIr\(q bt\orsor
4Z
---t
'-
18 Bulu Bimbingan Akademik Poltekkes Kemenkes Palembang Tahun 2017
LEMBARAN KONSULTASI MAHASISWA
K$n9.1ttu\Si
Jtl Zutl \ses
(.t