Kejadian sentinel

1. Pengertian tentang kejadian sentinel

Salah satu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan suatu kematian atau cidera yang seriu
dan bisa membuat seseorang merasa kehilangan.

THE RISK MANAGEMENT PROCESS

Building Commitment

Risk Identification

Risk Analysis

Risk Intervention

Communication
Standardization

2. Identifikasi resiko
Dalam video tersebut terlihat bahwa kurangnya petugas keamanan dalam
menjalankan tugas. Sehingga kondisi tersebut dapat menatapkan peluang yang besar untuk
sipenculik melakukan kejahatan. Bahkan dengan cara menyamar sebagai dokter. Penculik
dapat dengan mudah membawa bayi tersebut dari ruang bayi tanpa ada yang
mencurigainya hanya dalam waktu beberapa menit.
3. Resiko analis
Metode : matriks grading resiko
a. Penilaian dampak

Tingkat Kategori Deskripsi

Resiko

1 Tidak signifikan Tidak ada cidera dan kerugian

2 Minor Cidera ringan dan dapat diatasi dengan

pertolongan pertama

Cidera sedang, berkurangnya fungsi

3 motorik / sensorik / psikologi atau
Moderat intelektual yang bersifat reversibel dan
dapat memperpanjang perawatan

4 Mayor Cidera luas, kehilangan fungsi motorik /

sensorik / psikologi atau intelektual
yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit

Kematian yang tidak berhubungan

5 dengan perjalanan penyakit
Katastropik
 Tidak signisikan : tidak ada cidera dan kerugin.
Di video tersebut tidak terlihat adanya cidera akan tetapi pihak rumah sakit akan
mendapat kerugian karena keluarga pasien pasti akan menuntut rumah sakit tersebut
dan juga pihak keluarga merasa dirugikan atas hilangnya anggota keluarganya.
b. Penilaian probabilitas

Tingkat Deskripsi
risiko

1 Sangat jarang terjadi (> 5 tahun sekali)

2 Jarang terjadi ( > 2-5 tahun sekali)

3 Mungkin terjadi (1-2 tahun sekali)

4 Sering terjadi (beberapa kali dalam 1 tahun)

5 Sangat sering terjadi (tiap hari / tiap minggu / tiap bulan)

Sangat jarang terjadi (>5 tahun) karena dengan adanya kejadian penculikan bayi
ini pihak rumah sakit akan lebih was-was dan meningkatkan kualitas petugas
keamananya. Sehingga potensi terjadinya penculikan bayi ini sangat kecil.
c. Tingkat keseringan terjadi
Tingkar Deskripsi
Resiko

1 (Biru) SANGAT JARANG / RARE ( > 5 THN / 1 KALI )

2 (Hijau) JARANG / UNLIKELY ( 2 – 5 THN / 1 KALI )

 3 (kuning) MUNGKIN / POSSIBLE ( 1 – 2 THN / 1 KALI )

4 (Merah
Muda) SERING / LIKELY ( BEBERAPA KALI / THN )

5 (Merah) SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN ( TIAP

MINGGU/BLN)

Hijau
Didapatkan dari kasus tersebut bahwa tingkat resiko 2 berwarna hijau.
d. Matriks grading resiko

Dampak
Proba
bilitas
1 2 3 4

5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim

4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim

3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

2 Rendah Rendah Moderat Tinggi

1 Rendah Rendah Moderat Tinggi

 4. Intervensi resiko
Pengelolaan dengan pngendalian resiko
No Tingkat Tindakan

1 Eksrim Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama

45 hari, membutuhkan tindakan segera dan
perhatian sampai ke Direktur

2 Tinggi Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama

45 hari, analisis dengan detail dan memerlukan
tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen

3 Moderate Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

minggu. Manajer / pimpinan klinis menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

4 Rendah Dilakukan investasi sederhana paling lama 1

minggu, yang diselesaikan dengan prosedur rutin.

 pada tingkat 3 yaitu moderat dengan cara dilakukan investigasi sederhana paling
lama 2minggu. Manajer atau pimpinan klinis menilai dampak terhadap biaya dan
kelola resiko.
 Jadi sebaiknya pihak rumah sakit lebih meningkatkan lagi keamanan di rumah sakit
agar tidak sembarangan orang masuk ke rumah sakit tersebut.
5. Evaluasi
Didapat dari kasus ini, penilaian dampak pada tingkat 1 tidak signisikan (copy hal
9) probabilitas pada tingkat 2 yaitu jarang terjadi (>2-5 tahun sekali) dengan tingkat
keseringan terjadi 2 yaitu hijau dengan matriks grading resiko bands hijau. Kemudian pada
intervensi resiko pihak rumah sakit harus lebih meningkat
 MANAGEMENT PATIENT SAFETY

“KEJADIAN SENTINEL”

Dosen Pengampu :
Tingkat : 2.B
Kelompok : 5 ( Lima )
Disusun oleh :
1. Ana Novianti
2. Bagus Satria Tangkas
3. Dezvi Rahmdhani
4. Elsa Agustina
5. Naoumi Refina Swastika H
6. Siti Maroah

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Palembang

Tahun 2016-2017