Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Puspa Tunjung Sari


Tempat dan tanggal lahir : Kendal, 09 September 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dukuh Krajan Desa. Truko Rt : 02 Rw : 01
Kecamatan Kangkung, Kabupaten Kendal

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bertempat tinggal di desa
Truko apabila diangkat menjadi perangkat desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendal, 13 November 2017

Yang menyatakan,
materai
6.000,-

( Puspa Tunjung Sari S.Km )

Anda mungkin juga menyukai