Penilaian kompresi jalan napas pada radiografi toraks pada anak

dengan tuberkulosis paru

Abstrak

Backgorund: Karena saluran pernapasan anak-anak yang kecil dan lentur sehinga mudah
dikompresi oleh pembesaran kelenjar getah bening, deteksi kompresi saluran nafas dengan
radiografi mungkin merupakan kriteria obyektif untuk diagnosa tuberkulosis paru.

Obejektif: Untuk mengetahui frekuensi dan kesesuaian antar pengamat terhadap kompresi
jalan napas pada radiografi dada pada anak dengan tuberkulosis paru dibandingkan dengan
yang memiliki infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang berbeda.

Materials and methods: Radiografi dada anak-anak dengan suspek tuberkulosis paru dibaca
oleh dua pembaca sesuai dengan format standar dan pembaca ketiga saat ada perselisihan.
Radiografi anak-anak yang terbukti tuberkulosis paru dibandingkan dengan infeksi saluran
pernapasan bagian bawah lain yang berbeda. Kami mengevaluasi frekuensi dan lokasi
kompresi pada radiografi jalan napas. Temuan dikorelasikan dengan status human
immunodeficiency virus (HIV) dan umur. Kami menilai kesepakatan antar pengamat dengan
menggunakan statistik kappa.

Hasil: Kami meninjau radiografi 505 anak (median usia 25,9 bulan, rentang interkuartil
[IQR] 14,3-62,2). Gambaran radiografi kompresi saluran napas terjadi pada 54/188 (28,7%)
anak dengan tuberkulosis paru dan 24/317 (7,6%) anak dengan jenis infeksi saluran
pernapasan bagian bawah lainnya (rasio odds [OR] 4,9; interval kepercayaan 95% [CI] 2.9-
8.3). Frekuensi yang lebih tinggi dari gambaran radiografi Kkompresi jalan napas terjadi pada
bayi (22/101, atau 21,8%) dibandingkan untuk anak yang lebih tua (56/404, atau 13,9%;
ATAU 1,7; 95% CI 1,0-3,0). Kami tidak menemukan hubungan antara kompresi jalan nafas
dan Infeksi HIV. Interval persetujuan antar pengamat berkisar antara none to fair (kappa 0,0-
0,4).

Kesimpulan: Ada hubungan yang kuat antara gambaran radiografi kompresi jalan nafas dada
dan pulmoner yang terkonfirmasi tuberkulosis Namun penemuan klinis ini digunakan sebagai
kriteria diagnosis tuberkulosis paru pada anak yang objektif dibatasi oleh kesepakatan antar-
pengamat.

Kata Kunci: Kompresi jalan napas, Radiografi dada, anak-anak, Persetujuan Inter-observer,
Lymphobroncial tuberculosis, tuberculosis paru.
Introduction

Diagnosis tuberkulosis paru pada anak sangat menantang [1, 2]. Sampel untuk
pengujian seringkali tidak diperoleh dari anak-anak dan mereka yang memiliki hasil rendah
bahkan saat yang terbaik tes diagnostik digunakan [3-5]. Gold standars untuk diagnosis,
kultur atau Xpert (tes molekuler yang mendeteksi deoksiribonukleat asam [DNA] M.
tuberculosis) sputum yang diinduksi atau aspirasi lambung hanya menghasilkan hasil positif
sekitar 30 74% anak-anak diobati tuberkulosis paru [4, 6-8]. Dengan demikian diagnosis
tuberkulosis paru pada anak-anak masih bergantung sangat pada temuan epidemiologi, klinis
dan radiologis [4, 5].

Radiografi toraks tetap merupakan penyelidikan penting, dan itu sudah tersedia dan
memberikan informasi diagnostik; Namun tanda-tanda radiologis antara infeksi saluran
pernapasan bagian bawah dan tuberkulosis paru sangat tumpang tindih. Tuberkulosis
limfobronkial adalah entitas yang dikenal di masa kanak-kanak [9], namun rontgen dada
adalah dua dimensi modalitas skala abu-abu dimana kelenjar getah bening sulit dikenali dari
struktur vaskular dan mediastinum yang tumpang tindih lainnya. Tidak mengherankan,
kesepakatan antar pengamat yang buruk untuk deteksi limfadenopati hilus pada radiografi
dada, seorang kardinal tanda radiologis untuk mendiagnosis tuberkulosis paru di Indonesia
anak-anak, telah dilaporkan [3, 10, 11], menyoroti kebutuhannya untuk kriteria diagnostik
yang lebih obyektif.

Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa CT lebih sensitif mendeteksi

limfadenopati dibandingkan dengan radiografi toraks; Namun CT tidak selalu tersedia secara
luas, terutama di negara dengan beban tinggi [12]. Diagnosis tuberkulosis paru dengan
demikian masih sangat bergantung pada temuan radiografi.

Karena saluran pernafasan anak kecil dan lentur, terutama Pada bayi, kompresi
dengan pembesaran kelenjar getah bening kemungkinan besar terjadi. Tidak seperti kelenjar
getah bening, kontras udara yang jelas kontras dengan struktur mediastinum sekitarnya pada
radiografi, sehingga saluran napas kompresi dapat berfungsi sebagai kriteria yang lebih
obyektif, meningkatkan kemampuan diagnostik radiografi untuk paru tuberkulosis dan
memicu inisiasi anti-tuberkulosis pengobatan serta steroid oral untuk mencegah gejala yang
memburuk pada anak-anak penderita gizi buruk yang tinggi risiko pengembangan sindrom
pemulihan kekebalan.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menyelidiki frekuensi, lokasi dan kesepakatan
inter-obseerver mengenai keberadaan kompresi saluran napas pada radiografi toraks pada
anak-anak dengan tuberkulosis paru yang telah dikonfirmasi dan mereka dengan infeksi
saluran pernapasan bagian bawah dari penyebab lain. Kami juga menilai hubungan dengan
usia dan HIV infeksi.

Materials and methods

Komite Etika Fakultas Ilmu Kesehatan, Universitas Cape Town, menyetujui studi
diagnostik yang lebih besar untuk diagnosis tuberkulosis pada anak-anak yang terinfeksi HIV
- pengembangan mikrobiologi dan strategi imunologi (nomor referensi 045 / 2008) [8]. Kami
memperoleh izin etika terpisah untuk ini studi, yang merupakan analisis sekunder dari data
yang dikumpulkan di studi prospektif yang lebih besar (nomor referensi 815/2014). Tidak ada
pencitraan tambahan yang dilakukan untuk tujuan Penelitian ini dan karenanya tidak
menimbulkan risiko bagi pasien, yang terdapat dalam pedoman dari deklarasi Helsinki tahun
1964 dan amandemen selanjutnya. Informed consent untuk pencitraan radiologis serta studi
diperoleh dari orang tua atau wali sah anak-anak yang berpartisipasi serta persetujuan dari
anak-anak dengan usia lebih dari 7 tahun. Pasien dianonimkan dengan enkripsi acak, kode
yang disimpan oleh rekan penulis dan pengawas.

Studi yang lebih besar termasuk anak-anak yang lebih muda dari 15 tahun yang
disajikan dengan gejala dan tanda-tanda suspek tuberkulosis paru, khususnya "batuk atau
kesulitan bernafas dengan salah satu dari berikut (1) positif kontak tuberkulosis rumah tangga
dalam 3 bulan terakhir , (2) penurunan berat badan atau kegagalan untuk menambah berat
badan di dalam 3 bulan terakhir, (3) tes kulit tuberkulin positif, didefinisikan sebagai 5 mm
atau lebih diukur melintang kulit indurasi pada pasien terinfeksi HIV atau 10 mm atau lebih
Pasien HIV-negatif, atau (4) radiografi toraks yang sugestif tuberkulosis paru ”[8]. Semua
anak punya pemeriksaan intensif untuk konfirmasi mikrobiologis tuberkulosis, termasuk
sputum yang diinduksi berulang untuk kultur dan Xpert. Radiografi dada dilakukan sebagai
bagian dari pemeriksaan diagnostik pada saat pendaftaran. Anak-anak dikeluarkan jika
mereka menerimanya profilaksis tuberkulosis atau sudah diobati selama lebih dari 72 jam,
jika mereka tidak dapat hadir follow up seperti yang tidak berada di Cape Town, jika sampel
sputum yang memadai tidak bisa diperoleh dari anak, dan jika informed consent tidak telah
diperoleh semua anak.

Semua anak memiliki status HIV mereka diuji jika ini belum pernah diketahui
sebelumnya. Infeksi HIV didefinisikan sebagai memiliki dua tes ELISA (uji imunosorbent
enzyme-linked) yang positif pada anak-anak yang usia nya lebih dari 18 bulan atau tes reaksi
rantai polimerase HIV (PCR) positif untuk anak-anak yang lebih muda.

Populasi

Dipilih dari database yang dijelaskan di atas, sampel dari studi ini terdiri dari
radiografi dada anak-anak di bawah 15 tahun yang diakui Rumah Sakit The Red Cross War
Memorial Children’s di Cape Town, Afrika Selatan, untuk dugaan tuberkulosis paru mulai 1
Februari 2009 hingga 31 Desember 2013. Selanjutnya, anak-anak hanya disertakan jika
mereka memiliki diagnosis TB paru yang dikonfirmasi (didefinisikan sebagai memiliki satu
atau lebih kultur atau uji Xpert positif M. tuberculosis pada sputum yang diinduksi) atau jika
mereka memiliki infeksi saluran pernapasan bawah non-tuberkulosis lain (anak-anak yang
disajikan dengan tanda-tanda pernapasan tetapi yang kemudian tidak secara klinis dianggap
memiliki tuberkulosis, memiliki negatif kultur dan Xpert, tidak diobati untuk tuberkulosis
dan mengalami perbaikan klinis pada kunjungan tindak lanjut 1 dan 3 bulan). Ini dirancang
untuk mengecualikan semua kasus yang dipertanyakan. Rontgen toraks yang tidak tersedia
atau hilang juga dikeluarkan dalam studi ini
Studi Desain

Baseline radiografi toraks diperoleh oleh pediatrik standar protokol antara 1 Februari
2009 dan 31 Desember 2013 dalam format analog dan digital dikonversi ke format Joint
Photogrpahic Experts Group Format (JPEG) untuk kemudahan aksesibilitas kepada
pembaca foto yang tidak ditempatkan di rumah sakit. Format ini diperbolehkan untuk
kemampuan windowing dan zooming. Mereka memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang
dijelaskan ditafsirkan oleh dua pembaca (dokter anak dengan lebih dari 40 tahun pengalaman
tuberkulosis anak dan anak ahli radiologi dengan 19 tahun pengalaman), keduanya dibutakan
gejala klinis dari anak-anak, diagnosis akhir dan untuk temuan masing-masing menggunakan
pelaporan bentuk standar.

Para pembaca mengevaluasi setiap radiografi adanya kompresi saluran napas dan
lokasinya (trakea, kanan utama bronkus, bronkus intermedius atau bronkus utama kiri).
Dimana ada ketidaksepakatan baik dalam kehadiran maupun lokasi kompresi saluran napas
antara dua pembaca ahli, rontgen toraks dibaca oleh pembaca ketiga (seorang anak ahli
radiologi dengan 3 tahun pengalaman). Jumlah dan pilihan Pembaca dibatasi oleh sumber
daya dan ketersediaan. Mayoritas temuan (minimal dua dari tiga) diambil sebagai hasil akhir.
Letmbar centang pelaporan standar disediakan empat pilihan tentang kompresi jalan napas:
ada (ya),tidak ada (tidak), mungkin, atau jalan napas tidak terlihat. Jawaban “Mungkin” (total
178 / 1,209, atau 14,7%) ditetapkan sebagai "ya" di analisis akhir karena dalam kasus klinis,
kasus yang meragukan akan terlalu condong terjadi kesalahan. Bagaimanapun, ini masih
meninggalkan tiga pilihan, jadi meski ada pembaca ketiga untuk persetujuan, hasil yang
penuh pertentangan masih terjadi di mana ketiga pembaca menilai pilihan yang berbeda (ya /
tidak / tidak terlihat).

Kami tidak menilai tingkat kompresi atau perpindahan. Dalam kasus di mana trakea
distal dan bronkus utama tidak dapat dibedakan, umumnya ini dianggap teknis dan dinilai
sebagai "tidak terlihat". Temuan oleh masing-masing pembaca serta hasil akhir diukur dan
dikorelasikan dengan diagnosis pasti tuberculosis paru sebagai standar emas. Temuan itu
kemudian dikategorikan ke dalam kelompok usia ≤1 tahun dan> 1 tahun, dan lebih lanjut
dikorelasikan dengan status HIV anak.

Analisis Statistik

Program perangkat lunak statistik STATA 14 (STATA Corp., College Station, TX)
digunakan untuk analisis data dan perhitungan ukuran sampel untuk penelitian ini.
Berdasarkan literatur yang diterbitkan bahwa 30% anak-anak diklasifikasikan sebagai
tuberkulosis pasti yang akan memiliki kompresi jalan nafas [13, 14] dibandingkan dengan
sekitar 15% anak-anak tergolong tidak memiliki tuberkulosis, 163 anak diminta di setiap
kelompok untuk mencapai 90% kekuatan untuk mendeteksi perbedaan 15% pada 0,05 tingkat
signifikansi.

Kami menggunakan metode statistik deskriptif untuk meringkas temuan radiologi

kompresi saluran napas dan variabel demografi. Rentang median dan interkuartil dihitung
untuk variabel kontinyu tidak terdistribusi normal, dan kategoris variabel dinyatakan sebagai
frekuensi dan persentase.

Hasil sumbang di antara ketiga pembaca untuk penilaian akhir kompresi saluran napas
(ya / tidak / tidak terlihat) tidak termasuk dalam analisis akhir. Uji statistik termasuk tes chi-
square (disesuaikan jika jumlahnya kurang dari 5) untuk membandingkan proporsi, dan
Kruskal-Wallis untuk membandingkan median. Regresi logistik digunakan untuk
mengeksplorasi univariat asosiasi temuan radiologis kompresi saluran napas dan karakteristik
demografi antara anak diklasifikasikan memiliki tuberkulosis paru yang pasti dan mereka
dengan infeksi saluran pernapasan bawah lainnya; multivariat Analisis digunakan untuk
mengeksplorasi hubungan radiologis temuan kompresi saluran napas disesuaikan untuk
kemungkinan pengaruh karakteristik demografi (jenis kelamin, usia dan
status HIV). Kami juga menjelajahi interaksi antara usia dan temuan radiologis kompresi
saluran napas. Kami digunakan statistik Cohen kappa untuk menentukan kesepakatan inter-
observer diantara para ahli; skor kappa 0-0.2 dianggap sedikit, 0,2-0,4 adil, 0,4-0,6 sedang,
0,6-0,8 substansial dan 0,8-1,0 hampir sempurna [15]. Tes statistik dua sisi dengan α = 0,05.

Hasil

Karakteristik Dasar

Dari 1.190 anak yang terdaftar dalam besar studi diagnostik tuberkulosis, 1.091
kembali untuk follow up, dan di antaranya, 586 radiograf dikeluarkan. 568 ini radiografi
terdiri dari kemungkinan kasus tuberkulosis dan 18 radiograf toraks yang hilang (Gambar 1).
Jadi total 505 radiografi toraks membentuk populasi penelitian, termasuk radiograf dari 188
(37,2%) anak-anak dengan paru-paru yang pasti tuberkulosis dan 317 (62,8%) dari anak-anak
yang didiagnosis dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah lainnya. Usia rata-rata
adalah 25,9 bulan (kisaran interkuartil 14,3-62,2). Sana adalah 273 anak laki-laki (54,0%),
dengan proporsi laki-laki serupa dalam dua kelompok; 102/188 (54,2%) di tuberkulosis yang
pasti kelompok dan 171/317 (53,9%) di bagian bawah lainnya kelompok infeksi saluran
pernafasan (OR 0,99; 95% CI 0,69–1,41). Dari 505 radiografi 101 berasal dari anak-anak
berusia 1 tahun atau lebih muda, dengan lebih sedikit pada tuberkulosis paru kelompok
dibandingkan infeksi saluran pernapasan bagian bawah lainnya kelompok: 23/188 (12,2%)
dibandingkan 78/317 (24,6%), masing-masing (OR 0,43; 95% CI 0,26-0,71). Ada radiograf
dari 97/505 (19,2%) anak terinfeksi HIV, 407/505 (80,6%) anak-anak yang tidak terinfeksi
dan 1 (0,2%) anak dengan tidak diketahui Status HIV Proporsi anak terinfeksi HIV serupa
antara kedua kelompok: 39/188 (20,7%) radiografi pada kelompok tuberkulosis paru dan
58/317 (18,3%) radiografi di saluran pernapasan bagian bawah lainnya kelompok infeksi (OR
1,16; 95% CI 0,74-1,83).

Kompresi saluran napas oleh lokasi dan resensi

Kompresi jalan napas radiografi di empat lokasi tersebut dinilai oleh setiap reviewer
(Tabel 1). "Tidak terlihat" hasilnya tidak termasuk dalam perhitungan frekuensi. Sebagai
tambahan, hasil sumbang (ya / tidak / tidak terlihat) untuk setiap lokasi (3 untuk trakea, 7
untuk bronkus utama kanan, 10 untuk bronkus intermedius dan 12 untuk bronkus utama kiri).
Lihat tabel 1 Kesepakatan mayoritas tidak termasuk dalam final masing-masing perhitungan
perjanjian mayoritas. Secara keseluruhan ada jalan nafas kompresi oleh keputusan mayoritas
di setidaknya satu lokasi di 78/505 radiografi dada (15,4%). Dalam 35/505 (6,9%) ada
kompresi saluran napas multifokal. Jalan nafas paling sering terkena adalah bronkus utama
kiri, diikuti oleh bronkus intermedius (Tabel 1).

Korelasi kompresi saluran napas dengan paru tuberkulosis

Kompresi saluran udara secara dramatis lebih banyak umum pada anak-anak dengan
tuberculosis paru yang dikonfirmasi (54/188, atau 28,7%) dibandingkan dengan mereka
dengan infeksi saluran pernapasan bawah lainnya untuk semua lokasi (24/317, atau 7,6%;
Meja 2; Gambar. 2). Untuk kompresi saluran napas secara keseluruhan di lokasi manapun,
ada sekitar 5 kali lipat kemungkinan memiliki paru tuberkulosis yang pasti dan peningkatan
hampir 8 kali lipat kemungkinan memiliki tuberkulosis paru saat kompresi saluran napas
terlihat di bronkus utama kiri (Tabel 2; Gambar. 3). Dari radiografi dada 35/505 dengan
mayoritas pembaca menemukan kompresi saluran napas di lebih dari satu lokasi, 25 /188
(13,3%) telah mengkonfirmasi tuberkulosis paru dan 10 / 317 (3,2%) memiliki infeksi saluran
pernapasan bawah yang berbeda (P <0,001).

Korelasi kompresi jalan napas dengan usia

Kompresi saluran udara secara dramatis lebih banyak pada bayi dibandingkan dengan
anak yang lebih tua, bayi memiliki sekitar dua kali risiko mengembangkan saluran napas
kompresi dibandingkan dengan anak yang lebih tua (Tabel 3). Bronkus utama kiri adalah
lokasi paling umum di keduanya kelompok umur, diikuti oleh bronkus intermedius (Tabel 3).

Korelasi kompresi saluran napas dengan infeksi HIV

Tidak ada hubungan antara infeksi HIV dan radiografi kompresi saluran napas di
lokasi manapun, dengan hampir sama frekuensi pada kedua kelompok: 39/188 (20,7%) pada
kelompok dengan dikonfirmasi tuberkulosis paru dibandingkan dengan 58/317 (18,3%) pada
kelompok dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah lainnya (OR 1.1; 95% CI 0.7-
1.8).

Analisis multivariat

Dengan memasukkan istilah interaksi dan menyesuaikannya dengan efek usia, status
HIV dan jenis kelamin, analisis multivariat menunjukkan hubungan yang kuat antara
radiografi kompresi saluran napas dan terkonfirmasi tuberkulosis paru, dengan 54/188
(28,7%) anak dalam kelompok dengan paru yang dikonfirmasi tuberkulosis dibandingkan
dengan 24/317 (7,6%) dalam kelompok dengan infeksi saluran pernapasan bagian bawah
lainnya, OR 6,02 (95% CI 3.5-10.5; P <0,001; Tabel 4).

Perjanjian inter-observer

Perjanjian inter-observer di antara ketiga pembaca itu buruk dan sangat bervariasi.
Pembaca 1 dan 3 (dokter anak dan anak ahli radiologi) memiliki kesepakatan terendah (tidak
ada) mengenai kompresi intermedius bronkus, sementara pembaca 2 dan 3 (kedua ahli
radiologi pediatrik) memiliki kesepakatan terbaik di 0,40 (fair [15]) mengenai kompresi
bronkus utama kiri. Namun pembaca hanya meninjau 199 radiografi toraks nya pembaca.
Kesepakatan terbaik antara dua pembaca pertama adalah 0,29 di bronkus utama kiri,
sedangkan trakea, kompresi bronkus kanan dan bronkus intermedius utama dicetak kurang
baik pada 0,08, 0,13 dan 0,11, masing-masing. Hasil perjanjian mayoritas sumbang (ya /
tidak / tidak terlihat) seperti yang diilustrasikan pada Tabel 1.

Diskusi

Temuan kami menunjukkan bahwa ada korelasi yang kuat antara adanya kompresi
jalan napas pada radiografi toraks dan diagnosis pasti tuberkulosis paru pada anak-anak,
bahkan setelah disesuaikan untuk usia. Kelompok bayi memiliki prevalensi radiografi
kompresi jalan napas tertinggi, sedangkan bronkus kiri utama paling sering dilibatkan pada
semua kelompok umur. Koinfeksi HIV tidak mengubah gambaran radiologis. Namun
kesepakatan inter-observer lemah, yang membatasi penggunaan kompresi saluran napas
sebagai kriteria obyektif untuk diagnosis tuberkulosis paru pada anak-anak pada radiograf
standar.

Keseluruhan frekuensi kompresi saluran napas dikonfirmasi tuberculosis paru

ditemukan 28,7%, sesuai dengan laporan dalam literatur [12–14, 16–18]. Meski kompresi
jalan nafas sendiri tidak memiliki tanda khusus, jika dilihat pada radiografi memiliki korelasi
kuat dengan tuberkulosis paru (5 hingga 6 kali lipat peningkatan kemungkinan) dibandingkan
dengan yang infeksi saluran pernapasan bagian bawah lain, sehingga kompresi jalan napas
mungkin meningkatkan kecurigaan untuk tuberkulosis paru dalam latar endemik, sehingga
mendorong inisiasi pengobatan seperti identifikasi limfadenopati. Temuan ini mendukung
penelitian lain yang melaporkan tidak ada kompresi saluran napas dalam sampel kasus non-
tuberkulosis, meskipun penelitian lain hanya mencakup anak-anak penderita penyakit ringan
yang hanya dirawat di rumah sakit semalaman [19] atau terlihat di sebuah penelitian klinik
[20].

Sebagaimana didukung oleh literatur, kelompok bayi ditemukan beresiko lebih tinggi
(dua kali lipat) daripada anak-anak yang lebih tua - karena saluran udara yang lebih kecil dari
para wanita dengan tulang rawan yang kurang dikombinasikan dengan yang belum matang
imunitas [9, 21, 22] – dalam pegembangan radiografi kompresi jalan nafas. Temuan ini
kompatibel dengan yang laporan sebelumnya dalam literatur di mana prevalensi berkisar dari
16% pada bayi [12] hingga 29% pada anak yang lebih muda dari 3 tahun [17].

Penulis sebelumnya telah melaporkan bronkus intermedius menjadi situs yang paling
terpengaruh oleh kompresi saluran napas [9, 23]. Ini telah dikaitkan dengan itu menjadi
bronkus orde ketiga dengan a diameter lebih sempit dan sebagian besar dipengaruhi oleh
“Fenomena nutcracker” disebabkan oleh hilum kanan dan nodus limfe subkranial pada
tuberkulosis pulmonal [9, 21, 23, 24]. Bagaimanapun studi ini, menggunakan CT dalam
evaluasi kompresi saluran napas, menilai tingkat penyempitan hanya pada pasien terpilih
yang sudah bergejala kompromi saluran napas [9, 23]. Hal ini dapat menjelaskan temuan
kontradiktif dari kami studi, yang menunjukkan bronkus utama kiri terpengaruh kira-kira dua
kali lebih sering daripada bronchus intermedius di kedua kelompok umur. Mendukung
temuan kami, Andronikou dkk. [13] mendalilkan bahwa konfigurasi anatomi bronkus utama
kiri lebih panjang dan sempit dibanding main kanan bronkus, menempatkannya lebih berisiko
untuk kompresi. Karena dalam studi kami meliputi rentang usia yang lebih luas dan
keparahan penyakit, temuan kami mungkin lebih mewakili spektrum umum penyakit,
sedangkan bronkus intermedius yang lebih kecil kaliber nya mungkin lebih banyak terkena
pada jalan nafas anak-anak.

The World Organization (WHO) melaporkan bahwa gangguan imunitas yang

disebabkan oleh HIV adalah salah satu faktor risiko tertinggi mengembangkan tuberkulosis
paru [25]. Namun, konsisten dengan literatur lain yang diterbitkan [6, 17, 20, 23, 26-30],
kami Penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam frekuensi Kompresi
jalan nafas antara terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi anak-anak. Ini bisa menjadi hasil dari
variabel dan derajat keparahan penyakit serta pengobatan anti-retroviral, yang tidak dinilai.

Temuan yang mengecewakan adalah kesepakatan inter-obeserver yang lemah di

antara ketiga pembaca ahli. Pembaca ketiga kami ditinjau kurang dari setengah radiografi
dibandingkan dengan yang pertama dua pembaca dan dengan demikian tidak dapat diberi
bobot sama; namun hasil menyoroti variabilitas perjanjian antar-pengamat. Meskipun
perjanjian inter-observer terbaik, terletak di sebelah kiri bronkus utama, kompatibel dengan
laporan sebelumnya 30% kesepakatan interpretasi radiografi adenopati hilar [10], faktanya
tetap bahwa kesepakatan inter-observer untuk radiografi tetap lemah. Perlu dicatat Akurasi
statistik kappa menurun jika prevalensi entitas yang diteliti (kompresi saluran napas) kurang
dari 50%, yang akan berkontribusi pada rendahnya kesepakatan dalam studi ini. Namun
faktor penyerta lainnya adalah kurangnya kriteria standar dalam definisi kompresi jalan nafas
baik dalam literatur maupun dalam studi inti dari mana datanya diturunkan, serta visualisasi
suboptimal saluran udara pada radiografi toraks standar (Gbr. 4). Faktor-faktor yang
mempengaruhi meliputi kualitas gambar yang buruk – hasil dari berbagai variasi pasien dan
pertimbangan teknis yang tidak dinilai dalam penelitian ini - tetapi juga resolusi suboptimal
gambaran radiografi toraks standar jalaan napas. Penggunaan komputer pribadi sebagai
gantinya stasiun pelaporan dan pasca-pemrosesan radiografi, yaitu konversi radiografi dari
analog ke digital sebagai juga format JPEG, juga akan menghasilkan lebih jauh degradasi
gambar meskipun memiliki kemampuan windowing dan zooming; Namun sayangnya, gambar
dengan kualitas yang lebih baik tidak tersedia karena alasan logistik.

Radiografi menggunakan kilovolt yang tinggi sebelumnya digunakan untuk

memperbaiki visualisasi saluran udara dibandingkan dengan teknik standar, tetapi ini
sebagian besar telah ditinggalkan karena peningkatan biaya dan kurangnya peningkatan
sensitivitas [16]. Studi lain menggunakan pemindai radiografi digital dosis rendah dan sedikit
gelombang cahaya (Lodox Systems, Johannesburg, Afrika Selatan) menunjukkan perbaikan
visibilitas saluran udara serta kesepakatan inter-observer [31], tetapi modalitas radiografi ini
hanya tersedia di pilih pusat tersier di Afrika Selatan. Di rangkaian terbatas sumber daya
instalasi luas dari pemindai khusus ini bukan solusi yang layak.
 Kekuatan penelitian kami termasuk ukuran sampel yang besar dengan beragam usia,
status HIV yang berbeda dan penggunaan kelompok tuberkulosis paru serta kelompok
kontrol anak-anak dengan infeksi saluran pernapasan bawah lain yang telah terkonfirmasi.
Namun penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan yang telah disinggung dalam diskusi.
Pertama, penelitian kami terbatas untuk radiografi anak yang dirawat di rumah sakit, jadi
temuan kami mungkin tidak mewakili anak-anak dengan penyakit yang tidak begitu parah.
Kedua, hasil "mungkin" ditambahkan ke hasil "ya", terdiri dari hasil "ya" (36%) 178 dari 488,
yang tidak membuat angka akhir; Namun setelah membentuk kesepakatan mayoritas, hal ini
pada akhirnya tidak signifikan secara statistik. Ketiga, sebagai bagian dari pembaca studi
yang lebih besar melaporkan seluruh radiografi toraks, sehingga evaluasi kompresi saluran
napas tidak dilakukan secara terpisah; maka dari itu sekunder fitur-fitur (kolaps dan air
trapping) mungkin memiliki bias bagi para pembaca untuk mendiagnosis kompresi saluran
napas; namun hal ini mencerminkan praktek pelaporan klinis sehari-hari. Keempat,
kekurangan pemeriksaan Gold Standard (CT) untuk mengkonfirmasi kompresi jalan napas
yang dihalangi penilaian akurasi pelaporan radiografi toraks dan dengan demikian berpotensi
membengkokkan hasil statistik secara keseluruhan. Demikian pula, karena inter-observer
radiografi variabel yang dikenal kesepakatan dan kurangnya validasi CT, kompresi saluran
napas tidak bisa dibandingkan dengan keberadaan radiografi limfadenopati untuk diagnosis
tuberkulosis paru. Namun itu tidak akan diterima secara etis mengekspos anak-anak ke
radiasi tambahan untuk tujuan ini. Kelima, kurangnya kriteria standar berkaitan dengan
penilaian kompresi saluran napas dan visualisasi yang buruk dari saluran napas berkontribusi
terhadap kesepakatan inter-observer yang buruk. Idealnya semua tiga pembaca ahli
seharusnya ahli radiologi pediatrik, tetapi kekurangan sumber daya dan ketidaktersediaan
menghalangi hal ini. Juga evaluasi variabilitas intra-pengamat mungkin telah menjadi nilai
tetapi para pembaca tidak tersedia untuk ini menjadi dinilai. Keenam, penilaian kualitas
radiografi saluran napas visualisasi pada radiografi dada tidak ditinjau, jadi sejauh ini
mempengaruhi temuan tidak dapat dievaluasi; dengan kata lain, kami tidak dapat menentukan
di mana kompresi saluran napas tidak dikenali karena gambar yang berkualitas buruk.

Kami merekomendasikan penelitian masa depan dengan kriteria standar untuk

kompresi saluran napas, menggunakan tingkat keparahan standar skor [12] dan termasuk
penilaian perjanjian intra-observer. perbandingan scanner Lodox ke CT dalam evaluasi
kompresi saluran napas mungkin membuktikan teknik dosis rendah berharga dalam
pemeriksaan rutin tuberkulosis paru, sementara penelitian lebih lanjut ke penggunaan
ultrasound mediastinum untuk identifikasi kelenjar getah bening yang sedang berlangsung
[32].