RSUP. Dr.

Wahidin Sudirohusodo

FORMAT PENGKAJIAN

I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : Tn “F”
2. Usia / tanggal lahir : tahun/15-07-1972
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama / keyakinan : islam
5. Suku / bangsa : Makasar / Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : swasta
8. No. RM : 775623
9. Tgl. Masuk RS : 15 10 2016
10. Tanggal pengkajian : 02-11-2016
B. Penanggung jawab
1. Nama : Ny “H”
2. Usia : 38 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : IRT
5. Hubungan dengan klien : kakak

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyeri pada luka pada abdomen

B. Riwayat keluhan utama: klien mengatakan ia mengeluh sakit sekitar ± 4 bulan yang
lalu sebelum masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dirasakan pada perut kanan
atas, klien mengatakan sakit pada pinggang. Pada tanggal 15-10-2016 klien dibawa
Ke RSUD Wahidin untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan. Pada saat dikaji
tanggal 2-11-2016 klien mengatakan nyeri Klien mengatakan nyeri pada abdomen,
klien mengatakan nyeri hilang timbul skala nyeri 5 (0-10),ekspresi wajah meringis.
Klien mengatakan susah makan, porsi makan tidak dihabiskan. Nampak wajah klien
cemas karena klien mengatakan ia tidak tahu penyebab sakitnya. klien mengatakan

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

susah tidur,klien tampak lemah dan gelisah. Karena nyerinya klien tidak bisa
beraktivitas secara mandiri dan selalu dibantu oleh keluarga.
 Airway : tidak ada sumbatan
 Breathing : 20 x/ menit simetris kiri dan kanan
 Circulation : TD : 140/ 90 mmHg N : 72x/mt, S: 36,5
 Disabilyti : GCS 15 ( E4 M5 V6 )
C. Riwayat Kesehatan yang lalu
Klien mengatakan ia tidakmemiliki riwayat kesehatan yang lalu
D. Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram Klien :

X X X
X

X X X X X X
X
X

X X X 68 60 X ? ?
^
* 4
64 1 60
^
1

30 27 25

Keterangan:
= klien
= laki-laki = hubungan suami
= perempuan = garis keturunan
X = meninggal dunia = tinggal serumah

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

G1 = Kedua orang tua klien sudah meninggal tanpa di ketahui penyebabnya

G2 = Klien mempunyai 9 saudara , klien anak ke 5
G3 = Klien mempunyai 3 anak perempuan

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola konsep diri
a. Harga diri : hubungan klien dengan orang lain cukup baik
b. Ideal diri : klien menyadari kondisinya saat ini dan berharap cepat
sembuh
c. Gambaran diri : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
d. Peran : klien berperan sebagai petani,
e. Identitas diri : klien menyadari dirinya sebagai seorang laki-laki dan
menyebutkan nama, jenis kelamin, dan alamat tempat
tinggalnya
2. Pola kognitif : klien sering memikirkan penyakitnya dan berharap semoga cepat
dioperasi dan cepat sembuh
3. Pola koping : klien dapat mengambil keputusan sendiri tanpa adanya bantuan.
4. Pola interaksi :
 Bicara jelas dan nyambung dan mampu mengekspresikan perasaannya
 Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa toraja dan bahasa Indonesia
 Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat, dokter dan pasien lainnya

IV. RIWAYAT SPIRITUAL

1. Ketaatan klien beribadah
 Sebelum sakit : Klien taat menjalankan sholat 5 waktu
 Saat sakit : Klien tidak dapat menjalankan seperti biasanya

2. Dukungan keluarga klien

Keluarga klien selalu mendukung dalam pengobatan dan perawatan klien serta selalu
mendoakan klien agar cepat sembuh
3. Ritual yang biasa dijalankan
Klien mengatakan sering berdoa

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
1. Tanda – tanda distress : tidak ada
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia
3. Ekspresi wajah tegang dan meringis
4. TB : 165 cm
BB : 65 kg
B. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 72 / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5oC
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
 Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak
ada sekret, tidak ada epistaksis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
2. Leher
 Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, ada benjolan, terdapat
luka.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Dada
 Inspeksi : bentuk dada normo chest dengan perbandingan anterior
posterior dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama
pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan bibir, CRT < 2 detik
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 72 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung
S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4 dan 5
S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

E. Sistem pencernaan
1. Sklera tidak ikterus, bibir lembab, dan tidak ada labioskizis
2. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien
mampu menelan dengan baik, gigi tampak kotor.
3. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
4. Abdomen
 Inspeksi : permukaan perut datar,
 Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : ada nyeri tekan
F. Sistem indera
1. Mata : tidak ada edema palpebra, dapat mengangkat bulu mata dan alis,
namun pada mata kanan terlihat tertutup dan tidak dapat dibuka.
sklera tidak ikterus, refleks cahaya isokor, fungsi penglihatan baik
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus, ,
tidak teraba adanya benjolan
3. Telinga
 Daun telinga simetris kiri dan kanan
 Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
 Massa (-)
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
a. Status mental orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat kuat, perhatiaan dan
perhitungan baik terhadap sesuatu yang dibahas.
b. Kesadaran : compos mentis (E : 5, M : 6, V :4)
c. Respon verbal baik

2. Fungsi Cranial
Nervus I : dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan minyak gosok
Nervus II : lapang pandang 180 o
Nervus III, IV, VI : gerakan bola mata ke 6 arah, pupil anisokor
Nervus V : klien dapat merasakan sensasi didahi, pipi saat diberi rangsangan

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

Nervus VII : tidak dilakukanpemeriksaan karena klien tdk mengerti dengan

instruksi yg diberikan
Nervus VIII: - pendengaran baik dapat mendengar suara bisikan
- klien belum bisa berjalan
Nervus IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah, klien
dapat menelan dengan baik
Nervus X : terjadi rangsangan menelan
Nervus XI : klien tdk dapat menggerakkan bahu dan leher
Nervus XII : klien dapat menggerakkan lidah ke luar, tidak ada deviasi gerakan
lidah
3. Fungsi motorik
 Massa otot kenyal
 Kekuatan otot 5 5
5 5
4. Fungsi sensorik
 Suhu : klien tidak dapat membedakan antara panas dan dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Fungsi cerebellum : klien dapat berkoordinasi
6. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesochepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa. Nampak bekas luka
pada kepala bagian prontal dengan bekas jahitan.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Lutut : kaki kanan klien dapat digerakkan
4. Kaki : kaki kanan dan kiri dapat digerakkan,kekuatan otot 5/5
5. Tangan : Terpasang infuse RL pada tangan sebelah kanan
I. Sistem integument
1. Rambut : terdapat uban, terdapat ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan kotor,
permukaan datar
J. Sistem endokrin

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

1. Kelenjar Tyroid : ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Hematuria(+)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Tidak di kaji
M. Sistem Imun
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu binatang,
obat – obatan ataupun cuaca.

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tindakan pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Waktu bekuan 7’30” 4-10 Menit
Waktu pendarahan 3’30 1-7 Menit
Waktu prothombine (PT)
 INR 1.03 - -
 PT 11.9 cntrol 12.9 10-14 Menit
APPT 25.4 cntrol 26,5 22.0-30-0 Menit
GDS 163 140 mg/dl
Bilirubin total 0.5 < 1.1 mg/dl
Bilirubin direk 0.2 <0.30 mg/dl
SGOT 34 <38 u/l
SGPT 57 <41 u/l
Hbs Ag Negatif Negatif u/l
Anti HBs Negatif Negatif u/l

TERAPI SAAT INI

 IVFD RL 28 tetes/menit
 Cefriaxone 1 gr / 12 jam/IV
 Ranitidine 1 amp / 8 jam/IV
 Ketorolac 1 amp / 8 jam/IV
 Metronidazole 0,5 gr/8 jam/drips

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi :
 Selera makan baik Selera makan
 Menu makanan Nasi, sayur, lauk, kurang
 Makanan yang disukai Bubur + lauk

 Frekuensi makan 3x sehari

 Pembatasan pola makan Tidak ada 3x/hari

 Cara makan Mandiri

Berdoa Dibantu
 Ritual sebelum makan
dihabiskan Berdoa
 Porsi makan
Hanya1/2porsi
2 dihabiskan
Cairan :
Air putih,kopi
 Jenis minuman
8 gelas/hari (2000 Air putih
 Frekuensi
cc) 5-6 gelas/hari
 Cara pemenuhan
Mandiri Dibantu

3
Eliminasi BAB :
Tempt tidur(pot)
 Tempat pembuangan
WC 2x selama dirawat
 Frekuensi
1x/hari Tidak ada
 Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
 Obat pencahar
Tidak ada Kenyal berbentuk
 Konsistensi
padat Sesuai jenis
 Warna
Sesuai jenis makanan
 makanan
Eliminasi BAK
 Tempat pembuangan WC Terpasang kateter
 Frekuensi Tidak tau
 Warna Kuning Kemerahan
 Bau Tidak tau

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

4 Istirahat tidur
 Jam
Siang Tidak teratur Tidak teratur
Malam Tidak teratur Tidak teratur
 Pola tidur Tidak Teratur Tidak teraatur
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

 Kesulitan tidur Tidak ada ada

 Efektif tidur 7-8 jam 4-5 jam

5 Aktivitas/mobilitas fisik
 Kegiatan sehari-hari bekerja Berbaring
Tidak ada Seluruh aktivitas
 Penggunaan alat bantu
Tidak ada klien di bantu
 Kesulitan gerakan tubuh
Ada

6.
Hygiene
 Mandi dan mencuci Jarang,1x
rambut seminggu

 Menyikat gigi
1 kali sehari

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

DATA FOKUSS

Nama pasien : Tn. “A”

RM :641278
Ruang rawat : Interna L1 Atas Belakang
Data subjektif Data objektif
- Klien mengatakan nyeri pada luka pada - Ekspresi wajah meringis
abdomen - Skala nyeri 5 (0-10)
- klien mengatakan nyeri hilang timbul - Tanda-tanda vital
- klien mengatakan porsi makan tidak habis TD : 140/90 mmHg
- klien mengatakan susah makan Nadi:72 / menit
- Klien mengatakan ia tidak tahu penyebab Pernapasan: 20x / menit
sakitnya Suhu:36,5oC
- Klien mengatakan susah tidur - nampak porsi makan tidak
- Klien mengatakan jarang mandi , dihabiskan
1x/minggu - klien hanya menghabiskan ½ porsi
- Klien mengatakan gosok gigi 1x/hari makan
- mukosa bibir kering
- klien nampak cemas
- Klien tampak lemah.
- Aktivitas klien dibantu keluarga
dan perawat.
- Klien tampak gelisah
- Pola tidur 3-4 jam perhari
- Badan terlihat kotor

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. “F”

RM : 775623
Ruang rawat : Lontara 2 Atas Depan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS:
- Klien mengatakan nyeri
pada luka post operasi
- klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO:
- Terdapat luka operasi
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 7 (0-10)
- Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
Nadi:72 / menit
Pernapasan: 20x / menit
Suhu:36,5oC
Obstruksi saluran empedu
Proses peradangan disekitar
Hepatobiliar
Terputusnya kontinuitas jaringan
Nyeri
Merangsang zat bradikinin, histamin
prostaglandin
Rangsangan diteruskan ke thalamus
Nyeri

2. DS:
- klien mengatakan porsi Nutrisi
makan tidak habis Obstruksi saluran empedu kurang dari
- klien mengatakan susah kebutuhan
makan Rangsangan di thalamus
DO:
- nampak porsi makan tidak Perasaan jenuh terhadap makanan
dihabiskan tertentu
- klien hanya menghabiskan
½ porsi makan Tidak ada selera makan
- mukosa bibir kering

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

Asupan nutrisi kurang kedalam tubuh,

intake tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan

3. DS:
- Klien mengatakan ia tidak Obstruksi saluran empedu
tahu penyebab sakitnya
DO: Perubahan status kesehatan Kurang
- klien nampak cemas pengetahuan
Proses hospitalisasi

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

4
DS : Nyeri
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah. Mekanisme terganggu
- Klien mengatakan tidak bisa Gangguan
melakukan ADL secara mandiri Energi berkurang Mobilitas
Fisik
DO : Kelemahan otot
- Klien tampak lemah.
- Aktivitas klien dibantu keluarga Keterbatasan gerak
dan perawat. .

Gangguan mobilisasi

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

5 DS: Nyeri Gangguan

- Klien mengatakan susah istirahat tidur
tidur
DO:
- Klien tampak gelisah Merangsang susanan sraf otonom
- Pola tidur 3-4 jam perhari

Mengaktifasi pada REM meningkat

Klien terjaga

Gangguan istirahat tidur

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. “F”

RM : 775623
Ruang rawat: LONTARA 2 ATAS DEPAN

No Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinitas jaringan

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan intake yang kurang (tidak adekuat)

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan

kurangnya informasi

4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan

nyeri

5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan otot
.

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

RENCANA KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “F”
RM : 775623
Ruang rawat: LONTARA 2 ATAS DEPAN

Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. membantu evaluasi
dengan terputusnya Perawatan pasien nyeri,skala nyeri derajat ketidak
kontinuitas Mampu dan lakosinya nyamanan
jaringan di tandai mempertahankan 2. Observas TTV 2. menentukan rencana
dengan: derajat kenyamanan terapi selanjutnya
DS: secara adekuat 3. berikan posisi 3. posisi yang nyaman
- Klien Kriteria hasil: yang nyaman dapat mengurangi rasa
mengatakannyer - ekspresi wajah ceria nyeri
i pada luka post Klien tenang dan rileks 4. teknik relaksasi nafas
4. anjurkan teknik
op. mengatakan dalam dapat membantu
relaksasi nafas
nyeri hilang meningkatkan
dalam
timbul oksigenasi jaringan dan
mengurangi rasa nyeri
5.obat analgetik dapat
5. kolaborasi dalam
membantu mengurangi
pemberian obat
stimulus nyeri
analgetik

1. kaji status
2. Nutrisi kurang dari Klien mampu 1. untuk mengetahui status
nutrisi klien
kebutuhan tubuh memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan
2. anjurkan
berhubungan nutrisinya, dengan menentukan intervensi
memberi makan
dengan intake yang kriteria: lanjut
porsi sedikit
kurang (tidak -porsi makan 2. untuk memenuhi
adekuat), ditandai dihabiskan kebutuhan nutrisi klien
3. sajikan makanan
dengan: -nafsu makan 3. merangsang selera
dalam keadaan
DS: meningkat makan klien

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

-Klien mengatakan hangat dan

porsi makan tidak bervariasi
dihabiskan
4. lakukan
-klien mengatakan 4. mulut yang bersih
kebersihan oral
susah meningkatkan nafsu
makan/kurang makan
nafsu makan 5. untuk meningkatkan
5. berikan suasana
DO: nafsu makan
yang
-Porsi makan tidak
menyenangkan
dihabiskan
pada saat
-klien hanya
makan,
menghabiskan ½
hilangkan
porsi makan
rangsangan
berbau

3. Kurang Klien dapat mengetahui 1. untuk mengetahui

1. kaji
pengetahuan tentang proses tingkat pengetahuan
pengetahuan
tentang proses penyakitnya, dengan klien tentang proses
klien tentang
penyakit kriteria: penyakitnya
proses
berhubungan -klien mampu
penyakitnya
dengan kurangnya menjelaskan tentang 2. agar klien dapat
2. jelaskan kepada
informasi ditandai proses penyakitnya mengetahui tentang
klien tentang
dengan : -klien mampu penyakitnya, dan tanda-
proses
DS: mengucapkan gejala tanda yang ditimbulkan
penyakitnya dan
-Klien mengatakan penyakitnya
gejala-gejalanya
tidak tau tentang
3. tanyakan
3. untuk mengevaluasi
proses penyakitnya
kembali kepada
pengetahuan klien
DO:
klien tentang
-Klien tidak tahu
apa yang sudah
proses penyakitnya
dijelaskan
- klien nampak
4. berikan pujian
4. untuk menambah
cemas
terhadap klien
kepuasan klien

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

4. Gangguan Klien dapat mela-kukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui

mobilitas fisik aktivitas se-cara kemampuan klien tingkat kemandirian klien
berhubungan bertahap sesuai dengan dalam melakukan dalam mela-kukan
dengan kelemahan kemampuan nya dengan aktivitas. aktivitas dan menentukan
otot kriteria: inter-vensi selanjutnya.
ditandai dengan : - Kebutuhan ADL 2. Bantu klien dalam 2. Diharapkan kebutu-han
DS : terpenuhi. peme-nuhan ADL makan, mi-num,
- Klien - Klien tidak takut nya. eliminasi, personal
mengatakan bergerak. hygiene terpenuhi.
badannya terasa
lemah. 3. Libatkan ke- 3. Dengan bantuan keluarga
- Klien luarga dalam
mengatakan pemenuhan
tidak bisa kebutuhan ADL
melakukan klien.
ADL secara
mandiri 4. Dekatkan se-mua
4. klien akan lebih koope-
DO : alat-alat
ratif karena diban-tu oleh
- Klien tampak kebutuhan kli-en.
orang tedekat.
lemah.
- Aktivitas klien
dibantu keluarga
5. Membantu klien untuk
dan perawat. 5. Ajarkan dan bantu
ikut koope-ratif dalam
klien untuk
peme-nuhan kebutuhan-
melaku-kan ROM
nya walaupun kli-en
se-cara bertahap.
masih tirah baring.

5. Gangguan istirahat Aktivitas terpenuhi 1. Kaji pola tidur

1. Membantu mengetahui
tidur berhubungan dengan kriteria hasil klien
masalah yang
dengan nyeri. - Klien dapat
menyebabkan gangguan
DS: beraktivitas secara
tidur
- Klien mandiri

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

mengatakan - ADL tidak dibantu 2.Ciptakan 2. Memudahkan klien

susah tidur lingkungan beristirahat
DO: yang nyaman
- Klien tampak 3.Atur posisi klien 3. Memberikan rasa
gelisah nyaman kepada saat
- Pola tidur 3-4 beristirahat
jam perhari 4. Kurangi 4. Untuk memenuhi
pengungunjung istirahat klien
5. Jelaskan pada 5. Memotivasi klien untuk
klien tentang memenuhi kebutuhan
perlunya tidur tidur

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama pasien : Tn. “F”

RM : 775623
Ruang rawat: LONTARA 2 ATAS DEPAN

No.
Tgl Jam Implementasi Evaluasi
Dx
11/02 1 08.15 1. Mengkaji tingkat nyeri, skala dan lokasi Pukul 12.00
2014 nyeri S : Klien mengatakan
Hasil:nyeri pada abdomen, nyeri pada abdomen
skala nyeri 6 (0-10) Klien mengatakan nyeri
2. Mengobservasi tanda-tanda vital hilang timbul
TD : 140/90 mmHg O:Skala nyeri 6 (0-10)
Nadi :72 / menit A: Masalah belum
Pernapasan: 20x / menit teratasi
Suhu: 36,5oC P: Lanjutkan intervensi
3. Memberikan posisi yang nyaman, yaitu 1,2,3 dan 5
posisi semifowler
Hasil : klien merasa senang jika posisinya
diubah
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil: klien memahami dan bersedia
melakukan
5. Mengkolaborasikan pemberian obat
analgetik
Hasil: Keterolac 1g/iv/8 jam
Pukul 12.20
2 09.00 1. Mengkaji status nutrisi klien S:Klien mengatakan
Hasil:Klien makan ½ porsi makan nafsu makan masih
2. Menganjurkan klien untuk memberi makan kurang
sedikit tapi sering O: Porsi makan tidak
Hasil : klien bersedia melakukan anjuran dihabiskan

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

3. Menyajikan makanan dalam keadaan A: Masalah belum

hangat teratasi
Hasil : klien diberi makanan yang masih P: Lanjutkan intervensi
hangat 1,2,3 dan 4
4. melakukan kebersihan oral
Hasil: klien setelah makan dibersihkkan
mulutnya dengan cara kumur dengan air
hangat
Pukul 12.30
3 09.30 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang S: klien mengatakan
proses penyakitnya sudah mengetahui
Hasil: Klien tidak mengetahui tentang tentang proses
proses penyakitnya penyakitnya
2. Menjelaskan kepada klien tentang proses O:klien mampu
penyakitnya menjelaskan proses
Hasil: klien belum memahami penjelasan penyakitnya
3. Menanyakan kembali kepada klien tentang A:Masalah teratasi
penjelasan sebelumnya P:pertahankan
Hasil : klien belum mampu menjelaskan intervensi
proses penyakit dan gejala-gejala yang
didapatkan
Pukul 13.00
S:
4. 09.45 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam
klien belum dapat
melakukan aktivitas.
melaksanakan
Hasil : klien belum dapat melaksanakan aktivitasnya sendiri
O:
aktivitasnya sendiri.
- Klien tampak lemah.
Klien tampak lemah
- Aktivitas klien
2. Membantu klien dalam pemenuhan ADL
dibantu keluarga dan
nya. perawat.
Hasil : klien dibantu ke toilet untuk BAK
A : Masalah belum
serta BAB. teratasi
3. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan
P : Lanjutkan
ADL klien. Intervensi 1,2 dan 4
Hasil : keluarga siap membantu klien

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

seperti mengganti pakaian klien, dan

membawa klien ke toilet.
4. Mendekatkan semua alat- alat kebutuhan
klien
Hasil : Alat-alat yang dibutuhkan klien
didekatkan.
Pukul 13.15
1. Mengkaji pola tidur klien S : Klien mengatakan
5 10.00
susah tidur
Hasil :
- Klien mengatakan susah tidur O:
- Klien tampak gelisah - Klien tampak
- Pola tidur klien 3-4 jam gelisah
- Pola tidur klien 3-4
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman jam

Hasil :Klien merasa nyaman bila tidak ada A : Masalah belum

yang ribut teratasi

3. Mengatur posisi klien P :lanjutkan intervensi

1 dan 2
Hasil :klien merasa nyaman dengan posisi
terlentang

4. Mengurangi pengungunjung

Hasil : klien dapat beristirahat

5. Menjelaskan pada klien tentang perlunya

tidur

Hasil : klien mengerti

Pukul 08.15
1. Mengkaji tingkat nyeri, skala dan lokasi
12/02/ 1. 08.15 S : Klien mengatakan
nyeri
2014 nyeri pada abdomen
Hasil:nyeri pada abdomen,
Klien mengatakan nyeri
skala nyeri 5 (0-10)
hilang timbul
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
O: Skala nyeri 3 (0-10)
TD : 130/80 mmHg
A: Masalah belum
Nadi :80 / menit
teratasi
Pernapasan: 20x / menit
P: Lanjutkan intervensi
Suhu :36°C
1,2,dan 5

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

3. Memberikan posisi yang nyaman, yaitu

posisi semifowler
Hasil : klien merasa senang dan nyaman jika
posisinya semi fowler
5. Mengkolaborasikan pemberian obat
analgetik
Hasil: Keterolac 1g/iv/8 jam

Pukul 12.00
2. 12.00 1. Mengkaji status nutrisi klien S: Klien mengatakan
Hasil:Klien makan 1 porsi makan nafsu makankan
2. Menganjurkan klien untuk memberi bertambah
makan sedikit tapi sering O: Porsi makan
Hasil : klien bersedia melakukan anjuran dihabiskan
3. Menyajikan makanan dalam keadaan A: Masalah teratasi
hangat P: Pertahankan
Hasil : klien diberi makanan yang masih intervensi
hangat
4. melakukan kebersihan oral
Hasil: klien setelah makan dibersihkkan
mulutnya dengan cara kumur dengan air
hangat
Pukul 01.30
3. 01.30 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam S:
melakukan aktivitas. klien belum dapat
Hasil : klien belum dapat melaksanakan melaksanakan
aktivitasnya sendiri. aktivitasnya sendiri
Klien tampak lemah O:
2. Membantu klien dalam pemenuhan ADL - Klien tampak lemah.
nya. - Aktivitas klien dibantu
Hasil : klien dibantu ke toilet untuk BAK keluarga dan perawat.
serta BAB. A : Masalah belum
4. Mendekatkan semua alat- alat kebutuhan teratasi

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

klien P : Lanjutkan
Hasil : Alat-alat yang dibutuhkan klien Intervensi 1,2 dan 4
didekatkan.
Pukul 01.35
4. 01.35 1. Mengkaji pola tidur klien S : Klien mengatakan
Hasil : sudahdapat tidur dengan
- Klien mengatakan susah tidur nyenyak
- Pola tidur klien 4-5 jam O:
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman - Klien tampak gelisah
Hasil :Klien merasa nyaman bila tidak ada - Pola tidur klien 6-8
yang ribut jam
A : Masalah teratasi
P :pertahankan
intervensi

Pukul 09.00
13/02/ 1. 09.00 1. Mengkaji tingkat nyeri, skala dan S : Klien mengatakan
2014 lokasi nyeri nyeri pada abdomen
Hasil:nyeri pada abdomen O: Skala nyeri 4 (0-10)
skala nyeri 4(0-10) A: Masalah belum
2. Mengobservasi tanda-tanda vital teratasi
TD : 120/80 mmHg P: pertahankan
Nadi :80 / menit intervensi
Pernapasan: 20x / menit
Suhu :36°C
3. Memberikan posisi yang nyaman,
yaitu posisi semifowler
Hasil : klien merasa senang dan nyaman
jika posisinya semi fowler
5. Mengkolaborasikan pemberian obat
analgetik
Hasil: Keterolac 1g/iv/8 jam

Viaginda Renieta AYU, S.Kep

 RSUP. Dr.Wahidin Sudirohusodo

Pukul 10.30
2. 10.30 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien S :klien dapat
dalam melakukan aktivitas. melaksanakan
Hasil : klien sudah dapat melaksanakan aktivitasnya sendiri
aktivitasnya sendiri. O:
Klien tampak lemah - Aktivitas klien tidak
2. Membantu klien dalam pemenuhan dibantu
ADL nya. A : Masalah teratasi
Hasil : klien sudah ke toilet untuk BAK P : pertahankan
serta BAB. Intervensi
4. Mendekatkan semua alat- alat
kebutuhan klien
Hasil : Alat-alat yang dibutuhkan klien
didekatkan.

Hasil : luka klien dibersikan

3. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
Hasil : ceftriaxone 1gr/12jm/iv

Viaginda Renieta AYU, S.Kep