Osteoarthritis (OA) adalah penyakit degeneratif progresif perlahan pada persendian yang saat ini

menimpa sekitar 27 juta orang Amerika [1,2]. Dengan bertambahnya populasi '' baby boom '' dan
meningkatnya tingkat obesitas, prevalensi OA diperkirakan meningkat 40% pada tahun 2025 [3].
Terapi konvensional untuk OA memiliki efektivitas yang terbatas, dan toksisitas yang terkait dengan
obat yang sesuai sehingga seringkali membatasi penggunaan, membuat banyak orang menghadapi
operasi atau kronis, seringkali melemahkan, rasa sakit, kelemahan otot, kekurangan stamina, dan
kehilangan fungsi [3,4,5,6 , 7,8,9,10]. Pada tahun 2005, biaya AS dari ketidakhadiran OA terkait saja
diperkirakan mencapai $ 10,3 miliar, dan pada tahun 2007, OA meningkatkan pengeluaran
perawatan medis tahunan gabungan sebesar $ 185,5 miliar (pada dolar 2007) [11]. Acara yang
dipublikasikan dengan baik seperti beberapa tuntutan hukum yang terkait dengan rofecoxib dan
potensi toksisitas jantung, serta penghilangan penghambat COX-2 tambahan dari pasar, telah
mengurangi kepercayaan publik terhadap obat-obatan dan menyebabkan meningkatnya minat
terhadap intervensi terapeutik yang diyakini sebagai lebih aman [12,13,14].

Terapi pijat dan intervensi pelengkap dan pengobatan alternatif lainnya (CAM) sedang digunakan
oleh penderita OA, dan merupakan pilihan yang menarik dan berpotensi efektif untuk mengatasi
rasa sakit [12,13,14,15,16,17,18]. Pijat adalah salah satu terapi CAM yang paling populer di AS [14].
Antara tahun 2002 dan 2007, prevalensi pemakaian pijat oleh penduduk dewasa AS selama 1 tahun
meningkat dari 5% (10,05 juta) menjadi 8,3% (18,07 juta) [14]. Pijat umumnya digunakan untuk
menghilangkan rasa sakit akibat gangguan muskuloskeletal [19,20,21,22], kanker, dan kondisi
lainnya; merehabilitasi cedera olah raga; mengurangi stres; meningkatkan relaksasi; mengurangi
perasaan cemas dan depresi; dan membantu kesejahteraan umum
[12,21,27,28,29,30,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]. Namun, hanya sebagian kecil penelitian yang ada
yang meneliti khasiat terapi pijat untuk kondisi apapun.

Pada tahun 2006, kami melaporkan hasil studi percontohan terapi pijat untuk OA lutut [18]. Subjek
dengan OA dari pertemuan lutut American College of Rheumatology Criteria [36] diacak untuk dua
minggu sekali (4 minggu), kemudian pijat mingguan (4 minggu) Swedia (1 jam sesi) atau daftar
tunggu. Subjek yang menerima terapi pijat menunjukkan perbaikan yang signifikan pada indeks nyeri
ringan, kekakuan, dan cacat fungsional fisik (p, 0,001) dan skala nyeri analog visual [39] (p , 0,01)
[18], dibandingkan dengan perawatan biasa. Terutama, manfaatnya bertahan sampai 8 minggu
setelah berhentinya pemijatan [40]. Terlepas dari hasil yang menjanjikan ini, tidak ada data untuk
menentukan apakah dosis yang digunakan dalam studi percontohan itu optimal.

Di sini, kami melaporkan hasil studi penemuan dosis Tahap 2 untuk mengidentifikasi rejimen dosis
dan pengobatan dari terapi pijat Swedia standar 8 minggu untuk OA lutut yang optimal (memberikan
efektivitas terbesar) dan praktis ( meminimalkan biaya pasien dan ketidaknyamanan).
Sepengetahuan kami, ini adalah studi pemberian dosis pertama tentang terapi pijat untuk OA, dan
untuk OA lutut secara khusus. Uji coba ini menggunakan populasi subjek yang lebih beragam di dua
lokasi klinis, dan menilai efek residual jangka panjang, dibandingkan dengan studi percontohan
sebelumnya. Selain itu, protokol pijat yang dipersonalisasi secara formal dikembangkan dan
digunakan [18]. Hasil uji coba yang dilaporkan di sini akan menginformasikan rejimen dosis untuk uji
klinis di masa depan yang dirancang untuk mengkonfirmasi keefektifan terapi pijat untuk
osteoarthritis lutut dan menentukan tempatnya dalam praktik klinis.
Pasien yang memenuhi syarat adalah pria dan wanita dengan OA lutut radiografik yang memenuhi
kriteria American College of Rheumatology [36], berusia minimal 35 tahun, dan memiliki skor pra-
pengacakan 40 sampai 90 pada skala nyeri analog visual. . Pasien dengan keterlibatan lutut bilateral
memiliki lutut yang terkena dampak lebih parah (ditentukan oleh pasien) yang ditunjuk sebagai studi
lutut. Subjek yang menggunakan NSAIDS atau obat lain untuk mengendalikan rasa sakit disertakan
jika dosis mereka stabil tiga bulan sebelum memulai intervensi.

Subjek dikeluarkan jika mereka menderita rheumatoid arthritis, fibromyalgia, pseudogout berulang,
aktif, kanker, atau kondisi medis serius lainnya. Subjek juga dikecualikan jika mereka memiliki tanda
atau riwayat gagal ginjal atau hati; asma yang tidak stabil; penggantian lutut kedua lutut;
melaporkan penggunaan terakhir (4 minggu-1 tahun sebelum pendaftaran) kortikosteroid oral atau
intra-artikular atau hyaluronate intra-artikular; atau arthroscopy lutut atau cedera lutut yang
signifikan satu tahun sebelum pendaftaran. Ruam atau luka terbuka di lutut dan penggunaan terapi
pijat secara teratur (lebih dari sebulan sekali) juga mengakibatkan dikeluarkannya penelitian.

Penyaringan telepon yang lewat (n = 125), menyetujui protokol penelitian, dan memberikan
konfirmasi dokter yang jelas tentang OA dijadwalkan untuk dievaluasi di lokasi untuk memberikan
informed consent tertulis dan menjalani pemeriksaan kelayakan klinis. Semua subjek menerima
kompensasi nominal (terdiri dari sertifikat hadiah untuk pijat di masa depan) untuk partisipasi
mereka. Intervensi dilakukan di dua lokasi; Pusat Perawatan Ambulatory St. Barnabas (Livingston,
NJ), dan Pusat Pengobatan Integratif di Griffin Hospital (Derby, CT). Partisipasi dan arus partisipasi
ditunjukkan pada Gambar 1.

Rekrutmen dan pemutaran dimulai pada bulan Juli 2009 di Livingston, New Jersey dan Connecticut
Selatan melalui selebaran, iklan surat kabar, dan siaran pers. Surat keterangan dikirim ke pasien yang
diidentifikasi dengan OA, serta dokter di bidang rheumatologi dan praktik pengobatan internal di
Saint Barnabas Medical Center (Livingston, NJ) dan Griffin Hospital (Derby, CT). Dari 430 orang yang
diskrining untuk mendapatkan kelayakan, 168 tidak memenuhi kriteria kelayakan, 43 menolak untuk
berpartisipasi, dan 94 tidak diskrining karena alasan lain (Gambar 1). Alasan paling umum untuk
tidak memenuhi syarat adalah 1) tidak ada konfirmasi terdokumentasi tentang OA lutut, 2) riwayat
suntikan kortison dan hyaluronate terkini, dan 3) riwayat penggantian lutut. Pendaftaran berlanjut
sampai Juli 2010. 125 subjek diacak untuk menerima satu dari empat kelompok pijat aktif (Kelompok
1-4) dan satu kelompok Perawatan / Kontrol Biasa.

Diskusi

Ini adalah studi pemberian dosis pertama dari terapi pijat untuk kondisi apapun. Studi ini menyelidiki
empat dosis pijat Swedia yang disesuaikan, memvariasikan kedua waktu (30 banding 60 menit per
perawatan) dan frekuensi (sekali seminggu vs. dua kali seminggu untuk bulan pertama) untuk
menentukan dosis praktis dan optimal yang dapat digunakan dalam studi masa depan Protokol
manualized kami memasukkan teknik pijat Swedia standar yang dipusatkan pada osteoartritis lutut,
berdasarkan protokol yang digunakan dalam studi Tahap 1 kami. Kami secara operasional
mendefinisikan 'optimal-praktis' sebagai 'menghasilkan rasio efek yang paling diinginkan
dibandingkan dengan biaya (dalam waktu, tenaga kerja, dan kenyamanan).' Jika dosis yang paling
efektif adalah yang paling padat tenaga kerja, 'optimal' dan 'optimal- praktis 'akan sama.
Kami juga tertarik untuk melihat apakah hasil penelitian percontohan kami yang menjanjikan akan
diulang dan diperluas dengan protokol pijat Swedia sekarang ini, dengan populasi yang lebih
beragam di dua lokasi, dengan masa tindak lanjut yang lebih lama. Keefektifan efektivitas
pengobatan ini didukung lebih lanjut dalam penelitian ini, karena semua dosis pijat menunjukkan
peningkatan yang signifikan dari awal, serta perbedaan dari perawatan biasa pada skor WOMAC
Global pada penghentian pijatan (8 minggu timepoint). Selain itu, semua kelompok pijat melaporkan
penurunan WOMAC Pain secara signifikan seperti yang dinilai oleh VAS pada timepoint 8 minggu
dibandingkan dengan baseline, yang juga berbeda dari perawatan biasa untuk tiga dosis tertinggi.
Angst et. al diperkirakan sedikit perbedaan penting secara klinis (MCID) dalam skor global WOMAC
(untuk perbaikan) menjadi 18% perubahan dari baseline [46], sementara Escobar dkk. menemukan
bahwa MCID sekitar 15 poin pada pasien setelah penggantian lutut total [47]. Dalam penelitian kami,
subjek yang menerima dosis 60 menit memperbaiki rata-rata 24,0 poin pada nilai global WOMAC
(44% -50% berubah dari awal). Dengan demikian, besarnya perubahan nilai WOMAC sangat
signifikan secara klinis.

Hasil kami menunjukkan manfaat peningkatan dosis pijat dengan tingkat pengembalian yang
menurun pada tingkat tertinggi. Kurva respons dosis berdasarkan skor WOMAC Global menunjukkan
peningkatan perbaikan dengan dosis pijat (dosis) pijat total yang lebih besar, dengan efek ambang
batas pada dosis 480 menit (Kelompok 3). Meskipun sulit untuk menggoda perbedaan karena dosis
total dan efektivitas perawatan individual 30 vs 60 menit, karena disain penelitian, ada
kecenderungan yang jelas untuk besarnya perubahan yang lebih besar pada hasil kami pada suhu 60-
dosis menit (Kelompok 3 dan 4), dibandingkan dengan kelompok awal, perawatan biasa, dan
kelompok dosis 30 menit. Tidak ada perbedaan yang signifikan saat membandingkan kelompok 60
menit satu sama lain pada titik waktu atau untuk hasil apapun. Subskala WOMAC umumnya
mengikuti pola skor global, dengan tanggapan terkuat untuk dosis yang lebih tinggi.

Daya tahan respon dalam perbaikan gejala dan fungsi OA untuk perawatan pijat juga didukung oleh
hasil penelitian ini. Uji coba Tahap 1 kami [18] menunjukkan efek signifikan terapi pijat 16 minggu
pasca-baseline pada WOMAC, skala nyeri analog visual, dan perjalanan sepanjang 50 kaki.
Mengantisipasi efek serupa, kami menilai subjek pada usia 16 minggu dan memperpanjang
pengamatan kami sampai 24 minggu pasca-baseline. Meskipun besarnya efek paling kuat setelah 8
minggu pengobatan dan umumnya menurun seiring berjalannya waktu, kegigihan perbaikan pada 2
bulan dan 4 bulan setelah penghentian pengobatan menunjukkan bahwa efek dari 8 minggu
pemijatan melampaui perubahan langsung pada pergeseran jangka panjang yang terjadi. mungkin
bersifat global dan / atau dilokalisasi sampai ke lutut, menunjukkan bahwa dosis perawatan berkala
berkala dapat membantu mempertahankan efek dari waktu ke waktu. Mekanisme untuk
keuntungan terus-menerus tersebut tidak sepenuhnya dijelaskan, dan dengan jelas menjamin
penyelidikan.

Semua kelompok pijat menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam skor WOMAC Global pada
titik waktu 16 dan 24 minggu dibandingkan dengan baseline, sedangkan pada kelompok perawatan
biasa tidak (Gambar 3). Tiga dosis tertinggi pijat membaik dibandingkan dengan awal pada nyeri
WOMAC pada 16 dan 24 minggu, dalam kekakuan pada 24 minggu, dan fungsi pada 16 dan 24
minggu.
Semua kelompok, termasuk perawatan biasa, menunjukkan penurunan dalam waktu 50 kaki
berjalan kaki dibandingkan dengan garis dasar, namun tidak ada pola efek dosis yang jelas atau
perbedaan yang signifikan antara kelompok. Kelompok yang lebih besar dan mungkin berjalan kaki
100 kaki mungkin diperlukan untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok. Meskipun hampir tidak
ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok pijat dan Usual Care terlihat pada
titik waktu 16 dan 24 minggu, arah dari semua perubahan mengarah pada perbaikan, dan besarnya
perubahan yang terlihat lebih besar daripada perubahan yang terlihat pada Usual Care (Tabel 4 ).
Ukuran sampel kami tidak memadai untuk menentukan perubahan antar kelompok yang signifikan
secara statistik, karena tujuan untuk uji coba Tahap 2 ini adalah untuk menentukan dosis praktis
optimal, dan bukan untuk menentukan khasiatnya.

Penelitian masa depan harus memasukkan sampel yang lebih besar yang memiliki kekuatan yang
cukup untuk perubahan antara kelompok dalam efek terapi pijat jangka panjang. Perbaikan pada
kelompok Usual Care dalam beberapa ukuran hasil, mungkin karena Hawthorne [48] atau efek
nonspesifik lainnya [49], mengurangi besarnya perbedaan antara kelompok, dan menegaskan
kembali pentingnya kelompok kontrol dalam jenis penelitian ini.

Pijat berteori untuk bekerja melalui berbagai mekanisme. Peningkatan sirkulasi darah ke otot yang
mempromosikan pertukaran gas dan penyaluran nutrisi dan pemindahan produk limbah telah lama
dianggap sebagai salah satu hasil dan manfaat pijatan, dan studi terbaru mendukung efek ini
[50,51,52,53]

Ada beberapa bukti untuk promosi respons relaksasi dan beralih ke aktivasi sistem saraf
parasimpatis, dengan penurunan denyut jantung, tekanan darah, biokimia, (termasuk hormon stres
dan hormon saliva, endorfin, dan serotonin), dan perubahan aktivasi otak, yang terkait dengan
mengurangi kecemasan [40,54,55,56,57,58,59]. Ini mungkin dimediasi melalui aktivasi
mechanoreceptor di jaringan dalam yang diinervasi oleh serat alpha beta dengan efek sistem saraf
pusat berikutnya (SSP) pada kelenjar pituitari dan sistem limbik dan / atau mekanisme lainnya [60].
Kebutuhan akan tekanan moderat untuk mencapai banyak efek terapi pijat dapat mendukung
mekanisme ini, perlu diselidiki lebih lanjut, dan mendukung sentuhan ringan sebagai kontrol aktif
yang sesuai untuk uji coba di masa depan [25,51,55,58,61,62]. Sebuah studi baru-baru ini yang
membandingkan satu sesi pijat Swedia dengan sentuhan ringan menunjukkan perubahan
neuroendo- crine dan sistem kekebalan yang signifikan dari waktu ke waktu, dengan pola dan
derajat yang berbeda dalam intervensi pijat dan kontrol [59]. Hasil dan mekanisme potensial lain
dari efektivitas terapi pijat meliputi penurunan ketegangan otot, menyeimbangkan ketegangan otot
di sendi, perubahan mekanis positif pada otot, meningkatkan fleksibilitas sendi dan proprioception,
meningkatkan sirkulasi limfatik, perubahan imunologis dan inflamasi, memperbaiki tidur, dan
menghalangi sinyal nyeri [ 32,53,63,64,65,66,67]. Penelitian yang didedikasikan untuk
mengeksplorasi mekanisme efek jelas diperlukan.

Keterbatasan percobaan ini termasuk sampel kecil. Selanjutnya, dosis 'optimal' mungkin berbeda
dari salah satu dari empat yang dipelajari. Meskipun dosis tambahan untuk intervensi pijat dapat
dipertimbangkan, rejimen yang dinilai sesuai dengan rejimen pijat yang saat ini digunakan,
dianjurkan oleh terapis pijat, dan praktis untuk diterapkan. Persidangan kami juga terbatas pada
teknik pijat Swedia. Ini membatasi generalisasi terhadap teknik lain, namun menawarkan
keuntungan dari standarisasi intervensi yang jelas. Teknik Swedia mendominasi dalam setting klinis
[68] dan dengan demikian merupakan pilihan awal yang logis; Teknik pijat lainnya harus
dibandingkan dengan pijat Swedia begitu kemanjurannya terbentuk. Selanjutnya, teknik Swedia
telah berhasil diterapkan dan menunjukkan janji dalam studi percontohan kami [18].

Karena mekanisme tindakan pemijatan tidak sepenuhnya dijelaskan, terlalu dini untuk memprediksi
tanggapan dosis untuk dosis yang lebih tinggi atau lebih rendah daripada dosis yang digunakan
dalam percobaan ini, atau diterapkan pada model klinis selain osteoarthritis lutut. Misalnya, jika
pijat meningkatkan aliran darah regional, mungkin saja pijat lanjutan terlalu dini (yaitu dalam satu
minggu) benar-benar mengurangi manfaat dengan memberi tekanan pada jaringan yang sedikit
membesar. Dengan demikian, mungkin ada periodikitas optimal untuk dipijat, dengan efek
suboptimal yang terlihat dengan dosis di luar ideal yang diklaim ini. Perubahan status neuroendo-
crine dan inflammatory, pembangkitan rasa sakit dan sensitivitas, atau ketegangan otot atau
keseimbangan, juga dapat mencapai keadaan optimal, yang bertahan selama beberapa waktu, dan
tidak ditingkatkan dengan pijatan lebih lanjut dalam waktu seminggu. Studi kami, bagaimanapun,
tidak mencoba untuk membentuk gradien dosis-respon. Sebaliknya, tujuannya adalah untuk
menetapkan dosis praktis optimal untuk pengujian di masa depan, berdasarkan kombinasi
kenyamanan, kepraktisan, dan efektivitas terapeutik.

Kesimpulan

Uji coba penemuan dosis ini menetapkan dosis optimal 60 menit pengobatan terapi pijat Swedia
yang disengaja ini disampaikan sekali seminggu dalam protokol delapan minggu untuk OA lutut.
Keputusan ini didasarkan pada keunggulan 60 menit dibandingkan dengan perawatan 30 menit,
pada dasarnya hasil setara dengan dua 60 menit dosis, kenyamanan protokol sekali seminggu
(dibandingkan dua minggu sekali), penghematan biaya, dan konsistensi dengan tipikal. protokol pijat
dunia nyata Karena ada yang menjanjikan [18], namun tidak pasti [69], potensi penggunaan terapi
pijat untuk osteoarthritis lutut, penelitian selanjutnya tentang pendekatan standar terapi pijat ini
harus menggunakan dosis ini. Selain itu, penelitian yang lebih pasti dan pasti diperlukan untuk
menyelidiki tidak hanya khasiatnya, tetapi juga efektivitas biaya pijat untuk OA sendi lutut dan sendi
lainnya, serta penelitian yang mengeksplorasi mekanisme yang dengannya pijat dapat memberikan
pengaruhnya pada aplikasi klinis ini dan secara umum