a | aro HE
vay Mandir!
Nomoe Polis:
Formulir Klaim Kesehatan
(diisi oleh dokter)
Kepada YTH. Teman Sejawat
Pasien/Tertanggung Teman Sejawat di bawah ini merupakan peserta asurans! dari PT. AXA
‘Mandir Financial Services,
‘Guna memperiancar proses klaim dan sebagai syarat pengajuan Klaim asuransl, mohon
kesediaan Teman Sejawat untuk mengisi Formulir Kaim Kesehatan ini dengan detall dan
lengkap.
Setiap koreks! penulsan /) pengisian dalam bentuk catatan atas formule in walle