FORMULIR SERAH TERIMA KARTU PENUNGGU PASIEN

Jumlah kartu penunggu pasien yang diberikan :

0

Dengan ini telah memberikan kartu penunggu pasien sebanyak jumlah yang telah ters
ebut di atas.

Pemalang,….………………
Nama dan TTD Petugas Nama dan TTD
Pemberi kartu pasien Penerima kartu pasien

(……………………………..) (………………………………)
*Beri tanda  pada yang dipilih

FORMULIR SERAH TERIMA KARTU PENUNGGU PASIEN

Jumlah kartu penunggu pasien yang diberikan :
0

Dengan ini telah memberikan kartu penunggu pasien sebanyak jumlah yang telah ters
ebut di atas.
Pemalang,….………………
Nama dan TTD Petugas Nama dan TTD
Pemberi kartu pasien Penerima kartu pasien

(……………………………..) (………………………………)
*Beri tanda  pada yang dipilih