Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Laporan Kasus

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Status : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Piji 05/09, Dawe, Kudus, Jateng

Agama : Islam

No. CM : 755 344

Diantar oleh : Keluarga

Dirawat di ruang : Bougenvile 1 – Kamar B2

Tanggal masuk : 4 April 2017

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Masalah pasif

1 Hemiparesis dextra spastik 04-04-2017
2 Afasia motoric
3 Stroke hemoragik
4 Hipertensi grade II

2. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan tanggal 5 April 2017 jam 13.00

1
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

1. Keluhan utama : Kelemahan bagian tubuh sebelah kanan

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD, rujukan dari Puskesmas Dawe dengan keluhan
anggota gerak kanan mendadak lemas sejak pukul 16.00 WIB kemarin. Keluhan
timbul secara mendadak saat pasien sedang beraktivitas. Awalnya pasien mengeluh
lemas pada tangan dan kaki kanan, kemudian tangan dan kaki kanan terasa semakin
berat dan sulit digerakan. Pasien juga mengeluh pelo dan tidak dapat berbicara
dengan jelas. Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Keluhan pingsan (-), kejang (-), nyeri kepala hebat (-), mual dan muntah (-), trauma
kepala (-). BAB dan BAK dalam batas normal.

3. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat dislipidemia (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat Stroke (-)
- Riwayat Alergi (-)
4. Riwayat penyakit keluarga :
- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (+)  kakak
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat dislipidemia (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat stroke (+)  kakak
5. Riwayat sosial ekonomi
- Pasien seorang pedagang, BPJS kelas 3
Kesan: Ekonomi menengah kebawah

2
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

3. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. Status vital

Kesadaran : Somnolen

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 87x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,7 C

SPO2 : 98%

2. Pemeriksaan fisik umum

a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis (-/-) ; Sklera ikerik (-/-) ; Pupil isokor
(diameter 3mm/3mm)
c. Leher : Pergerakan normal, kaku kuduk (-), Pembesaran KGB (-)
d. Thorax :
i. Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V, 2 jari medial linea
medioklavikula sinistra, tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)
ii. Pulmo :
Inspeksi : Pernafasan thoracoabdominal, simetris kiri dan kanan
Palpasi : Stem fremitus dalam batas normal, pernafasan simetris
Pekusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
e. Abdomen :
Inspeksi : Simetris, gambaran usus (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

3
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut

Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-)
f. Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)
3. Status Psikus
Cara berpikir : Tidak dapat dinilai
Tingkah laku : dbn
Afek : dbn
Ingatan : Tidak dapat dinilai
4. Status neurologis
a. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Nyeri : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)
c. Nervus Cranialis
Nervus I (Olfaktorius)
 Tidak dilakukan

Nervus II (Opticus)
Kanan Kiri
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Nervus III (Okulomotorius)

Kanan Kiri
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Ptosis - -
Pupil: diameter 3mm 3mm
Pupil: bentuk Bulat, tepi rata Bulat, tepi rata
Refleks terhadap sinar + +
Refleks konfergensi + +
Diplopia - -

Nervus IV (Troklearis)
Kanan Kiri
Pergerakan mata Normal Normal
Posisi bulbus Di tengah Di tengah
Melihat kembar - -

Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Mengigit + +
Refleks kornea + +
Sensibilitas muka +/+/+ +/+/+

Nervus VI (Abducens)
Kanan Kiri
Pergerakan bola mata Normal Normal

5
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Posisi bulbus Ditengah Ditengah

Melihat kembar - -

Nervus VII (Facialis)

Kanan Kiri
Mengerutkan dahi + +
Menutup mata + +
Menyeringai - +
Mencucu + +
Menutup mulut - +

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara Tidak dapat dinilai
Sengau Tidak dapat dinilai
Disatria Tidak dapat dinilai

Nervus X (Vagus)
Arkus faring Sulit dinilai
Menelan Dapat
Mengejan Sulit dinilai

6
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai
Memalingkan kepala Dapat Dapat

Nervus XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri
Pergerakan lidah Baik Baik
Tremor lidah - -
Artikulasi Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
Atrofi papil lidah - -

d. Badan dan anggota gerak

i. Badan :
Motorik :
Respirasi : Spontan, thoracoabdominal
Duduk : Normal
Bentuk kolumna vertebralis : Normal
Sensibilitas :
Taktil : +/+
Nyeri : +/+
Termis : +/+
ii. Anggota gerak atas
Kanan Kiri
Motorik:
- Pergerakan Parese Normal
- Kekuatan 2 5
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas:

7
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

- Taktil + +
- Nyeri + +
- Termis + +
Refleks fisiologi:
- Biceps + +
- Triceps + +
Refleks patologis:
- Hoffman Trommer - -

iii. Anggota gerak bawah

Kanan Kiri
Motorik:
- Pergerakan Parese Normal
- Kekuatan 2 5
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi
Sensibilitas:
- Taktil + +
- Nyeri + +
- Termis + +
Refleks fisiologi:
- Patella + +
- Achilles + +
Refleks patologis:
- Babinski - -
- Chaddock - -
- Openheim - -
- Schaefer - -
- Gordon - -
- Klonus paha - -
- Klonus kaki - -

8
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

iv. Koordinasi, gait, dan keseimbangan:

Cara berjalan Tidak dapat dilakukan
Tes Romberg Tidak dapat dilakukan
Disdiadokokinesis Tidak dapat dilakukan
Ataxia Gait Tidak dapat dilakukan
v. Gerakan abnormal
Tremor Tidak dapat dilakukan
Khorea Tidak dapat dilakukan
Athetosis Tidak dapat dilakukan
Mioklonus Tidak dapat dilakukan
vi. Alat vegetatif
Miksi Normal
Defekasi Normal
vii. Tes tambahan
Ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis -
Lasegue test -
Kernig test -
Patrick -
Kontrapatrick -
Brundzski I & II -

SIRIRAJ SCORE

S (Kesadaran) = 1

M (Muntah) = 0

N (Pusing/nyeri kepala) = 1

D (Tekanan darah diastolic) = 90

A (Artheroma markers) = 0

(2,5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 X A) – 12 =

9
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

(2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 90) – (3 x 0) – 12 = 2,5 + 2 + 9 – 12 = 1,5

Hasil  Stroke Hemoragik

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (4 April 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1 g/dL 12.0 – 15.0
Eritrosit 4.06 Jt/ul 4.0 – 5.1
Hematokrit 35.6 % 36 – 47
Trombosit 357 103/uL 150 – 400
Leukosit 11.9 103/uL 4.0 – 12.0
Neutrofil 82.2 % 50 – 70
Limfosit 10.1 % 25 – 40
Monosit 5.1 % 2–8
Eosinofil 1.8 % 2–4
Basofil 0.3 % 0–1
MCH 29.8 Pg 27 – 31
MCHC 34.0 g/dL 33 – 37
MCV 87.7 fL 79 – 99
RDW 11.7 % 10.00 – 15.00
MPV 9.8 fL 6.5 – 11.0
PDW 10.4 fL 10.00 – 18.00

KIMIA KLINIK
GDS 74 Mg/dL 70-140
Ureum 29.9 mg/dL 19 – 44

10
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

Creatinin 0.5 mg/dL 0.6 – 1.3

Kolesterol 173 mg/dL ≤ 200
HDL kolesterol 43 mg/dL 27 – 67
LDL kolesterol 109.4 mg/dL <150
Trigliserida 103 mg/dL <160
Uric acid 3.9 mg/dL 3.5 – 7.2

ELEKTROLIT
Kalsium 2.17 mmol/L 2.02-2.60
Kalium 3.3 mmol/L 3.6-5.5
Natrium 140 mmol/L 135-155
Klorida 106 mmol/L 75-108
Magnesium 1.0 mmol/L 0,8-1,0

2. Radiologi (CT scan kepala polos axial – 4 April 2017)

11
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

- Tampak perdarahan di ganglia basalis kiri vol. 19,29 cc dengan oedem perifokal
- Tak tampak deviasi midline
- Sulcus, gyrus, dan fissura normal
- Sistem ventrikel laterali, 3 dan 4 normal
- Pons dan cerebellum normal

Kesan: Perdarahan di ganglia basalis kiri vol 19,29 cc dengan oedem perifocal

3. EKG

Kesan: Normal

5. RINGKASAN

Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan tanggal 5 April 2017 jam 13.00

- Keluhan utama : Hemiparese dextra spastik

- Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan anggota gerak kanan mendadak lemas sejak pukul
16.00 WIB kemarin. Keluhan berupa hemiparese dextra spastik, afasia motoric, dan
riwayat hipertensi grade II

- Pemeriksaan fisik
o Kesadaran : somnolen
o Tanda vital :

12
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

 Tekanan darah : 160/90 mmHg

 Nadi : 87x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,7 C
 SPO2 : 98%
o Terdapat lateralisasi ke kanan saat menyeringai dan membuka mulut
o Parese pada anggota gerak atas dan bawah kanan dengan kekuatan kedua tangan
2/5, dan kedua kaki 2/5
- Pemeriksaan penunjang :
o CT-scan kepala axial: perdarahan di ganglia basalis kiri vol 19,29 cc dengan
eodem perifocal
6. ASSESMENT
Diagnosa klinis:
- Hemiparese dextra spastik
- Afasia motorik

Diagnosa topis: perdarahan di ganglia basalis kiri

Diagnosa etiologi:

- Stroke hemoragik
- Hipertensi grade II
7. PLANNING

Stroke Hemoragik

- Inisial plan:
o Plan diagnostic: -
- Plan terapi:
o Medikamentosa:
 Infus RL 20 tpm
 Inj manitol 250 cc loading iv  lanjut 6 x 100 cc iv
 Herbesser SP
 Inj asam tranexamat 3x 500 mg iv

13
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

 Inj citicoline 2 x 1000 mg

 Inj mecobalamin 3 x 500 mg
 Inj asam folat 1 x 1 amp
 Inj ranitidine 2 x 1 amp
o Non-medikamentosa:
 Elevasi Kasur  head up 30o
 O2 nasal 3 L/menit
 Diet rendah garam
o Plan monitoring:
 Pantau keadaan umum, kesadaran, dan keluhan pasien
 Pantau TTV
o Plan edukasi:
 Menjelaskan mengenai penyakit yang dialami serta pemeriksaan yang
akan dilakukan
 Minum obat teratur dan istirahat
 Rutin menjalani fisioterapi dan control poli klinik saraf
 Menghindari faktor resiko yang dapat memperburuk keadaan, sehingga
dapat mencegah terjadinya stroke berulang
 Motivasi pasien dan keluarga

Hipertensi Grade II

- Inisial plan:
o Plan diagnostic: -
- Plan terapi:
o Medikamentosa
o Amlodipin 10 mg 1-0-0
o Valsartan 160 mg 0-0-1
- Plan monitoring:
o Pantau TTV, dan keluhan pasien
- Plan edukasi:

14
 Laporan Kasus | Louis Tengdyantono (406161048)

o Menjelaskan mengenai penyakit yang dialami dan pemeriksaan yang dilakukan

o Menjelaskan bahwa pengobatan hipertensi seumur hidup, sehingga perlu
edukasi serta motivasi agar minum obat teratur
o Kurangi makanan asin, gurih, dan berpengawet
o Kontrol tekanan darah untuk mencegah komplikasi berulang seperti stroke

8. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

15