Anda di halaman 1dari 1

SURVEI KEPUASAN PELANGGAN TENTANG PELAYANAN

UPTD PUSKESMAS REMBANG TAHUN 2018


( RAWAT INAP )
Tanggal :
Petunjuk pengisian : lingkari jawaban yang anda anggap paling sesuai

---Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya---


Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
1. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di Rawat Inap
a. Sangat memuaskan
b. Memuaskan
c. Kurang memuaskan
d. Tidak memuaskan
2. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas di Rawat Inap
a. Sangat ramah
b. Ramah
c. Kurang ramah
d. Tidak ramah
3. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di Rawat Inap
a. Sangat wajar
b. Wajar
c. Kurang wajar
d. Tidak wajar