Anda di halaman 1dari 7

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Ferdian Eris Prianto
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Ferdian Eris Prianto
No. Sertifikat Kompetensi 1192/KDI/SK/PNUK.2/10/2016
No. STR Internsip 73.1.1.100.1.16.180274
No. SIP Internsip 430-10/024/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Muslim Indonesia Makassar Tahun lulus : 2016
Jl. Mangkuraja No. 8 RT 23 Loa Ipuh Tenggarong Kutai Kartanegara Kal-Tim
Alamat Rumah
Telp: 082133757000 Email : ferdianerisprianto@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Annisa Ikhsaniah A
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Annisa Ikhsaniah A
No. Sertifikat Kompetensi 231/KDI/SK/PNUK.2/10/2016
No. STR Internsip 32.2.1.100.1.16.179996
No. SIP Internsip 430-10/022/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Padjajaran Tahun lulus : 2016
Jl. Lamadukelleng (buntu)No.2 Makassar
Alamat Rumah
Telp: 082117117546 Email : ensaensaa@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Sulpikar Habibie
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Sulpikar Habibie
No. Sertifikat Kompetensi 2915/KDI/SK/PNUK.2/10/2016
No. STR Internsip 73.1.1.100.1.17.182228
No. SIP Internsip 430-10/023/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Hasanuddin Tahun lulus : 2016
Jl. Kol. Pol. A Dadi No.1 Kel.Biru Kec. Tanete Riattang Watampone Kab. Bone
Alamat Rumah
Telp: 082343458881 Email : sulbibi11@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Misbah
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Misbah
No. Sertifikat Kompetensi 2893/KDI/SK/PNUK.2/10/2016
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.17.182232
No. SIP Internsip 430-10/018/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Hasanuddin Tahun lulus : 2016
Jl. Poros Makassar Pare-pare , Kel Bonto-bonto kec. Ma’rang Kab. Pangkep
Alamat Rumah
Telp: 081243337705 Email : meisjemisbah22@yahoo.co.id

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Indah Rufaida Nasrun
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Indah Rufaida Nasrun
No. Sertifikat Kompetensi 2075/KDI/SK/PNUK.1/7/2016
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.16.178644
No. SIP Internsip 430-10/0/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Muslim Indonesia Makassar Tahun lulus : 2016
Jl. Pongtiku Lr.9 No.3 Bontoala Timungan Lompoa Makassar
Alamat Rumah
Telp: 085656137155 Email : indahnasrun6219@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan:
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG
INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta : dr. Rahayu Iriani Sari
Nama Pendamping : dr. Muasriyani, M.H/ dr. Nurhidayah/ dr. Halimah Hafid
Nama Wahana : RSUD Pangkep
KIDI propinsi : Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal : 17 Februari 2017
Selesai Tanggal : 16 Februari 2018

Tanda tangan peserta :

Identitas:
Nama Dokter dr. Rahayu Iriani Sari
No. Sertifikat Kompetensi 75/KDPI/SK/U.XXVII/VII/2014
No. STR Internsip 73.2.1.100.1.14.158453
No. SIP Internsip 430-10/016/SIP/III/2017
Alumnus FK Universitas Muslim Indonesia Makassar Tahun lulus : 2014
Taman Pesona Taktakan Blok D3 No.14 Serang Banten
Alamat Rumah
Telp: 082168630878 Email : irianisarirahayu@yahoo.co.id

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip ……… minggu/bulan dengan alasan: