SASARAN KERJA PEGAWAI

NO. I. PEJABAT PENILAI NO. CPNS YANG DINILAI

1. Nama drg. ENDANG PURWANTI 1. Nama Sri Rahayu,

2. NIP 19690306 199903 2 003 2. NIP 19800723 2

3. Pangkat/Gol. Ruang Pembina / IV.a 3. Pangkat/Gol. Ruang Pengatur / I

4. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Rejosari 4. Jabatan Perawat Tra

5. Unit Kerja UPTD Puskesmas Rejosari 5. Unit Kerja UPTD Puske

TARGET
NO. III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTITAS / KUALITAS/ WAKTU
OUTPUT MUTU

1. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN 0.003 0 120 KEG 100 12

2. MELAKSANAKAN ANALISIS DATA UNTUK 0.001 0 120 KEG 100 12

MERUMUSKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. MERENCANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 0.001 0 150 KEG 100 12

SEDERHANA

4. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 0.001 0 150 KEG 100 12

DASAR KATEGORI I

5. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN 0.001 0 120 KEG 100 12

DASAR KATEGORI II

MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

6. DASAR KATEGORI III 0.002 0 120 KEG 100 12

7. MELAKUKAN PENYULUHAN KEPADA KELUARGA 0.003 0 120 KEG 100 12

8. MELAKSANAKAN BIMBINGAN KADER DI 0.006 0 120 KEG 100 12

LAPANGAN

9. MELAKSANAKAN EVALUASI KEPERAWATAN 0.003 0 150 KEG 100 12

KOMPLEKS PADA INDIVIDU

MELAKSANAKAN EVALUASI KEPERAWATAN

10. SEDERHANA PADA 0.001 0 150 KEG 100 12
INDIVIDU,KELUARGA,KELOMPOK,MASYARAKAT

Pekanbaru, 02 JANUAR
Pejabat Penilai, CPNS Yang Dinilai,

drg. ENDANG PURWANTI SRI RAHAYU,Amk

19690306 199903 2 003 NIP. 19800723 201407 2 0
N KERJA PEGAWAI

CPNS YANG DINILAI

Sri Rahayu, Amk

19800723 201407 2 005

Pengatur / II.c

Perawat Trampil

UPTD Puskesmas Rejosari

TARGET

WAKTU BIAYA (Rp)

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

BLN 0

Pekanbaru, 02 JANUARI 2016

CPNS Yang Dinilai,

SRI RAHAYU,Amk
NIP. 19800723 201407 2 005
PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : JANUARI 2016 s/d DESEMBER 2016

TARGET REALISASI
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTTS / KUALTS/M WAKTU AK KUANTTS/O KUALTS/M WAKTU
BIAYA
OUTPUT UTU UTPUT UTU
1. MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN 100 KEG 100 12 BLN 0 0.240 80 KEG 80 12 BLN
MELAKSANAKAN ANALISIS DATA UNTUK MERUMUSKAN DIAGNOSA
2. KEPERAWATAN 120 KEG 100 12 BLN 0 0.090 90 KEG 80 12 BLN
3. MERENCANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA 130 KEG 100 12 BLN 0 0.090 90 KEG 90 12 BLN
4. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI I 135 KEG 100 12 BLN 0 0.090 90 KEG 90 12 BLN
5. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI II 135 KEG 100 12 BLN 0 0.090 90 KEG 90 12 BLN
6. MELAKSANAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN DASAR KATEGORI III 135 KEG 100 12 BLN 0 0.180 90 KEG 90 12 BLN
7. MELAKUKAN PENYULUHAN KEPADA KELUARGA 100 KEG 100 12 BLN 0 0.240 80 KEG 80 12 BLN
8. MELAKSANAKAN BIMBINGAN KADER DI LAPANGAN 100 KEG 100 12 BLN 0 0.480 80 KEG 80 12 BLN
9. MELAKSANAKAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMPLEKS PADA INDIVIDU 135 KEG 100 12 BLN 0 0.270 90 KEG 90 12 BLN
10. MELAKSANAKAN EVALUASI KEPERAWATAN SEDERHANA PADA 135 KEG 100 12 BLN 0 0.090 90 KEG 90 12 BLN
INDIVIDU,KELUARGA,KELOMPOK,MASYARAKAT

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

a. Tugas Tambahan
1. Perawat pustu sail
2. Penanggung jawab posyandu RW.15 Sail RW. 3 Sail
a. Kreativitas
1. ………
2. ………

NILAI CAPAIAN SKP

Pekanbaru, 31 Dese
 Pejabat Pen

drg. ENDANG PU
19690306 19990
REALISASI
PERHITU NILAI
BIAYA NGAN CAPAIAN
SKP
0 236.00 78.67

0 231.00 77.00
0 235.23 78.41
0 232.67 77.56
0 232.67 77.56
0 232.67 77.56
0 236.00 78.67
0 236.00 78.67
0 232.67 77.56
0 232.67 77.56

NILAI CAPAIAN SKP 77.92

(BAIK)

Pekanbaru, 31 Desember 2016

 Pejabat Penilai,

drg. ENDANG PURWANTI

19690306 199903 2 003
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : Januari s/d Desember 2014

TARGET REALISASI
PERHITU NILAI
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANTTS / KUALTS/M AK KUANTTS/ KUALTS/M
WAKTU BIAYA WAKTU BIAYA NGAN CAPAIAN
OUTPUT UTU OUTPUT UTU SKP
1. 2 96 12 #VALUE! #VALUE!
2. 4 97 12 #VALUE! #VALUE!
3. 2 98 12 #VALUE! #VALUE!
4. 3 100 12 #VALUE! #VALUE!
5. #VALUE! #VALUE!
6. #VALUE! #VALUE!
7. Err:508 Err:508
Err:508
Err:508 Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 ### ### Err:508 Err:508
8. Err:508 Err:508
Err:508
Err:508 Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 ### ### Err:508 Err:508
9. #VALUE! #VALUE!
10. #VALUE! #VALUE!
11. #VALUE! #VALUE!
12. #VALUE! #VALUE!
13. Err:508 Err:508
Err:508
Err:508 Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 ### ### Err:508 Err:508
14. Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 ### Err:508 Err:508
15. Err:508 Err:508
Err:508
Err:508 Err:508 Err:508
Err:508 Err:508 ### ### Err:508 Err:508
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS
a. Tugas Tambahan
1. PJ IMUNISASI
2.PJ SDIDTK
a. Kreativitas
1. ………
2. ………

NILAI CAPAIAN SKP ###

#VALUE!
Pekanbaru, Desember 2014
Pejabat Penilai,

Drg. Endang Purwant

19690306 199903 2 003
8. REKOMENDASI
_

DAF

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBAR

PUSKESMAS REJOSARI

1.
9. Dibuat Tanggal : 4 Januari 2017
PEJABAT PENILAI

HERLINA, SKM
19700617 199503 2 001

10. Diterima Tanggal : 04 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil yang dinilai 2.

SRI RAHAYU, Amk

19800723 201407 2 005
 11. Diterima Tanggal 6 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.

drg. Yerlina
19761015 200604 2 010

RAHASIA
 PENILAIAN PRES
PEGAWAI NEGE

DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA 1. YANG DINILAI

PEGAWAI NEGERI SIPIL a. N a m a

b. N I P
INAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU JANGKA WAKTU PENILAIAN
c. Pangkat, Golongan Ruang
USKESMAS REJOSARI BULAN Januari s/d Desember 2016
d. Jabatan / Pekerjaan
YANG DINILAI
e. Unit Organisasi
a. N a m a SRI RAHAYU, Amk
2. PEJABAT PENILAI
b. N I P 19800723 201407 2 005
a. N a m a
c. Pangkat, Golongan Ruang Pengatur / II.c
b. N I P
d. Jabatan / Pekerjaan Perawat Trampil
c. Pangkat, Golongan Ruang
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rejosari
d. Jabatan / Pekerjaan
PEJABAT PENILAI
e. Unit Organisasi
a. N a m a HERLINA,SKM
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
b. N I P 19700617 199503 2 001
a. N a m a
c. Pangkat, Golongan Ruang Penata Tk. I / III.d

d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
RAHASIA
b. N I P
Ka. TU UPTD Puskesmas Rejosari
c. Pangkat, Golongan Ruang
UPTD Puskesmas Rejosari
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi
drg. Yerlina
19761015 200604 2 010
Pembina / IVa
Kepala UPTD Puskesmas Rejosari
UPTD PuskesmasRejosari
 PENILAIAN PRESTASI KERJA 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / 77.92 x 60 % 46.75
KANBARU JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2015 1. Orientasi Pelayanan 76 (BAIK)

2. Integritas 76 (BAIK)
SRI RAHAYU, Amk
3. Komitmen 85 (BAIK)
19800723 201407 2 005
4. Disiplin 76 (BAIK)
Pengatur / II.c
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (BAIK)
Perawat Trampil
6. Kepemimpinan -
UPTD Puskesmas Rejosari
Jumlah 389

Nilai rata - rata 77.80 (BAIK)

HERLINA,SKM Nilai Perilaku Kerja 77.80 x 40 % 31.12

19700617 199503 2 001 77.87

NILAI PRESTASI KERJA
Penata Tk. I / III.d (BAIK)

Ka. TU UPTD Puskesmas Rejosari

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPTD Puskesmas Rejosari YANG DINILAI (APABILA ADA)

drg.YERLINA
19761015 200604 2010

Pembina / IV.a

Kepala UPTD Puskesmas Rejosari

UPTD Puskesmas Rejosari

Tanggal,
 TARGET REALISASI OUTPUT MUTU
NO. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUANTTS/ KUALTS/M AK KUANTTS/ KUALTS/M WAKTU
WAKTU (RO/TO)*100 = (RK/TK)*100 =
OUTPUT UTU OUTPUT UTU
1 1,000 100 12 940 80 9 (940/1000)*100 = 94 (80/100)*100 = 80
2 1,000 100 12 910 100 12 (910/1000)*100 = 91 (100/100)*100 = 100
3 100 100 12 86 100 12 (86/100)*100 = 86 (100/100)*100 = 100
4 300 100 12 224 100 12 (224/300)*100 = 75 (100/100)*100 = 100
5 300 100 12 255 100 12 (255/300)*100 = 85 (100/100)*100 = 100
6 1 100 12 1 100 12 (1/1)*100 = 100 (100/100)*100 = 100
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
2,701 600 72 2,416 580 69

* = (Nilai AK yang ditetapkan) x (Kuantitas)


100% - (RW/TW) *100% =
100% - ((9/12)*100%) = 25.00%
100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
100% - ((12/12)*100%) = 0.00%
WAKTU BIAYA
<= 24% > 24%
100%-(RB/TB)*100% =
((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1,76*TW-RW)/TW)*100)-100 =
76-((((1,76*12-9)/12)*100)-100) = 75.00
((1,76*12-12)/12)*100 = 76.00
((1,76*12-12)/12)*100 = 76.00
((1,76*12-12)/12)*100 = 76.00
76
76
 BIAYA NILAI CAPAIAN SKP
PERHITUNGAN
<= 24% >24% PERHITUNGAN/UNSUR
((1,76*TW-RW)/TW)*100 = 76-(((1.76*TB-RB/TB)*100)-100 = OUTPUT+MUTU+WAKTU+BIAYA= PERHITUNGAN
(94+80+75+0) = 249.00 (249/3) = 83.00
(91+100+76+0) = 267.00 (267/3) = 89.00
(86+100+76+0) = 262.00 (262/3) = 87.33
(74.6666666666667+100+76+0) = 250.67 (250.666666666667/3) = 83.56
(85+100+76+0) = 261.00 (261/3) = 87.00
(100+100+76+0) = 276.00 (276/3) = 92.00

521.89

NILAI CAPAIAN SKP 86.98

BAIK
 PEDOMAN PENILAIAN REALISASI MUTU

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

- HASIL KERJA SEMPURNA
- TIDAK ADA KESALAHAN
1. 92 - 100
- TIDAK ADA REVISI
- PELAYANAN DIATAS STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 1 - 2 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
2. 76 - 90
- ADA REVISI
- PELAYANAN STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 3 - 4 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
3. 61 - 75
- ADA REVISI
- PELAYANAN CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI 5 KESALAHAN KECIL
- TIDAK ADA KESALAHAN BESAR
4. 51 - 60
- ADA REVISI
- PELAYANAN TIDAK CUKUP MEMENUHI STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL
- HASIL KERJA MEMPUNYAI LEBIH DARI 5 KESALAHAN KECIL
- ADA KESALAHAN BESAR
5. <= 50 - ADA REVISI
- KURANG MEMUASKAN
- PELAYANAN DIBAWAH STANDAR STANDAR YANG DITENTUKAN, DLL

PEDOMAN PENILAIAN TUGAS TAMBAHAN

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN
1. 1 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 1-3 kegiatan
2. 2 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 4-6 kegiatan
3. 3 Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak 7 kegiatan atau lebih

PEDOMAN PENILAIAN KREATIVITAS

NO. KRITERIA NILAI KETERANGAN

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

1. 3 unit kerjanya dan dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani oleh
kepala unit kerja setngkat eselon II.

Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi

2. 6 organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yg ditandatangani
oleh PPK
 Apabila hasil yg ditemukan merupakan sesuatu yg baru dan bermanfaat bagi
3. 12 negara dengan penghargaan yg diberikan oleh Presiden.