BUKU PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BALITA

TAHUN :
KELURAHAN :
POSYANDU/FASKES :

Jenis kelamin Masa Neonatal Imunisasi

Tanggal Alamat RT Punya
NO Nama bayi Nama Orang Tua Buku KIA BB/PB Lahir Saat lahir Kunjungan Neonatal HB 0 DPT-HB- DPT-HB-
Lahir L P /RW BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3
s/d 5 jam 6 s/d 48 3 s/d 7 hr 24 jam HIB 1 HIB 2
8 s/d 28 hr
jam
 Imunisasi Lanjutan
DPT-HB- DPT-HB-HIB Campak
POLIO 4 IPV CAMPAK IDL
HIB 3 (18-36 bln) (24-36 bln)
 REKAPITULASI BULANAN KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU :
JUMLAH SASARAN : NAMA PETUGAS :

HB 0 BCG Polio 1 DPT-HB-HIB 1 Polio 2 DPT-HB-HIB 2 Polio 3 DPT-HB-HIB 3 Polio 4 IPV Campak IDL Booster Penta Booster Campak
NO Bulan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus
9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
UGAS :

ter Campak Tanggal

TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
P Dilaporkan
 LIST TRACKING
POSYANDU :
KELURAHAN : Nama Petugas :

Rencana Imunisasi Yang Akan datang

Umur Bayi Booster Balita
Jenis
NO Nama Bayi Tanggal lahir dalam Nama Orang Tua alamat RT/RW
Kelamin DPT-HB- Polio 2 DPT-HB- Polio 3 DPT-HB-
bulan DPT-HB-
HB 0 BCG Polio 1 Polio 4 Campak IDL
HIB 1 HIB 2 HIB 3 HIB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
12
16
17
18
19
20
ster Balita
Keterangan
Campak
 LAPORAN IBU HAMIL POSYANDU
KELURAHAN :
POSYANDU :

Faktor Resiko Imunisasi

Alamat lengkap Umur Tempat
NO Nama Ibu Umur Nama Suami RT/RW kehamilan Hamil Jarak Status Imunisasi Periksa No Telp.
LILA TB HB TD kehamilan yang Tanggal
ke.. Imunisasi diberikan
keterangan
 LAPORAN IBU BERSALIN POSYANDU
KELURAHAN :
POSYANDU :

Alamat Penolong Persalinan Menyusui

Jenis Vit A
No Nama Ibu umur Nama Suami lengkap Nama Anak Nakes BB PB No. Telp
Kelamin Dukun ya tidak 2 Tablet
RT/RW Normal SC
Keterangan
 DATA SASARAN IMUNISASI WILAYAH KERJA PUSKESMAS PORIS GAGA LAMA
TAHUN :
KELURAHAN :
POSYANDU :

Jenis IMUNISASI BOOSTER

kelamin
Tanggal BUKU BB/PB
NO Nama bayi Nama Orang Tua RT /RW HB 0
Lahir KIA Lahir
POLIO 1 DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
L P 24 BCG HIB 1 POLIO 2 HIB 2 POLIO 3 HIB 3 POLIO 4 IPV MR IDL MR
HIB
jam