Laporan Kasus

TUMOR TIROID

Disusun oleh :

Lidia Wati
1408465707

Pembimbing :

dr. Welli Zulfikar, Sp.B (K) KL

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016
 BAB I

PENDAHULUAN

Tumor tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak

dijumpai. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia
kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.
Kejadian kanker tiroid hampir tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan
pria. Menurut statistik dari National Cancer Institute (NCI), insidensi kanker tiroid
pada pria sekitar 2,5 per 100.000 populasi dan wanita sekitar 6,7 per 100.000
populasi. Kanker tiroid dapat mengenai seluruh kelompok usia dan frekuensinya
meningkat setelah usia diatas 50 tahun. Hanya sekitar 5 % dapat mengenai usia
15-20 tahun. NCI juga menyebutkan bahwa kanker tiroid ini dapat mengenai
16.000 orang per tahunnya.1
Secara klinik nodul tiroid jinak sulit dibedakan dari nodul tiroid ganas.
Nodul tiroid yang ganas, dapat timbul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat
juga timbul sesudah mengalami pembesaran kelenjar selama beberapa puluh
tahun tanpa disertai adanya gejala klinis yang berarti. Beberapa hal yang dapat
digunakan untuk menilai nodul tersebut bersifat ganas atau tidak, antara lain
adanya riwayat paparan sinar radiasi pada daerah leher, usia saat nodul tersebut
timbul, kadar yodium yang dikonsumsi dan konsistensi nodul.2
Penegakkan diagnosa penting dilakukan untuk meningkatkan kualitas
hidup penderita. Diagnosis klinis nodul tiroid ditentukan dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang bertujuan
untuk memberi keterangan tambahan atau menentukan tindakan definitif.
Pemeriksaan penunjang untuk nodul tiroid diantaranya dengan pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan USG, pemeriksaan scanning tiroid /sidik tiroid.
Pemeriksaan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), dan pemeriksaan
histopatologi dengan parafin coupe atau potong beku. Diagnosis pasti suatu
benjolan kelenjar tiroid adalah dengan pemeriksaan histopatologi jaringan yang
diperoleh dan hasil eksisi operasi.3
Diagnosa klinis merupakan dasar dalam menentukan penatalaksanaan
selanjutnya, sehingga diperlukan pengetahuan dan ketrampilan dalam menentukan

1
diagnosa. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik
untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal, demikian pula halnya untuk
kanker tiroid.3

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi

Kelenjar tirod terletak pada leher, bagian anterior daripada trakea, dan
terdiri dari 2 lobus konikal yang dihubungkan oleh suatu jaringan yang disebut
isthmus tiroid. Kadang-kadang ditemukan juga lobus ke 3, terdapat pada isthmus
ke atas atau di bagian depan larings yang disebut lobus piramidalis. Lobus-lobus
ini dibagi atas septa-septa jaringan ikat fibrous menjadi lobulus-lobulus, yang
masing-masing terdiri dari 30-40 folikel. Kelenjar tiroid ini mengandung banyak
pembuluh darah dan mempunyai kecepatan arus darah yang tinggi.4,5

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid

(Sumber : Kepustakaan 2)

Kelenjar tiroid berperanan mempertahankan derajat metabolisme dalam

jaringan pada titik optimal. Hormon tiroid merangsang penggunaan O2 pada

3
kebanyakan sel tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan hidrat arang,
dan sangat diperlukan untuk pertumbuhan serta maturasi normal. Apabila tidak
terdapat kelenjar tiroid, orang tidak akan tahan dingin, akan timbul kelambanan
mental dan fisik, dan pada anak-anak terjadi retardasi mental dan dwarfisme.
Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan meninbulkan penyusutan tubuh, gugup,
takikardi, tremor, dan terjadi produksi panas yang berlebihan. Kelenjar tiroid
menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian berubah
menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang
diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini
dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang
sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian
akan disimpan dalam bentuk koloid di dalam tiroid. Sebagian besar T4 kemudian
akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang
kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon tiroid akan terikat oleh
protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau
prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon
stimulator tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan
terpenting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus
anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback sangat
penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan demikian,
sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan-perubahan di
dalam maupun di luar tubuh. Juga dijumpai adanya sel parafolikuler yang
menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium,
yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.5

2.2 Histologi
Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa
ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus
sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi
oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam
keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau
kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel

4
folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang
mengandung koloid.6
Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen
eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan
gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan
dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak
dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. Pada
keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini akan berubah
menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-
kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells)
atau Hürthle cells.6

Gambar 2. Histologi Kelenjar Tiroid

(Sumber : Kepustakaan 2)

2.3 Lesi-lesi pada Kelenjar Tiroid

Pembesaran kelenjar (nodul) tiroid dapat merupakan suatu kelainan
radang, hiperplasia atau neoplasma, dimana secara klinis kadang sulit
dibedakan.1,2

2.3.1 Radang
Tiroiditis atau radang kelenjar tiroid mencakup sejumlah kelainan pada
tiroid dari radang akut supuratif sampai terjadinya proses kronik. Tiroiditis akut
jarang dijumpai. Berupa lesi berwarna merah, terasa nyeri, dan demam. Termasuk

5
disini yakni tiroiditis granulomatous (subakut, deQuervain’s), tiroiditis limfositik
(Hashimoto’s disease), dan struma Riedel.1,2

2.3.2 Goiter atau Struma

Ditandai dengan adanya pembesaran kelenjar tiroid; nodular atau difus.
Disebut juga adenomatous goiter, endemik goiter, atau multinodular goiter.
Keadaan ini biasanya disebabkan adanya hiperplasia kelenjar tiroid oleh karena
defisiensi iodine. Keadaan ini dapat mengenai keseluruhan daripada kelenjar atau
muncul secara fokal dan membentuk nodul yang soliter. Merupakan lesi yang
paling sering ditemukan pada biopsi aspirasi.1,2

2.3.3 Neoplasma
Neoplasma tiroid mencakup neoplasma jinak (adenoma folikular) dan
neoplasma ganas (karsinoma). Nodul tiroid dapat diraba secara klinis sekitar 5-
10% populasi orang dewasa di Amerika Serikat. Ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut jinak atau ganas.2,7
Beberapa hal yang mengarahkan diagnosis nodul tiroid jinak, antara
lain:2,7
 Ada riwayat keluarga menderita penyakit autoimun (Hashimoto tiroiditis)
atau menderita nodul tiroid jinak.
 Adanya disfungsi hormon tiroid (hipo atau hipertiroidisme)
 Nodul yang disertai rasa nyeri
 Nodul yang lunak dan mudah digerakkan
 Struma multinodosa tanpa adanya nodul yang dominan
 Gambaran kistik pada USG.
Beberapa hal yang mendukung kemungkinan kearah keganasan pada
nodul tiroid, yaitu :2,7
 Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun
 Jenis kelamin laki-laki
 Disertai gejala–gejala disfagi atau distoni
 Adanya riwayat radiasi leher
 Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid.
 Nodul yang padat, keras dan sulit digerakkan

6
  Adanya limfadenopati servikal
 Gambaran solid atau campuran pada USG

a. Jinak
 Adenoma Folikular
Adenoma tiroid merupakan kelainan jinak yang sering diklasifikasikan
sebagai folikular dan jarang sebagai papilar. Gambaran histopatologis dari
adenoma folikuler ada beberapa macam tergantung jumlah sel dan koloid yaitu
fetal (microfollicular), colloid (macrofollicular), embrional (atypical) dan Hurthle
(oxyphill. Semua tipe tersebut berpotensi mikroinvasi kecuali colloid adenoma.
Adenoma tiroid terjadi akibat mutasi gen dari sel prekursor tunggal.2,7
Secara klinis adenoma tiroid dapat tanpa gejala (“cold” or “warm”
adenoma) atau menunjukan gejala hipertiroid pada “hot” adenoma yang disebut
juga sebagai adenoma toksika tiroid karena adenoma jenis ini menghasilkan
banyak hormon tiroid. Adenoma folikuler tiroid memiliki diameter rata-rata 3cm,
dapat lebih kecil atau >10cm. Benjolan soliter, bulat lonjong dan berkapsul serta
berbatas tegas terhadap jaringan sekitar. Bila dibelah maka benjolan berwarna
antara putih keabuan sampai merah kecoklatan tergantung jumlah sel adenoma
dan koloid yang ada didalamnya. Daerah hemoragik, fibrosis, kalsifikasi dan
perubahan kistik yang biasanya didapatkan pada goiter multinoduler, juga dapat
dijumpai pada adenoma folikuler tiroid. Pemeriksaan penunjang diagnosis adalah
ultrasonografi dan FNAB dapat diulang secara berkala.2,7

7
 Gambar 3. Gambaran nodul, hypoechoic, batas tegas pada pemeriksaan
ultrasound adenoma tiroid
(Sumber : Kepustakaan 8)

Gambar 4. Gambaran nodul soliter dengan doppler ultrasound dengan batas tegas
pada wanita 25 tahun. Hasil PA : adenoma tiroid
(Sumber : Kepustakaan 8)

8
  Kista Tiroid
Didapatkan sekitar 15-25% dan diagnosa pasti dengan menggunakan
aspirasi cairan dari bentukan nodul. Kelainan ini sering akibat degenerasi kistik
dari jaringan tiroid yang normal, pendarahan, trauma dan adenoma folikular,
karsinoma, multinodular goiter atau anomali brachial yang mengenai kelenjar
thyroid. Dilaporkan 68% kistik nodul jinak, dan 32% ganas.8

Gambar 5. Tampak gambaran dengan nodul besar, hipoechoid dengan posterior

echo enhancement dan diaspirasi didapatkan colloid.
(Sumber : Kepustakaan 8)

b. Ganas
 Karsinoma Papiler Tiroid
Karsinoma papiler tiroid merupakan kanker terbayak yaitu sebesar 74-80%
dengan massa solid atau massa kistik yang timbul dari jaringan tiroid normal.
Onset puncak pada usia antara 30-50 tahun dengan kasus lebih sering pada wanita
dibandingkan laki-laki. Terjadinya karsinoma papiler tiroid berkaitan dengan

9
mutasi pada RET proto-onkogen dan pemberian radiasi untuk terapi kelainan
jinak kepala leher. manifestasi klinis kebanyakan berupa benjolan di leher yang
asimtomatis. Jika tumor besar dapat menimbulkan gejala penekanan seperti suara
parau, sesak nafas, atau disfagia. Ketika diagnosa ditegakan 10-15% penderita
telah terdapat metastasis di tulang dan paru. Pada palpasi biasanya didapatkan
benjolan pada tiroid ukuran kurang dari 5cm. Kosistensi keras berbatas jelas,
gambaran khas irreguler dan bergerak keatas ketika menelan.9
Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan FNAB dan membantu dengan
USG sebagai tuntunan pemeriksaan. FNAB memiliki sensitifitas 95%, spesifisitas
85,3% dan akurasi 90,4%.23 Kanker jenis ini memberikan angka kesembuhan yang
tinggi pada penderita mencapai 80-90% dari rata-rata kelangsungan hidup 10
tahun.10

Gambar 6. Gambran nodul, pada lobus kanan tiroid, hiperechoic, tepi reguler
tanpa halo dengan hasil PA : kanker palipar
(Sumber : kepustakaan 8)

10
  Karsinoma folikuler tiroid
Kanker folikuler tiroid merupakan kanker ke-2 yang tersering dengan
frekuensi sekitar 17-20%. Insiden relatif lebih tinggi pada daerah gondok
endemik. Angka kejadian pada wanita 2-3 kali lebih banyak dibandingkan laki-
laki dapat terjadi pada semua umur terutam 15-84 tahun dengan rata-rata 49 tahun.
Kanker ini tidak berhubungan dengan radiasi. Mortalitas bergantung drajat invasi
pada vaskular. Umur sering menentukan prognosis penderita. Pada penderita
dengan usia >40 tahun tumor ini lebih agresif dan khas. Tumor tidak menyerap
Iodine seperti pada penerita muda.11,12
Beberapa penelitian menunjukan bahwa mutasi ras-onkogen dapat
menimbulkan tranformasi neoplastik dari tirosit pada karsinoma folikuler tiroid.
Mutasi diawali pada n-ras dan h-ras (codon 61) yang selanjutnya diikuti beberapa
mutasi yang salah satunya ialah delesi kromosom 3q, 11 dan 13q.11,12
Gejala klinis dari karsinoma folikuler tiroid mirip dengan karsinoma
papiler tiroid. Ada 2 macam pertumbuhan yaitu minimally invasive folicular
cancer (MFC) yang terbatas hanya penetrasi sel tumor ke dalam kapsul dan
widely invasive folicullar cancer (WIFC) yaitu invasi sel tumor dari kapsul tumor
ke dalam pembuluh darah dan jaringan parenkim tiroid sekitarnya. Pada
pemeriksaan FNAB sulit dibedakan antara adenoma folikuler dengan karsinoma
folikuler tiroid karena keduanya mempunyai gambaran sitologis yang sama.
Diagnosis karsinoma folikuler tiroid ditegakan jika didapatkan invasi sel folikel
tiroid ke dalam kapsul atau pembuluh darah/limfe sekitarnya.11,12
Ekspresi N-RAS dapat dievaluasi untuk membedakan antara karsinoma
folikuler dengan karsinoma papiler tiroid karena adnya peran RAS-RAF-MEK-
MAP kinase pathway dalam karsinogenesis tiroid. Metastase terjadi akibat
angioinvasi dan secara hematogen. Metastase sering terjadi di paru, tulang, otak,
liver, buli-buli dan kulit. Mestastase jarang terjadi mealui kelenjar limfe
dibandingkan dengan kanker jenis papilar sekitar 8-13%. Rata-rata daya tahan
hidup 10 tahun sebesar 60%. Secara keseluruhan angka kesembuhan lebih tinggi,
mencapai 95% pada lesi yang kecil dan penderita muda. Angka ini menurun pada
penderita tua.11,12

11
Gambar 7. gambaran nodul soliter pada lobus kanan pada pemeriksaan ultrasoud
dan dengan pemeriksaan FNAB didapatkan gambaran kanker folikular yang
menginfiltrasi kapsul
(sumber : kepustakaan 8)

 Karsinoma meduler tiroid

Karsinoma meduler tiroid berasal dari sel perafolikel kelenjar tiroid yang
disebut sebagai sel C yang memproduksi kalsitonin. Karsinoma meduler
sporasik/isolated terjadi pada 75% kasus, sedangkan yang menurun sebanyak
25%. Karsinoma meduler tiroisd yang menurun biasanya berhubungan dengan
sindrom multiple endrocrine neoplasma (MEN) tipe 2A dan 2B.13

Karsinoma moduler tiroid sporadik biasanya unilateral, sedangkan yang

berhubungan dengan MEN selalu bilateral dan multisentik. Karsinoma moduler
tiroid biasanya berupa nodul soliter dan seringkali metastasis ke kelenjar gatah
bening regional. Metastasis jauh dapat ke hepar, paru, tulang dan otak.

Karsinoma moduler tiroid meliputi 4% dari seluruh karsinoma tiroid di

Amerika Serikat. Puncak insiden terjadi pada usia dekade 5-6, sedangkan
karsinoma meduler tiroid yang berhubungan dengan MEN paling banyak terjadi
pada usia dekade 2-3.13
Keluhan dan gejala karsinoma meduler tiroid mirip dengan karsinoma
papiler atau tiroid folikuler. Pada beberapa penderita bisa didapatkan diaere
karena kadar kalsitonin yang tinggi, atau sindroma paraneoplastik (Cushing,
carcinoid syndrome) karena tumor ini juga menghasilkan hormon lain seperti
kortikotropin, serotonin, melanin dan prostaglandin.13

12
 Pemeriksaan laboratorium yang menunjang diagnosis karsinoma meduler
tiroid ialah kadar kalsitonin serum (>100pg/ml). Pada sindroma MEN dapat
dilakukan pemeriksaan vanilly mandelic acid (VMA) atau metanephrine dalam
urin tampung 24 jam. Penderita dengan metastasis pada kelenjar getah bening
leher atau hasil serotonin serum >400pg/ml sebaiknya preoperatif dilakukan CT
scan leher, thoraks dan hati. Pemeriksaan FNAB memberikan informasi
diagnostik untuk karsinoma meduler tiroid.13

 Karsinoma Anaplastik Tiroid

Karsinoma Anaplastik Tiroid merupakan kanker tiroid yang paling sedikit
frekuensinya sekitar 2-3% dan merupakan kanker yang paling mematikan
dibandingkan dengan kanker thyroid yang lain yaitu 40% mengakibatkan
kematian pada kanker tiroid. Penderita wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki
yaitu 3:1. Penderita biasanya pada dekade usia 6 atau 7 dengan rentang antara 15-
90 tahun. Karsinoma anaplastik merupakan de-deferensiasi terminal dari
karsinoma tiroid yang telah diderita lama (papiler atau folikuler) kanker ini
berhubungan dengan onkogen C-myc, H-ras dan Nm23. Didapatkan mutasi
BRAF, RAS, catein, beta1, PIK3CA, TP53, AXIN 1, PTEN dan APC.14
Karsinoma anaplastik tiroid cepat membesar, sering terjadi infiltrasi pada
jaringan sekitar (trakea, esofagus) dan metastasis ke paru, tulang, dan otak. Pada
saat diagnosis ditegakan, 50% penderita telah mengalami metastasis ke paru.
Karsinoma anaplastik tiroid tumbuh sekitar 20 tahun setelah radiasi. Metastase
melalui sistem limfatik di leher dan telah terjadi sekitar 90% setelah diagnostik
ditegakan. Mestastase ke leher menyebabkan angka rekuren dan mortalitas yang
tinggi. 14
Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa yang besar pada leher anterior,
lebih dari 40% penderita didapatkan metastasis pada kelenjar getah bening leher.
Pada penderita yang telah bermetastasis jauh dijumpai gejala klinis sesuai dengan
lokasi metastasisnya seperti sesak nafas, nyeri tulang, atau gangguan neurologis.14
Pemeriksaan FNAB dapat menegakkan diagnosis, bila tidak informatif
maka dilakukan biopsi insisional. Pemeriksaan penunjang meliputi USG leher,
foto polos thoraks, CT scan/MRI leher, thoraks, liver dan otak; bone scan bila
dicurigai metastasis pada tulang’positron emission tomography (PET)

13
menggunakan 18f-flurodeoxyglucose (18f-FDG) dapat melihat tumor primer dan
metastasis regional maupun jauh.15

Gambar 8. Gambaran nodul pada tiroid, solid, berbatas tegas dengan hasil
FNAB: hyperplasi
(sumber : kepustakaan 8)

2.4 Pemeriksaan penunjang

2.4.1 Radiologis
Foto leher AP, LAT ternyata tidak memberikan cukup banyak informasi
mengenai kelainan dari nodul pada tiroid. Gambaran soft tissue massa, klasifikasi
dan pendesakan trakea serta tanda infiltrasi ke tulang leher. Foto rognten dapat
memperjelas adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal, pada
umumnya secara klinis sudah dapat diduga, foto rognten leher posisi
anteroposterior dan posisi lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas
sehubungan dengan intubasi pembiusan.2,7

2.4.2 Sidik Tiroid

Metabolisme hormon tiroid sangat erat hubungannya dengan metabolisme
yodium, sehingga dengan yodium yang dimuati bahan radioaktif dapat mengamati
aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Radioisotop yang umum
digunakan dalam bidang tiroidologi adalah I131,I123, I125, Tc99m pertechnetate.
Radiasi gamma digunakan untuk diagnostik, radiasi beta hanya untuk terapi.

14
 a. Uji Tangkap Tiroid2,7
Penilainan fungsi tiroid dapat dilakukan dengan adanya sistem transport
pada membran sel tiroid yang menangkap yodida dan anion lain. Yodida selain
mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion
pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Ujji ini berguna untuk:
 Menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagai penyakit
hipertiroid
 Menentukan dosis yodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroid

Terdapat dua jenis uji tangkap yodium (iodine uptake test menggunakan
I123 atau I131, dan uji tangkap pertechnetate. Uji tangkap pertenchnetate
menggunakan Tc99m pertechetate. Dengan uji tangkap tiroid diukur persentase
radio isotop yang ditangkap oleh kelenjar tiroid pada periode waktu tertentu.
Proses trapping dan organifikasi yodida berada dibawah pengaruh
TSH;kadar yodium dalam makanan serta beberapa obat dan keadaan tertentu
dapat mempengaruhi hasil uji tangkap yodium.
Uji tangkap yodium dilakukan dengan memberikan I131 melalui oral
dengan dosis 30 – 50 mCi. Dengan dosis tersebut dapat dilakukan uji tangkap
yodium dosis yang diberikan lebih rendah yaitu 5-10 mCi.
Persentase penangkapan ditentukan dengan mengukur radioaktifitas
dileher 2,3,6 jam serta 24 jam dan kalau perlu 38 jam setelah pemberian I131.
Persentase penangkapan diperoleh dengan membandingkan tingkat radioaktivitas
dileher dengan radioaktivitas yang diberikan dengan memperhitungkan faktor
peluruh dan radiasi latar belakang.
Persentase penangkapan 2,4 atau 6 jam lebih bermakana untuk
menegakkan diagnosa hipertiroid, sedang nilai 24 jam lebih bermakna untuk
hipotiroid karena pada periodid ini radioaktivitas di jaringan ektra tiroid sudah
sangat menurun. Sebelum dilakukan uji tangkap yodium,semua obat yang
diketahui akan mempengaruhi hasil pemeriksaan untuk sementara dihentikan.
Pada uji tangkap tiroid maka dianjurkan radioisotop Tc99m dibandingkan
dengan I131 yang dosisnya lebih tinggi.TC 99m
pertechnetate hanya terlibat sampai
proses trapping, sehingga tidak menggambarkan seluruh proses yang terjadi
intratiroid.

15
 Uji tangkap pertenchnetate dilakukan dengan penyuntikan 2-5 mCi Tc99m
pertechnetate intravena. Dan setelah 10-20 menit dilakukan pengukuran
radioaktivitas didaerah kelenjar tiroid. Selanjutnya dapat dilakukan uji sidik tiroid.

b. Sidik Kelenjar Tiroid2,7

Prinsipnya sama dengan uji tangkap tiroid yaitu daerah dengan fungsi
yang lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi. Sidik tiroid juga
menggunakan radio isotop yang sama dengan uji tangkap tiroid yaitu I131 atau
Tc99m pertechnetate. Pada keadaan tertentu digunakan pula TI201 dan Ga67 sitrat,
yaitu untuk deteksi proses keganasan pada kelenjar tiroid. Indikasi sidik tiroid
adalah:
 Evaluasi bentuk, letak, besar serta distribusi radioaktivitas
 Deteksi varian anatomi seperti tiroid ektopik
 Evaluasi massa tumor di leher dan mediastinum
 Deteksi sisa jaringan tiroid paka tiroidektomi serta anak sebar fungsional
dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik
 Memperkirakan berat kelenjar tiroid

Gambaran normal sidik tiroid adalah berbentuk kupu-kupu dengan ismus

menghubungkan kedua lobi. Masing-masing lobi besarnya kira-kira sebesar
ibujari penderita dengan distribusi radioaktivitas rata. Ismus dan lobus piramidalis
kadang-kadang dapat dilihat dengan jelas.
Beberapa kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :
 Kedua lobi membesar difus dengan distribusi radioaktivitas rata
 Ada nodul soliter atau multipel tergantung dari radioaktivitas pada nodul.
Nodul hangat soliter pada umunya jinak, sedang nodul panas jarang sekali
ganas. Nodul tiroid otonom cenderung menjadi toksik bila diameternya lebih dari
3cm. Nodul dingin soliter lebih tinggi kemungkinan keganasan, frekuensi
keganasan bervariasi antara 8-40%. Pada struma multinodusa, sidik tiroid
memberikan gambaran distribusi radioaktivitas yang tidak rata, kemungkinan
keganasan pada nodul dingin multipel kecil sekali.

16
 c. Sidik seluruh tubuh dengan I131
Merupakan prosedur penting dalam pengelolaan karsinoma tiroid yang
berdiferensiasi baik. Dengan adanya metode ini dapat mengetahui jaringan tiroid
yang tersisa setelah dilakukan tiroidektomi atau anak sebar yang fungsional
ditempat lain atau yang staging dan follow up karsinoma tiroid. Beberapa
radioisotop lain telah dilaporkan berguna untuk mengevaluasi proses keganasan di
kelenjar tiroid, yaitu Ga67 sitrat dan TI201 serta antibodi bertanda.

2.4.3 Pemeriksaan histopatologis

Sprektrum gambaran kanker tiroid berkisar antara dua gambaran yang
ekstrim yaitu relatif sering berupa tipe papiler dengan deferensiasi sel baik serta
prognosa umumnya baik. Bagian yang lain dalah karsinoma tiroid dengan
deferensiasi yang jelek yaitu tipe anaplastik dengan prognosa buruk. Beberapa
prosedur dalam pengambilan sampel berupa:2,7

a. FNAB (fine needle aspiration Biopsi)

merupakan pemerikasaan sangat penting, Dengan menggunakan jarum
kecil ukuran 22 – 27 dan dilakukan aspirasi dari nodul maka didapatkan sampel
dari jaringan, dimana sensitifitas dapat mencapai >80% dan spesifisitas mencapai
>90%. Ketepatan sangat bergantung pada ahli sitopatologis dan dilaporkan
dengan FNAB dapat mengurangi tindakan tiroidektomi sampai 20 – 50% dan
sediaan kanker diagnostik 15-45%.. Angka kesalahan negatif hanya 0 – 4%.
Kesalahan dapat terjadi karena jaringan kanker tidak teraspirasi terutama yang
bentuk kista dan berada dekat dengan dinding Pada kasus negatif dengan
pemeriksaan FNAB harus dilakukan follow up yang ketat.
Dengan bahan yang cukup, dapat mendiagnosa malignan, benigna,
tiroiditis, kanker folikular, kanker papilar, kanker medular, anaplastik dan
metastatik serta dapat untuk membedakan limfoma maligna, nodul colloid,
tiroiditis hashimoto dan tiroiditis subacut. Parameter untuk penilaian sitologi dan
nodul soliter berupa selularitas, konten colloid, formasi asinar, formasi papilar,
inklusi sitoplasmik intranuclear cytoplasmic, grooves nuklei, vakuola marginal,
sel Hurthel, adanya sel inflammatory sel dan atypia selular. Pada sediaan dengan
banyak sitoplasma eosinofil pada karsinoma Hurtle scell sulit dibedakan dengan

17
sel inflamasi folikular pada tiroiditis Hashimoto, dan bila penderita sangat
dicurigai ganas maka harus diawasi ketat dan semua penampakan sel hurtle harus
dianggap ganas. Untuk membedakan antara adenoma folikular dengan
karsinoma folikular berdasarkan FNAB sulit untuk dibedakan.

b. Pemeriksaan potong beku (VC=Vries cuope)

Pemeriksaan potong beku pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk
meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi merupakan suatu keganasan atau bukan,
dilakukan pada saat operasi. Hasil pemeriksaan potong beku menjadi dasar untuk
menentukan langkah terapi definitif bila jinak (VC negatif) maka operasi cukup
dilakukan lobektomi subtotal namun jika ditemukan sel ganas (VC positif) maka
operasi dilanjutkan tiroidektomi total atau tiroidektomi subtotal tergantung
kondisi dan indikasi penderita.

c. Pemeriksaan paraffin block (PA=Patologi anatomi)

Lesi tiroid atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan
patologi anatomis untuk memastikan proses ganas atau jinak serta mengetahui
jenis kelainan hitopatologi dari nodul tiroid.

2.4.4 Ultrasonography2,7
Pemeriksaan imaging ini dapat membedakan antara kista dan massa solid
dengan mudah, oleh karena kista murni hanya 2 – 3% yang ganas terutama pada
karsinoma anaplastik. Ultrasonography sangat sensitif untuk menentukan ukuran
dan jumlah nodul di tiroid, volume dari nodul tiroid, dapat pula digunakan untuk
mendeteksi jaringan kanker tiroid residif yang tidak dapat menangkap yodium,
yang tidak terlihat pada pemeriksaan sidik tiroid. Pada kehamilan dimana
pemeriksaan sidik tiroid merupakan kontraindikasi, pemeriksaan USG sangat
membantu untuk mengetahui adanya pembesaran tiroid. Dapat dipakai sebagai
pengamatan lanjut hasil pengobatan. Dengan menggunakan Doppler dan analisa
spectral, jika ditemukan karakteristik pola vaskular maka lebih mengarah kearah
keganasan. Gambaran pola perinodular vaskular lebih mengarah kearah kelainan
jinak. Bila dikombinasikan dengan gambaran parameter tanda ultrasonography
seperti gambar “halo”, mikroklasifikasi, cross sectional diameter, dan echgenecity
maka kemampuan deteksi keganasan meningkat.

18
 Penggunaan USG sebagai pembimbing dalam menentukan lokasi saat
FNAB memberikan banyak keunggulan terutama nodul nonpapable, nodul kecil
dan kista.

Gambar 9. pemberian pengganjal pada bagian leher agar leher lebih menonjol
sebelum pemeriksaan ultrasound.
(sumber : kepustakaan 2)

Gambar 10. Teknik pemeriksaan ultrasound tiroid, rogging untuk mendapatkan

gambaran yang baik dan pada gambaran doppler menunjukan gambaran vascullair
yang diffuse merupakan gambaran kanker tiroid
(sumber : kepustakaan 2)

2.4.5 Computerised Tomography

Pemeriksaan CT scan dari thorax dan leher dapat menentukan perluasan
dari kanker dan metastase proses dapat dideteksi dengan baik. Tumor yang berada
di daerah substernal, massa yang besar sangat penting dalam menentukan sifat-

19
sifat dari lesi serta perluasan dan sangat penting dalam menentukan adanya
metastase.2,7

2.4.6 MRI
Mempunyai peran mirip dengan CT, hanya alat ini tidak menggunakan
radiasi dan mempunyai kemampuan diferensiasi jaringan lunak lebih baik, serta
gambaran multiplanar.2,7

20
 BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. YK
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Budha
Alamat : Jl. Lintas Rengat Kuala Cenaku Indragiri Hulu
MRS : 07 Mei 2016

ANAMNESIS

Keluhan Utama
Benjolan pada leher sisi kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sisi kiri sejak 2 tahun SMRS.
Benjolan tersebut diakui pasien tidak merasa nyeri, tidak berdarah dan tidak
bernanah. 2 tahun yang lalu benjolan sebesar melinjo, semakin lama benjolan
membesar sebesar telur ayam. Gangguan menelan tidak ada, perubahan suara
menjadi serak tidak ada, tangan gemetar tidak ada. Pasien mengeluhkan jantung
berdebar-debar tidak ada, gelisah tidak ada, berkeringat banyak tidak ada, nafsu
makan menurun tidak ada, penurunan berat badan tidak ada, demam (-). Pasien
menyangkal pernah terpapar sinar radiasi. Keluhan lain seperti batuk, nyeri
kepala, nyeri tulang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.
- Riwayat penyakit jantung tidak ada
- Riwayat hipertensi tidak ada
- Riwayat diabetes tidak ada

21
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama
- Riwayat kanker dalam keluarga (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Komposmentis
- Vital sign
o TD : 110/70 mmHg
o Nadi : 80x/menit, reguler, pengisian cukup
o Suhu : 36,6 oC
o Napas : 22x/menit
Pemeriksaan Kepala: konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, pupil isokor,
reflek cahaya +/+, exopthalmus (-), lid retraksi (-), gerak
bola mata dalam batas normal
Pemeriksaan Leher : status lokalis

Pemeriksaan Thoraks
Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris kiri dan kanan, retraksi (-)
 Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas jantung DBN
 Auskultasi : bunyi jantung I dan II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

22
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), massa (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba
- Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas : palmar eritema (-), postural tremor (-), tangan

keringat (-), akral hangat, CRT < 2 detik.

Status lokalis : Regio colli sinistra

- Inspeksi : terdapat benjolan di leher sisi kiri,

benjolan terlihat ikut bergerak saat menelan.
Warna benjolan sama dengan warna kulit
sekitarnya. Venektasi (-), scar (-)
- Palpasi : teraba benjolan di leher sisi kiri,
padat, mobile, tidak nyeri jika ditekan, ikut
bergerak ketika menelan, batas tegas dengan
ukuran 4 x 3 cm,permukaan rata, deviasi trakea
(-), pembesaran KGB (-)
- Auskultasi : bruit (-)

DIAGNOSIS KERJA
Tumor tiroid sinistra suspek adenoma tiroid

DIAGNOSIS BANDING
- Tiroiditis kronik
- Karsinoma tiroid

23
PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
Hb : 13,93 gr/dL
Ht : 41,12%
Leukosit : 6.340/µL
Trombosit : 305.100/µL

Kimia darah
GDS : 99 mg/dl
CHOR : 190 mg/dl
HDL : 71,4 mg/dl
TGB : 73 mg/dl
URE : 31 mg/dl
CRE : 0,63 mg/dl
AST : 23 IU/L
ALT : 30 U/L
Imunoserologi
Total T3 : 1,71 nmol/l
Total T4 : 97,68 nmol/l
TSH : 0,59 uUl/ml
Free T4 : 16,79 pmol/l

USG Thyroid
Kesan :
pembesaran thyroid sinistra dengan nodul kistik didalamnya ec. suspek benign
nodul solid pada tiroid dextra dan isthmus

X-Foto Thorax
Kesan :
Cor : dalam batas normal
Pulmo : tidak tampak kelainan

24
Pemeriksaan sitologi
Gambaran sitologi sesuai dengan adenoma thyroid dengan sel-sel atypic

DIAGNOSIS AKHIR
Adenoma tiroid sinistra

RENCANA PENATALAKSANAAN
Operatif : isthmulobectomy dengan Frozen Sectio

25
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien pada laporan kasus ini adalah perempuan berusia 57 tahun dengan
diagnosa adenoma tiroid sinistra. Kejadian tumor tiroid hampir tiga kali lebih
sering pada wanita dibandingkan pria, sekitar 6,7 per 100.000 populasi dan
kejadiannya meningkat setelah usia diatas 50 tahun. Diagnosis ini ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Berdasarkan anamnesis, tumor doubling time dapat hitung menggunakan rumus :
Lama (Bulan) x 30 hari
Pembesaran
Pada kasus ini lamanya tumor adalah 2 tahun (24 bulan). Pembesarannya
1 cm sebesar melinjo hingga berdiameter 4 cm. Jadi tumor doubling timenya
adalah :
24 bulan x 30 hari = 180
4

Berdasarkan doubling time, maka benjolan pada pasien ini adalah slow
growing (doubling time lebih dari 90 hari). Dari pemeriksaan fisik didapatkan
vital sign dalam batas normal, pada pemeriksaan fisik kepala, thorak, abdomen,
ekstremitas dalam batas normal. Pembesaran KGB tidak ada. Pada pemeriksaan
status lokalis didapatkan benjolan di leher sisi kiri, padat, mobile, tidak nyeri jika
ditekan, ikut bergerak ketika menelan, batas tegas dengan ukuran 4 x 3
cm,permukaan rata. Dari pemeriksaan indeks wayne didapatkan skor <11
(eutiroid).
Dari pemeriksaan tes fungsi tiroid didapatkan hasil dalam batas normal.
Pemeriksaan rontgen thoraks tidak terdapat kelainan, pemeriksaan USG
didapatkan kesan pembesaran thyroid sinistra dengan nodul kistik didalamnya ec.
suspek benign. Pada pemeriksaan sitologi didapatkan gambaran sitologi sesuai
dengan adenoma thyroid dengan sel-sel atypic.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di
atas, pasien tersebut dapat didiagnosis dengan adenoma thyroid sinistra.

26
 Tatalaksana pada pasien ini adalah dengan pembedahan isthmulobectomy
dengan Frozen Section. Pemeriksaan potong beku pada operasi tiroidektomi
diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi merupakan suatu
keganasan atau bukan, dilakukan pada saat operasi. Hasil pemeriksaan potong
beku menjadi dasar untuk menentukan langkah terapi definitif bila jinak (VC
negatif) maka operasi cukup dilakukan lobektomi subtotal namun jika ditemukan
sel ganas (VC positif) maka operasi dilanjutkan tiroidektomi total atau
tiroidektomi subtotal tergantung kondisi dan indikasi penderita.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmad A. Thyroid Cancer. Available at: http://www.medscape.com.

Accessed May 2016.
2. Dankle SK. Thyroid Nodule. Available at: http://www.medscape.com.
Accessed May 2016.
3. R Yoga Wijayahadi, R Martatko M, et al. Kelenjar tiroid, kelaianan, Diagnosis
dan penatalaksanaan, Jawi Aji Surabaya, Surabaya. 2000.
4. Snell RS. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran edisi
6. Jakarta: EGC; 2006. Hal 707.
5. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta :EGC;
2001. Hal 644-51.
6. Eroschenko VP. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional Edisi 11.
Jakarta : EGC. 2002. Hal 409-15.
7. Harahap WA. Keganasan pada Kelenjar Tiroid. Padang : FK Unand. Hal 34-
49.
8. Kelley DJ, Meyers AD. Evaluation of Solitary Thyroid Nodule. Available at:
http://www.medscape.com. Accessed May 2016.
9. Segev DL, Umbricht C, Zeiger MA. Molecular Pathogenesis of Thyroid
Cancer. Surg Oncol. 2003; 12:69-90
10. Corrias A, Einaudi S, Chiorboli E, Weber G, Crino A, Andreo M, et al.
Accuracy of Fine Needle Aspirations Biopsy of Thyroid Nodules in Detecting
Malignancy in Childhood: Comparison with Conventional Clinical,
Laboratory and Imaging Approaches. J Clin Endrocrinol Metab 2001;86:
4644-8
11. Collini P, Sampietro G, Rosai J, Pilotti S. Minimally Invasive ( Encapsulated)
folicullar carcinoma of the thyroid glad in the low-risk counterpant of widely
invasive folicullar carsinoma but not of insular carcinoma. Virchows Arch
2003;442:71
12. D’Avanzo A, Treseler P, Ituarte PH,et al. Folicullar Thyroid carcinoma:
histology and prognosis. Cancer 2004;100:1123

28
13. Kloss RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib H, et al. Medully
thyroid cancer. Management guidelines of the American Thyroid Association.
Thyroid. 2009;19:565-612
14. Smallridge RC, Marlow LA, Copland JA, Anaplastic Thyroid cancer.
Molecular pathogenesis and emerging therapies. Endocr Relat Cancer.
2009;16:17-44
15. Bongsrud TV, Karantanis D, Nathan Ma, Mullan BP, Wiseman GA,
Kasperbauer JL, et al. 18F-FDG Pet in the management of patiens with
anaplastic thyroid carcinoma. Thyroid.2008;18:713-9.

29