1.

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :ny. I
Usia :64 tahun
Jenis kelamin :p
Status Pernikahan :janda
Agama :islam
Alamat :jogja
Pekerjaan :tidak bekerja
Dx. Medis :Hipertensi
No RM :-

2. KELUHAN UTAMA
PM mengeluh pusing dan merasa tegang pada punggung dan leher
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
PM sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di
rasakan seperti nyut-nyutan dan hilang timbul.

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga PM tidak memiliki riwayat hipertensi

4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL

A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
PM selalu mengikuti kegiatan pemeriksaan kesehatan setiap minggunya, untuk
mengetahui keadaan dari tubuhnya, yang mana Ny.I memiliki riwayat hipertensi sejak
3 bulan yang lalu. Setelah melakukan pemeriksaan, Ny.I akan mengonsumsi obat
hipertensi disaat kondisinya kurang baik.

B. Pola Nurtisi –Metabolik

PM makan 3X sehari, diit makan sesuai dengan diit yang diberikan oleh pihak rumah
pelayanan sosial. PM tidak selalu menghabiskan makanan yang disajikan, terkadang
nasi masih tersisa. PM dengan kondisi giginya sudah ompong, turgor kulit PM kurang
elastis dan tidak terdapat dekubitus.

C. Pola Eliminasi
PM minum air putih 3-5 gelas sehari. Pihak Rumah pelayanan sosial juga
menyediakan air setiap pagi dan sore, tetapi PM hanya menghabiskan setengah gelas,
karena dirinya tidak terlalu suka dengan air. Mukosa bibir PM lembab. PM tidak
mengalami masalah dalam pola eliminasi BAB 2 hari sekali dengan konsistensi
lembek dan warna kuning kecoklatan dan BAK 7-9 X sehari dengan warna kuning
jernih dan berbau khas urine. PM tidak mengalami inkontinensia urine, retensio urin
dan hematuri.

D. Pola Latihan-Aktivitas
 Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan √
2 Kontinen ( BAB/BAK ) √
3 Berpindah √
4 Mandi √
5 Ke kamar kecil √
6 Berpakaian √
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
E. Pola Kognitif Perseptual
Pengkajian Fungsi Kongnitif
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ? √
Jawaban : 09:05
2 Tahun berapa sekarang ? √
Jawaban :2018
3 Kapan bapak/ibu lahir ? √
Jawaban :1954
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ? √
Jawaban :64
5 Di mana alamat bapak/ibu sekarang ? √
Jawaban :jogja
6 Berapa jumalah anggota keluarga yang tinggal bersama √
bapak/ibu sekarang ?
Jawaban :2
7 Hari apa sekarang? √
Jawaban :selasa
8 Tahun berapa hari kemerdekaan indonesia ? √
Jawaban :1945
9 Siapa nama Presiden RI sekarang? √
Jawaban :jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawaban :
19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
JUMLAH BENAR 10 0
Keterangan :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
F. Pola Istirahat-Tidur
PM tidur malam setelah sholat isya’, tidur siang setelah sholat dhuhur, tidur PM
nyenyak, setelah bangun tidur PM merasa lebih segar,

G. Pola Konsep Diri-persepsi Diri

Penglihatan PM masih baik, dapat menjawab ketika ditanyakan berapa angka yang
ditunjukkan oleh perawat. Pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan
penerima manfaat juga masih baik. PM menggunakan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan untuk membantu melihat. PM tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

H. Pola Peran dan Hubungan

PM mengatakan setiap minggu selalu di jenguk oleh anak nya, PM selalu
berkomunikasi sengan baik dengan PM sebelah bednya, PM selalu mengikuti aktifitas
yang diadakan di rumah pelayanan.

I. Pola Reproduksi/Seksual
PM mengatakan ingin menikah lagi dan akan diselenggarakan bulan agustus 2018.

J. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stres )

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ? Ya
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
anda? Tidak
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan? YA
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru? Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang? Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat? Ya
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada
anda? Tidak

Keterangan :

Skor 0 – 5 : Normal

K. Pola Keyakinan Dan Nilai

PM mengatakan bahwa sakitnya cobaan dari tuhan, semua penyakit akan sembuh
karna tuhan. PM mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensi, PM tidak tahu
 penyebab hipertensi, PM mengatakan makan makanan yang sama dengan PM lainya
tanpa ada perbedaan.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kondisi Umum
Ny. I tampak baik dan bersemangat, PM tidak mengalami penurunan berat badan.
Pola tidur PM teratur, setelah bangun tidur PM merasa lebih bugar, TD: 170/100
mmhg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,6 celcius
2) Hea to toe
1) Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput, dan kulit Ny. I tampak kering.
Sedangkan untuk kuku Ny. I berwarna transparan, ada beberapa kotoran pada
kuku kaki, dan tidak ada lesi disekitar kuku.
2) Hematopoetic
Ny. I tidak pernah mengalami perdarahan, pembengkakan, dan anemi. Tidak ada
keluhan yang dirasakan oleh Ny. I.
3) Kepala
Ny.I sering mengalami sakit kepala dan pusing, yang bisa terjadi karena
hipertensi yang dialaminya. Tidak mengalami gatal pada kulit kepala atau
permasalahan lainnya di kepalanya.
4) Mata
bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak tidak anemis, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca
mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
5) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan,
tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan,
pendengaran masih bagus
6) Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret
pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik
7) Mulut, tenggorokan
Tidak memiliki gigi palsu, dan tidak mengalami sakit gigi. Saat makan merasa
baik-baik saja, akan tetapi untuk makanan yang teksturnya keras tidak kuat
karena ada beberapa gigi yang sudah lepas. Nafas tidak berbau.
8) Leher
Tidak ada permasalahan pada leher, baik kekakuan, adanya massa, ataupun
nyeri tekan
3) Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
4) Gastrointestinal
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
 5) Perkemihan
Tidak ada keluhan nyeri saat berkemih, pola BAK teratur dengan frekuensi 6-8x
dalam 24 jam. Masih mampu mengontrol/menahan dalam berkemih.
6) Reproduksi
Tidak ada riwayat gangguan reproduksi, menopause sejak 7 tahun yang lalu.
7) Musculoskeletal
Ny.I tidak mengalami ganggian muskuloskeletal, kekuatan otot maksimal.
8) Persyarafan
Tidak ada gangguan dalam system persyarafan Ny. I
6. Analisa data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Peningkatan tekanan Gangguan rasa aman
PM mengatakan nyeri vaskuler serebral: cidera nyeri
kepala biologis
P: sakit kepala saat
bangun tidur
Q: seperti tertindih benda
berat
R: di kepala bagian
belakang
S: skala 5
T: hilang timbul
DO:
 PM tampak sering
memegangi
kepalanya

TD: 170/100 mmHg

N: 84 x/menit
S : 36,6 oC
RR: 20 x/menit

2. DS: Kurang informasi Kurang pengetahuan

 PM mengatakan mengenai penyakit dan
kurang tahu tentang terapi
penyakit hipertensi
 PM tidak tahu
penyebab hipertensi
 PM mengatakan
makan makanan
yang sama dengan
PM lainya tanpa ada
perbedaan.

DO:
 PM bertanya tentang
penyakitnya.

TD: 170/100 mmHg

N: 84 x/menit
S : 36,6 oC
RR: 20 x/menit
DS: Resiko penurunan curah
 PM mengeluh pusing jantung
dan merasa tegang pada
punggung dan leher

DO:
TD: 170/100 mmHg
N: 84 x/menit
S : 36,6 oC
RR: 20 x/menit

7. Diagnosa
A. Gangguan rasa nyaman : nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
B. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit dan
terapi
C. Resiko infeksi
8. Intervensi

No.D
NOC NIC Rasional
x
1 Setelah dilakukan asuhan  Kaji keadan umum  Keadan umum
keperawatan selama 3x24 klien. menunjukkan keadaan
jam PM akan: klien secarautuh dan
 PM tidak dengan mengetahui
mengungkapkan tanda-tanda vital
adanya nyeri atau terutama tekanan
sakit kepala. darah. Untuk
 PM tampak nyaman. menentukan tindakan
 Tanda-tanda vital selanjutnya.
dalam batas normal
terutama tekanan  Kaji tingkat nyeri klien.  Untuk mengetahui
darah (TD : normal tingkat nyeri klien
110-130 mmHg, dengan menggunakan
diastole 70-80 pengkajian PQRST.
mmHg)
 Kaji lokasi intensitas  Untuk mengetahui
dan skala nyeri. nyeri yang dirasakan
klien sehingga bisa
ditentukan intervensi
yang tepat selanjutnya.

 Bantu pasien dalam  Untuk menghindari

ambulasi sesuai inssiden kecelakaan
kebutuhan. atau terjatuhnya karena
klien pusing.

 Berikan tindakan non  Mengurangi atau

farmakologis menghilangkan sakit
kepala.

 Berikan penjelasan cara  Aktifitas yang

untuk meminimalkan meningkatkan
aktifitas vasokontriksi. vasokontriksi
menyebabkan sakit

 Kolaborasi dalam
pemberian obat
analgesic sesuai
indikasi.
2 Setelah dilakukan asuhan  Jelaskan tentang batas
keperawatan selama 2x50 tekanan darah normal,
menit PM tekanan darah tinggi
mengetahui informasi dan efeknya.
tentang hipertensi dengan
kriteria hasil :
 klien mengungkapkan
pengetahuan akan
hipertensi.
 Melaporkan
pemakaian obat-
obatan sesuai
program.
 Jelaskan sifat penyakit
dan tujuan dari
p0engobatan dan
prosedur.
 Jelaskan pentingnya
lingkungan yang
tenang, tidak penuh 4.
dengan stress.
 Diskusikan tentang
obat-obatan : nama
obat, dosis obat, waktu
pemberian obat, dan
tujuan pemberian obat
dan efek samping obat.
5.
 Berikan pendidikan
kesehatan tentang cara
mencegah dan
mengatasi hipertensi.
 Anjurkan klien untuk
tidak mengonsumsi
makanan dan minuman
yang dapat
kepala.
 Analgecik dapat
mengurangi rasa nyeri
 Memberikan dasar
untuk pemahaman
tentang peningkatan
tekanan darah
mengklarifikasikan
istilah medis yang
sering digunakan.
Pemahaman bahwa
tekanan darah tinggi
dapat terjadi tanpa
gejala shingga
memungkinkan pasien
untuk melanjutkan
pengobatan meskipun
sudah merasa sehat.
 Supaya klien tahu dan
memungkinkan pasien
untuk melanjutkan
pengobatan.
 Supaya klien bisa
mengontrol stress.
 Mengurangi resiko
keracunan dan over
dosis obat dan supaya
pengobatan lancar
karena pasien sudah
paham dan tahu
mengenai obat-obatan
yang diberikan.
 Menambah
pengetahuan klien
sehingga klien bisa
mencegah dan
mengatasi hipertensi.
 Untuk menghindari
peningkatan tekanan
darah.
 meningkatkan tekanan
darah.

 Evaluasi tingkat  Mengetahui sejauh

pengetahuan klien. mana klien mengetahui
dan memahami tentang
penyakitnya
3 PM dapat berpartisipa-si  Pantau tanda-tanda vital  Untuk mengetahui keadaan
dalam aktivitas yang tiap 4 jam terutama umum klien dan
menurunkan tekanan tekanan darah perbandingan dari
darah/ beban kerja tekanan memberikan
jantung setelah diberikan gambaran yang lebih
tindakan keperawatan lengkap tentang
selama 3x24 jam dengan keterlibatan/bidang
kriteria hasil : masalah vascular
 PM mengatakan tidak
pusing dan tidak
merasakan tegang pada
leher dan punggung  Berikan lingkungan yang  Membantu untuk
 TD Normal yaitu berada tenang, nyaman kurangi menurunkan rangsang
pada aktivitas/keributan simpatis meningkatkan
Sistole : 100-140 lingkungan relaksasi
mmHg
Diastole 70 –85mmHg
 Menurunkan stres dan
 Anjurkan dan pertahankan ketegangan yang
pembatasan aktivitas mempengaruhi tekanan
yaitu istirahat di tempat darah dan perjalanan
tidur penyakit hipertensi

9. Implementasi

Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon hasil Paraf
Jam Dx
1. 1  Mengkaji keadaan  Hasil keadaan umum
Selasa umum PM dan tanda- klien sedang. TTV :
30 januari tanda vital (Td, S, N, TD : 160/100 mmHg, S :
2018 Rr). 36,7 C,
09:00 N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

 Mengkaji tingkat2. P: Nyeri dirasakan pada

nyeri klien dengan kepala
menggunakan skalaQ: nyeri dirasakan berdenyut-
PQRST. denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu
 3. PM mengatakan nyeri
 Mengkaji lokasi, dirasakan pada kepala dan
intensitas, dan skala leher dibagian belakang
nyeri. nyeri dirasakan terus-
menerus semakin berat saat
berjalan, nyeri dirasakan
pada angka 5 (skala 0-10).

PM tampak memperhatikan
dan mendengarkan
penjelasan perawat
 Memberikan
penjelasan cara untuk
meminimalkan
aktivitas vasokontriksi
seperti mengejan saat
BAB, batuk panjang Obat sudah diberikan ke PM
dan membungkuk dan menjelaskan cara
penggunaan obat dan efek
 Memberikan terapi samping obat, klien tampak
obat sesuai indikasi : mengerti dengan penjelasan
captopril 12,5 mg 1x1. perawat.

Selasa 2  Menjelaskan PM tapak mendengar

30 januari pengertian hipertensi pnjelasan perwat
2018 kepada PM
11:00
 Menjelaskan kepada
klien tentang PM tampak mendengarkan
pentingnya menjaga dan memperhatikan saat
lingkungan yang diberikan penjelasan oleh
tenang. perawat, dank lien mengerti.

 Berdiskusi atau3. Klien mengerti dengan

memberitahu PM penjelasan yang diberikan
tentang obat-obatan oleh perawat dank lien
nama obat yang mengatakan akan meminum
diberikan captopril obatnya secara teratur.
12,5 mg diminum 1x1
setelah makan, 4.
PM tampak memperhatikan
 Menjelaskan factor dan tampak mengangguk
yang memperberat dan akan melakukan saran
hipertensi, seperti yang diberikan perawat.
Menganjurkan PM
untuk tidak
mengkonsumsi
makanan yang tinggi
garam dan jangan
meminum kopi, the,
merokok karena dapat
 meningkatkan
tekanan drah.

Rabu  Mengukur tanda-tanda 1. TD : 160/90 mmHg

31 januari vital TD, N, S, RR N : 87 x/mnt
o
2018  Menimbang berat S : 36,7 C
09:00 badan PM RR : 20x/mnt
2. BB: 45 Kg

 Menanyakan keluhan
PM PMmengeluh sakit kepala

 Mengkaji penybab Tekanan darah 160/90

sakit kepala mmHg

 Menganjurkan PM PM tampak tirah baring,

untuk tampak mengiuti anjuran
mempertahankan tirah perawat
baring 6.
6.

Kamis, 2.1  Memberikan PM tampak mendengarkan

februari pendidikan kesehatan perawat
2018 kepada PM

 Memberikan
penyuluhan tentang PM tampak mengerti dan
makanan yang harus mengikuti serta
di konsumsi pada PM berpartisipasi dalam
hipertensi penyembuhannya
3.
 Menjelaskan kepada
OM untuk
menghindari ngopi PM mengatakan semenjak
sakit tidak jarang ngopi
 Menganjurkan PM
cukup untuk PM tampak rileks dan segar
menghindari stress tidur 6-7 jam perhari

10. Evaluasi
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Selasa S:
30 januari 2018 PM mengatakan pusing hilang timbul
13.00
O:
Keadaan umum PM baik
PM tampak rileks
Tanda-tanda vital PM dalam batas normal
 TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.

A:
Masalah keperawatan gangguan nyaman
nyeri belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Anjurkan PM untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
 Anjurkn PM untuk diet rendah garam
 Anjukan PM untuk istirahat cukup
Rabu, 31 januari S:
2018 PM mengatakan sudah tau apa itu hipertensi,
13/00 dan penyebab terjadinya hipertensi

O:
keadaan umum PM baik
PM tampak mengerti,namun belum lengkap
menyebutkan penyebab yang memperberat
hipertensi
PM tampak mau mengikuti saran perawat
TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt

A:
masalah keperawatan belum teratasi

P:
Lanjut intervensi
 Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
 Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai member penyuluhan.
Kamis, S:
01 Februari 2018 PM mengatakan tidak pusing lagi
13:00 O : TD : 170/90mmHg

A: masalah belum teratasi

P:Anjurkan klien selalu kontrol kesehatannya