Perihal :

√ Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesional Lain
Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik

sebagai perawat gigi di RS. Khusus Bedah Rawamangun.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pemohon

(………………..)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Perawat Gigi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Perawat Gigi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika Perawat Gigi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KET

DIMINTA

M DS

Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi Dan

A.
Mulut

Menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat

1
kesehatan gigi dan mulut

2 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi

3 Membuat dan menggunakan media komunikasi

B. Upaya Pencegahan Penyakit Gigi

4 Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut

Menginstruksikan tekhnik menyikat gigi yang

5
baik

6 Melakukan Skalling

Melakukan pembersihan plak ekstrinsik staining

7
dan kalkulus

8 Melakukan topical aplikasi

9 Melakukan fissure sealant

Memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien

10
umum rawat inap

C. Kegiatan Penyembuhan Penyakit Gigi

Melakukan tindakan pengobatan darurat sesuai

11
standar pelayanan

Melakukan penambahan gigi susu dua bidang

12
dengan bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan penambahan gigi tetap dua bidang

13
dengan bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan pencabutan gigi susu dengan topical

14
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi

Melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal

15
dengan infiltrasi anaesthesi

16 Melakukan perawatan pasca tindakan

D. Kegiatan Mendiagnosa Penyakit Gigi

Mengidentifikasi tanda-tanda penyakit gigi dan

17
mulut

18 Mendiagnosa penyakit gigi dan mulut

19 Melakukan komunikasi terapeutik

Mengelola pasien mulai dari tahap orientasi

20
pelaksanaan sampai terminasi

E. Kegiatan Manajerial

21 Mengenal bisnis kesehatan gigi

22 Mengelola dokumen di klinik gigi

Menguasai system inventarisasi, pengiriman dan

23
penerimaan barang
 24 Mengetahui ruang lingkup asuransi kesehatan

25 Memahami system financial

Mengetahui hukum dan etik dalam praktek

26
kesehatan gigi

F. Melakukan Hygiene Kesehatan Gigi

Melakukan Hygiene petugas kesehatan gigi dan

27
mulut

28 Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi

29 Memelihara alat-alat kesehatan gigi

30 Melakukan hygiene lingkungan kerja

G. Melakukan Kegiatan

31 Menguasai system perjanjian dengan pasien

32 Mencatat rekam medic

Mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada

33
prosedur pelayanan kesehatan gigi

KETERANGAN :

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Pemohon

Tanda Tangan
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RS. Khusus Bedah Rawamangun
di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredensial tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Radiografer di RS. Khusus Bedah Rawamangun, setelah
melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Tenaga Kesehatan Profesi
Lain merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan
klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Gigi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian Kewenangan
Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Tenaga Kesehatan Profesi Lain
RS. Khusus Bedah Rawamangun

Nila Permata Sari, S. Si, Apt.

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Perawat Gigi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Perawat Gigi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika Perawat Gigi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS

A. Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat

1
kesehatan gigi dan mulut

2 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi

3 Membuat dan menggunakan media komunikasi

B. Upaya Pencegahan Penyakit Gigi

4 Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut

5 Menginstruksikan tekhnik menyikat gigi yang baik

6 Melakukan Skalling

Melakukan pembersihan plak ekstrinsik staining dan

7
kalkulus

8 Melakukan topical aplikasi

9 Melakukan fissure sealant

 Memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum
10
rawat inap

C. Kegiatan Penyembuhan Penyakit Gigi

Melakukan tindakan pengobatan darurat sesuai

11
standar pelayanan

Melakukan penambahan gigi susu dua bidang dengan

12
bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan penambahan gigi tetap dua bidang

13
dengan bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan pencabutan gigi susu dengan topical

14
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi

Melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal

15
dengan infiltrasi anaesthesi

16 Melakukan perawatan pasca tindakan

D. Kegiatan Mendiagnosa Penyakit Gigi

17 Mengidentifikasi tanda-tanda penyakit gigi dan mulut

18 Mendiagnosa penyakit gigi dan mulut

19 Melakukan komunikasi terapeutik

Mengelola pasien mulai dari tahap orientasi

20
pelaksanaan sampai terminasi

E. Kegiatan Manajerial

21 Mengenal bisnis kesehatan gigi

22 Mengelola dokumen di klinik gigi

Menguasai system inventarisasi, pengiriman dan

23
penerimaan barang

24 Mengetahui ruang lingkup asuransi kesehatan

25 Memahami system financial

 Mengetahui hukum dan etik dalam praktek kesehatan
26
gigi

F. Melakukan Hygiene Kesehatan Gigi

Melakukan Hygiene petugas kesehatan gigi dan

27
mulut

28 Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi

29 Memelihara alat-alat kesehatan gigi

30 Melakukan hygiene lingkungan kerja

G. Melakukan Kegiatan

31 Menguasai system perjanjian dengan pasien

32 Mencatat rekam medic

Mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada prosedur

33
pelayanan kesehatan gigi

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Mengetahui

Ketua Komite Ketua Sub Komite Kredensial

Nila Permata Sari, S. Si, Apt. Yayuk Septi Andari, Amd. Keb

Mitra Bestari

………………………………………….
 KEPUTUSAN

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Nomor : ………………………..

Tentang

Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

Rumah Sakit Khusus Bedah Rawamangun

DIREKTUR RS. KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan gigi yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : 1. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

3. KMK No. 378 Tentang Standar Profesi Perawat Gigi;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama :

Kualifikasi : D III Radiodiagnostik

mendapat Surat Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis

di lingkungan RS. Khusus Bedah Rawamangun sebagai seorang
perawat gigi.

KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS. Khusus Bedah
Rawamangun.

sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)

KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Tenaga Profesional Profesi Lain cq Sub Komite
Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis perawat gigi berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal : ..........................

DIREKTUR

RS. Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014
Lampiran Keputusan Direktur
No. …………………………………..
Tentang Surat Penugasan Klinis Dan Rincian Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Perawat Gigi dalam menjalankan prosedur dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
Perawat Gigi bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika Perawat Gigi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang sebagai berikut :

No. PROSEDUR/TINDAKAN DISETUJUI KETERANGAN

M DS

A. Upaya Peningkatan Kesehatan Gigi Dan Mulut

Menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat

1
kesehatan gigi dan mulut

2 Melakukan pelatihan kader kesehatan gigi

3 Membuat dan menggunakan media komunikasi

B. Upaya Pencegahan Penyakit Gigi

4 Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut

5 Menginstruksikan tekhnik menyikat gigi yang baik

6 Melakukan Skalling

7 Melakukan pembersihan plak ekstrinsik staining dan

 kalkulus

8 Melakukan topical aplikasi

9 Melakukan fissure sealant

Memelihara kesehatan gigi dan mulut pasien umum

10
rawat inap

C. Kegiatan Penyembuhan Penyakit Gigi

Melakukan tindakan pengobatan darurat sesuai

11
standar pelayanan

Melakukan penambahan gigi susu dua bidang dengan

12
bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan penambahan gigi tetap dua bidang

13
dengan bahan tumpatan amalgam/sewarna gigi

Melakukan pencabutan gigi susu dengan topical

14
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi

Melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal

15
dengan infiltrasi anaesthesi

16 Melakukan perawatan pasca tindakan

D. Kegiatan Mendiagnosa Penyakit Gigi

17 Mengidentifikasi tanda-tanda penyakit gigi dan mulut

18 Mendiagnosa penyakit gigi dan mulut

19 Melakukan komunikasi terapeutik

Mengelola pasien mulai dari tahap orientasi

20
pelaksanaan sampai terminasi

E. Kegiatan Manajerial

21 Mengenal bisnis kesehatan gigi

22 Mengelola dokumen di klinik gigi

 Menguasai system inventarisasi, pengiriman dan
23
penerimaan barang

24 Mengetahui ruang lingkup asuransi kesehatan

25 Memahami system financial

Mengetahui hukum dan etik dalam praktek kesehatan

26
gigi

F. Melakukan Hygiene Kesehatan Gigi

Melakukan Hygiene petugas kesehatan gigi dan

27
mulut

28 Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi

29 Memelihara alat-alat kesehatan gigi

30 Melakukan hygiene lingkungan kerja

G. Melakukan Kegiatan

31 Menguasai system perjanjian dengan pasien

32 Mencatat rekam medic

Mempersiapkan kebutuhan dokter gigi pada prosedur

33
pelayanan kesehatan gigi

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan

medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat

lain yang memiliki kewenangan tersebut.

 DIREKTUR

RS. Khusus Bedah Rawamangun

dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 199701014