FORM PENGUNDURAN DIRI KARYAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit Kerja :
Tgl. Pengunduran :
Alasan Pengunduran : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kewajiban yang harus diselesaikan :

No. Unit Kerja K EWAJ I BAN Tanda Tangan

Kepala Unit *
1 Inst. Farmasi Bon Obat,
2 Logistik Permintaan Barang,
3 IGD Tidak dapat fasilitas berobat,
4 Keperawatan Tidak dapat fasilitas perawatan,
5 Rekam Medis Status pasien umum,
6 SDM ID Badge, Surat kepegawaian, Seragam,
Peraturan Perusahaan, Bank DKI
7 Keuangan Hutang karyawan,
8 Koperasi Pinjaman, Cicilan, dan SHU

Catatan :
* Kepala Unit harus menandatangani pada kolom “tanda tangan kepala unit”
sebagai tanda bahwa karyawan yang mengundurkan diri sudah tidak
mempunyai kewajiban pada unit terkait.

Jakarta, ………………...
Mengetahui Yang Mengundurkan diri

(……………………) (…………………………)