3.

1 1 INTERVENSI

NO Dx. Kep Rencana Rasional

1 Dx: Kerusakan 1. Pantau laporan GDA 1. Mengidentifikasi

pertukaran gas dan kadar karbon kemajuan dan
berhubungan dengan monoksida serum. penyimpangan dari
keracunan karbon 2. Berikan suplemen hasil yang
monoksida, inhalasi oksigen pada tingkat diharapkan. Inhalasi
asap dan obstruksi yang ditentukan. asap dapat merusak
saluran nafas atas 3. Pasang atau bantu alveoli,
dengan selang mempengaruhi

Tujuan: Setelah endotrakeal dan pertukaran gas pada

dilakukan tindakan tempatkan pasien membran kapiler

keperawatan pasien pada ventilator alveoli.

mendapatkan mekanis sesuai 2. Suplemen oksigen

oksigenasi yang indikasi bila terjadi meningkatkan jumlah
adekuat. insufisiensi oksigen yang tersedia
Kriteria hasil: pernafasan (dispneu untuk jaringan.
hipoksia, hiperkapnia, 3. Ventilasi mekanik
1. RR 12-24 x/mnt
rales, takipnea dan diperlukan untuk
2. Warna kulit
perubahan pernafasan dukungan
normal
sensorium). sampai pasien dapat
3. GDA dalam
4. Anjurkan pernafasan dilakukan secara
renatng normal
dalam dengan mandiri.
4. Tidak ada
penggunaan 4. Pernafasan dalam
kesulitan
spirometri selama mengembangkan
bernafas.
tirah baring. alveoli, menurunkan
5. Pertahankan posisi resiko atelektasis.
semi fowler, bila 5. Memudahkan
hipotensi tak ada. ventilasi dengan
menurunkan tekanan
 abdomen terhadap
diafragma.
2 Dx: Bersihan jalan 1. Kaji dan monitor 1. Deteksi awal untuk
napas tidak efektif nafas interpretasi
berhubungan dengan 2. Tempatkan pasien di intervensi
edema dan efek dari bagian resusitasi selanjutnya
inhalasi asap 3. Beri oksigen 4 2. Untuk memudahkan
ltr/menit dengan dalam melakukan
metode kanul atau monitoring status
Tujuan: Setelah sungkup non- kardiorespirasi dan
dilakukan tindakan rebreathing intervensi
keperawatan pasien
4. Lakukan tindakan kedaruratan
dapat bernafas
kedaruratan jalan 3. Pemberian oksigen
dengan normal
nafas agresif dilakukan pada fase
Kriteria Hasil: 5. Bersihkan sekresi awal pasca-bedah.
pada jalan nafas dan Pemenuhan oksigen
1. Jalan nafas bersih,
lakukan suctioning dapat membantu
tidak ada obstruksi
apabila kemampuan meningkatkan
pada jalan nafas
mengevakuasi sekret PaO2 di cairan otak
2. Suara nafas normal
tidak efektif yang akan
tidak ada bunyi nafas
6. Instruksikan pasien memengaruhi
tambahan seperti
untuk pernafasan pengaturan
stridor
dalam dan melakukan pernafasan
3. Tidak ada
batuk efektif 4. Tindakan perawatan
penggunaan otot
7. Evaluasi dan monitor pulmoner yang
bantu nafas
keberhasilan agresif, termasuk
-
intervensi tindakan
pembersihan jalan membalikkan tubuh
nafas pasien, mendorong
pasien untuk batuk
serta bernafsa dalam,
 memulai inspirasi
kuat yang periodik
dengan spirometri,
dan mengeluarkan
timbunan sekret
melalui pengisapan
trakea jika
diperlukan.
5. Kesulitan pernafasan
dapat terjadi akibat
sekresi lendir yang
berlebihan
6. Pada pasien luka
bakar disertai
inhalasi asap dengan
tingkat toleransi
yang baik, maka
pernafasan
diafragma dapat
meningkatkan
ekspansi paru,
7. Apabila tingkat
toleransi pasien tidak
optimal, maka
lakukan kolaborasi
dengan tim medis
untuk segera
dilakukan terapi
endoskopi atau
pemasangan
tamponade balon
3 Dx: Defisit volume 1. Monitoring CVP, 1. Memberikan
cairan berhubungan kapiler dan kekuatan pedoman untuk
dengan peningkatan nadi perifer. penggantian cairan
permeabilitas kapiler 2. Observasi dan mengkaji respon
dan kehilangan lewat pengeluaran urin, kardiovaskuler.
evaporasi dari luka berat jenis dan warna 2. Penggantian cairan
bakar urin. dititrasi untuk
3. Timbang berat badan pengeluaran urine
setiap hari 30-50 cc/jam pada
Tujuan: Setelah
4. Ukur lingkar orang dewasa. Urine
dilakukan tindakan
ekstremitas yang berwarna merah
keperawatan
terbakar tiap hari pada kerusakan otot
kebutuhan cairan klien
sesuai indikasi masif karena adanya
dalam ambang normal
5. Lakukan program darah dan keluarnya
dengan Kriteri Hasil :
kolaborasi mioglobin. Peningka
1. Turgor kulit normal meliputi: Pasang/ tan permeabilitas
2. Intake dan output pertahankan kateter kapiler, perpindahan
cairan tubuh pasien urine. protein, proses
seimbang 6. Berikan penggantian inflamasi dan
cairan IV yang kehilangan cairan
dihitung, elektrolit, melalui evaporasi
plasma, albumin. mempengaruhi
7. Monitoring hasil volume sirkulasi dan
pemeriksaan pengeluaran urine.
laboratorium (Hb, 3. Penggantian cairan
elektrolit, natrium). tergantung pada
8. Berikan obat sesuai berat badan pertama
indikasi (diuretik) dan perubahan
9. Monitoring tanda- selanjutnya
tanda vital setiap jam 4. Memperkirakan
selama periode luasnya
 darurat, setiap 2 jam oedema/perpindahan
selama periode akut, cairan yang
dan setiap 4 jam mempengaruhi
selama periode volume sirkulasi dan
rehabilitasi.- pengeluaran urine.
Warna urine.- 5. Observasi ketat
Masukan dan fungsi ginjal dan
haluaran setiap jam mencegah stasis atau
selama periode refleks urine.
darurat, setiap 4 jam 6. Memungkinkan
selama periode akut, infus cairan
setiap 8 jam selama cepat. Resusitasi
periode cairan menggantikan
rehabilitasi. Status kehilangan
umum setiap 8 jam. cairan/elektrolit dan
10. Pada penerimaan membantu
rumah sakit, lepaskan mencegah
semua pakaian dan komplikasi.
perhiasan dari area 7. Mengidentifikasi
luka bakar. kehilangan
11. Mulai terapi IV darah/kerusakan
yang ditentukan eritrosit dan
dengan jarum lubang kebutuhan
besar (18G) melalui penggantian cairan
kulit yang telah dan elektrolit.
terluka bakar. Bila 8. Meningkatkan
pasien mengalami pengeluaran urine
luka bakar luas dan dan membersihkan
menunjukkan gejala- tubulus dari debris
gejala syok /mencegah nekrosis.
hipovolemik, bantu 9. Periode darurat
 dokter dengan (awal 48 jam pasca
pemasangan kateter luka bakar) adalah
vena sentral untuk periode kritis yang
pemantauan ditandai oleh
CVP. Beritahu dokter hipovolemia yang
bila: haluaran urine < mencetuskan
30 ml/jam, haus, individu pada
takikardia, CVP <6 perfusi ginjal dan
mmHg, bikarbonat jaringan tak
serum di bawah adekuat.
rentang normal, 10. Inspeksi adekuat
gelisah, TD di bawah dari luka bakar.
rentang normal, urine 11.Penggantian cairan
gelap atau encer cepat penting untuk
gelap. mencegah gagal
12. Konsultasi doketr ginjal. Kehilangan
bila manifestasi cairan bermakna
kelebihan cairan terjadi melalui
terjadi. jaringan yang
terbakar dengan luka
bakar
luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
memberikan data
tentang status
volume cairan
intravaskular. Tem
uan-temuan ini
menandakan
hipovolemia dan
perlunya
 peningkatan cairan.
Pada luka bakar
luas, perpindahan
cairan dari ruang
intravaskular ke
ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.
12.Pasien rentan pada
kelebihan beban
volume
intravaskular selama
periode pemulihan
bila perpindahan
cairan dari
kompartemen
interstitial pada
kompartemen
intravaskuler.
4 Dx: Gangguan perfusi 1. Kaji warna, sensasi, 1. Pembentukan edema
jaringan tidak efektif gerakan, dan nadi dapat terjadi secara
berhubungan dengan perifer. cepat menekan PD
penurunan atau 2. Tinggikan ekstremitas sehingga
interupsi aliran darah yang sakit. mempengaruhi
arteri / vena 3. Ukur TD pada sirkulasi PD ke
ektremitas yang jaringan perifer
mengalami luka bakar 2. Untuk meningkatkan
Tujuan: Setelah 4. Dorong latihan gerak aliran balik vena dan
dilakukan tindakan
aktif dapat menurunkan
keperawatan,
5. Lakukan kolaborasi edema
diharapkan aliran
dalam 3. Untuk mengetahui
 darah pasien ke mempertahankan kekuatan aliran darah
jaringan perifer penggantian cairan ke daerah yang
adekuat 6. Kolaborasi dalam mengalami luka
mengawasi elektrolit bakar
Kriteria Hasil :
terutama natrium, 4. Untuk meningkatkan
1. Nadi perifer teraba kalium, dan kalsium sirkulasi darah lokal
dengan kualitas dan 7. Lakukan kolaborasi dan sistemik
kekuatan yang sama untuk menghindari 5. Untuk meningkatkan
2. Pengisian kapiler injeksi IM atau SC volume sirkulasi dan
baik
perfusi jaringan
3. Warna kulit normal
6. Mengawasi terjadinya
pada area yang cedera
penurunan curah
jantung
7. Perubahan perfusi
jaringan dan
pembentukan edema
mengganggu absorpsi
obat

5 Dx: Kerusakan 1. Kaji/catat ukuran, 1. Memberikan

integritas kulit b/d warna, kedalaman informasi dasar
kerusakan permukaan luka, perhatikan tentang kebutuhan
kulit sekunder jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
destruksi lapisan kulit. kondisi sekitar luka. kemungkinan
2. Lakukan perawatan petunjuk tentang
luka bakar yang tepat sirkulasi pada aera
Tujuan: Setelah dan tindakan kontrol graft.
dilakukan tindakan infeksi. 2. Menyiapkan jaringan
keperawatan,
3. Pertahankan untuk penanaman
diharapkan pasien
penutupan luka dan menurunkan
menunjukkan
regenerasi jaringan sesuai indikasi. resiko
Kriteria hasil: 4. Tinggikan area graft infeksi/kegagalan
Mencapai bila kulit.
penyembuhan tepat mungkin/tepat. Perta 3. Kain nilon/membran
waktu pada area luka hankan posisi yang silikon mengandung
bakar. diinginkan dan kolagen porcine
imobilisasi area bila peptida yang melekat
diindikasikan. pada permukaan luka
5. Pertahankan balutan sampai lepasnya atau
diatas area graft baru mengelupas secara
dan/atau sisi donor spontan kulit
sesuai indikasi. repitelisasi.
6. Cuci sisi dengan 4. Menurunkan
sabun ringan, cuci, pembengkakan
dan minyaki dengan /membatasi resiko
krim, beberapa waktu pemisahan graft.
dalam sehari, setelah 5. Gerakan jaringan
balutan dilepas dan dibawah graft dapat
penyembuhan mengubah posisi
selesai. yang mempengaruhi
7. Lakukan program penyembuhan
kolaborasi, siapkan / optimal. Area
bantu prosedur mungkin ditutupi
bedah/balutan oleh bahan dengan
biologis. permukaan tembus
pandang tak reaktif.
6. Kulit graft baru dan
sisi donor yang
sembuh memerlukan
perawatan khusus
untuk
 mempertahankan
kelenturan.
7. Graft kulit diambil
dari kulit orang itu
sendiri/orang lain
untuk penutupan
sementara pada luka
bakar luas sampai
kulit orang itu siap
ditanam.
6 Dx: Nyeri 1. Berikan anlgesik 1. Analgesik narkotik
berhubungan dengan narkotik yang diperlukan utnuk
kerusakan kulit / diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
jaringan sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
sebelum prosedur Absorpsi obat IM
perawatan luka. buruk pada pasien
Evaluasi dengan luka bakar

Tujuan: Setelah keefektifannya. luas yang disebabkan

dilakukan tindakan Anjurkan analgesik oleh perpindahan

keperawatan, nyeri IV bila luka bakar interstitial berkenaan

yang dialami pasien luas. dengan peningkatan

berkurang 2. Pertahankan pintu permeabilitas kapiler.

Kriteria hasil:
1. Skala nyeri 1-4
2. Melaporkan
perasaan nyaman
3. Ekspresi wajah
dan postur tubuh
rileks.
kamar tertutup, 2. Panas dan air hilang
tingkatkan suhu melalui jaringan luka
ruangan dan berikan bakar, menyebabkan
selimut ekstra untuk hipotermia. Tindakan
memberikan ini membantu
kehangatan. menghemat
3. Bantu dengan kehilangan panas.
pengubahan posisi 3. Dukungan adekuat
setiap 2 jam bila pada luka bakar
diperlukan. Dapatkan selama gerakan
bantuan tambahan membantu
sesuai kebutuhan, meminimalkan
khususnya bila ketidaknyamanan.
pasien tak dapat
membantu
membalikkan badan
sendiri.