BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN
1.1 Asuhan Keperawatan Umum
3.1 1 Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway: adanya tidaknya sumbatan jalan napas, darah, muntahan , corpus
alienum/jelaga/arang , posisi lidah.
b. Breathing: pergerakan dinding thorax simetris atau tidak, napas spontan, jejas
maupun vulnus pada dinding thoraks, suara nafas vesikuler atau tidak, suara nafas
tambahan.
c. Circulation: gambaran akral, kualitas dan kuantitas nadi, CRT.
d. Disability : Kaji tingkat kesadaran pasien dengan skala Glasgow Coma Scale
(GCS)
e. Exposure: Pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan
berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar.
2. Secondary Survey
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan fisik
c. Lakukan pemeriksaan tambahan
3. Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal masuk :
Usia :
Status perkawinan :
Suku bangsa :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
a. Keluhan Utama: Luas cedera akibat dari intensitas panas (suhu) dan durasi pemajanan,
jika terdapat trauma inhalasi ditemukan keluhan stridor, takipnea, dispnea, dan
pernafasan seperti bunyi burung gagak (Kidd, 2010).
b. Riwayat Penyakit Sekarang: Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting,
apakah penderita terjebak dalam ruang tertutup, sehingga kecurigaan terhadap trauma
inhalasi yang dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas. Kapan kejadiannya terjadi
(Sjaifuddin, 2006).
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien mempunyai
penyakit yang tidak melemahkan kemampuan untuk mengatasi perpindahan cairan dan
melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, dan sirosis) atau
bila terdapat masalah-masalah ginjal, pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa masalah
seperti diabetes, gagal ginjal dapat menjadi akut selama proses pembakaran. Jika terjadi
cedera inhalasi pada keadaan penyakit kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif,
emfisema) maka status pernapasan akan sangat terganggu (Hudak dan Gallo, 1996).
d. Riwayat Penyakit Keluarga: kaji riwayat penyakit keluarga yang kemungkinan bisa
ditularkan atau diturunkan secara genetik kepada pasien seperti penyakit DM, hipertensi,
asma, TBC dll.
e. Pemeriksaan Fisik
1. Breathing
Kaji adanya tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak, malas
bernafas, atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atu tenggorokan,
hal ini menandakan adanya iritasi pada mukosa.Adanya sesak napas atau kehilangan
suara, takipnea atau kelainan pada uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin,
2006)
2. Blood
Pada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler yang hampir
menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyababkan
kondisi hipovolemik. Volume cairan intravascular mengalami defisit, timbul ketidak
mampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok).
Sjaifuddin (2006)
3. Brain
 Manifestasi sistem saraf pusat karena keracunan karbon monoksida dapat berkisar
dari sakit kepala, sampai koma, hingga kematian (Huddak dan Gallok, 1996)
4. Bladder
Haluaran urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan aliran darah ke
ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron (Hudak dan Gallok, 1996)
5. Bowel
Adanya resiko paralitik usus dan distensi lambung bisa terjadi distensi dan mual.
Selain itu pembentukan ulkus gastrduodenal juga dikenal dengan Curling’s biasanya
merupakan komplikasi utama dari luka bakar (Hudak dan Gallok, 1996).
6. Bone
Penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya mengalami patah
tulang punggung atau spine.
f. Pemeriksaan penunjang
Menurut Schwartz (2000), pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penderita
luka bakar meliputi :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Hitung darah lengkap, elektrolit dan profil biokimia standar perlu diperoleh segera
setelah pasien tiba di fasilitas perawatan.
b. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka
bakar masif.
c. Konsetrasi gas darah dan PO2 yang rendah (kurang dari 10 kPa pada konsentrasi
oksigen 50 %, FiO2= 0,5) mencurigakan adanya trauma inhalasi. PaO2 biasanya
normal pada fase awal, tetapi dapat meningkat pada fase lanjut.
d. Karboksihemoglobin perlu segera diukur oleh karena pemberian oksigen dapat
menutupi keparahan keracunan kerbon monoksida yang dialami penderita. Pada
trauma inhalasi, kadar COHb akan menurun setelah penderita menghirup udara
normal. Pada kadar COHb 35-45% (berat), bahkan setelah tiga jam dari kejadian
kadar COHb masih pada batas 20-25%. Bila kadar COHb lebih dari 15% setelah 3
jam kejadian ini merupakan bukti kuat adanya trauma inhalasi
 e. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terhadap peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
f. Albumin serum, kadarnya mungkin rendah karena protein plasma terutama
albumin hilang ke dalam jaringan yang cedera sekunder akibat peningkatan
permeabilitas kapiler.
g. Urinalis menunjukkan mioglobin dan hemokromagen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
h. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
2. Pemeriksaan radiologi
a. Rontgen dada : Semua pasien sebaiknya dilakukan rontgen dada, tekanan
yang terlalu kuat pada dada, usaha kanulasi pada vena sentralis, serta
fraktur iga dapat menimbulkan pneumothoraks atau hematorak. Pasien
yang juga mengalami trauma tumpul yang menyertai luka bakar harus
menjalani pemeriksanaann radiografi dari seluruh vertebrata, tulang
panjang, dan pelvis.
b. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
c. Elektrocardiogram : EKG terutama diindikasikan pada luka bakar listrik
karena disritmia jantung adalah komplikasi yang umum.
d. CT scan : menyingkirkan hemorargia intrakarnial pada pasien dengan
penyimpangan neurologik yang menderita cedera listrik.

3.1 2 Analisis data

No Data Etiologi Masalah Kep.
1. DS: - Luka bakar Kerusakan
DO: pertukaran gas
- tampak kesulitan Vasodilatasi PD
bernafas/sesak
- Gerakan dada tidak Penyumbatan sal.
simetris Nafas bagian atas
- RR> 20 x/mnt
- Pola napas cepat dan Edema paru
dangkal
- TTV : RR= 32 x/ mnt, N= Hiperventilasi
90 x/ mnt, TD= 100/ 70
 mmHg, T= 36oC Kerusakan
pertukaran gas
2. DS: - Luka bakar Bersihan jalan
DO: napas tidak
- pasien tampak sesak Inhalasi asap efektif
- pasien batuk-batuk
- Gerakan dada tidak Edema laring
simetris
- RR> 20 x/mnt Obstruksi jalan nafas
- Pola napas cepat dan
dangkal Bersihan jalan nafas
inefektif
3. Ds: - Luka bakar Defisit volume
Do: cairan
- Turgor kulit kering Permeabilitas kapiler
- Mukosa kering meningkat
- CVP abnormal
- Intake Output tidak Evaporasi /
seimbang Penguapan
- Kadar kalium, natrium
abnormal
Kehilangan cairan
tubuh
4 DS: - Luka bakar Gangguan
DO: perfusi
- Hb <10 ml/gr Vasodilatasi PD jaringan tidak
- Klien nampak sianosis efektif
- Ekstremitas dingin Sirkulasi darah
- Klien terlihat lemah menurun
- Akral dingin, lembab
Sel mengalami
hipoksia

perfusi jaringan
tidak efektif