PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,DesaTombulang Timur,Kec.Pinogaluman

SURAT PERNYATAAN PULANG

(ATAS PERTMINTAAN SENDIRI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Selaku diri saya sendiri / Istri / Suami / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Teman / Kerabat /
(........................................................) dari pasien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No.RM :
Dx. Medis :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas Buko
untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/pasien
dengan alasan:.................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh pihak Puskesmas Buko
mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas
keputusan yang saya ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkut pautkan/menuntut Puskesmas Buko.
4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas Buko telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Tombulang Timur, / /2018

Dokter Pembuat Pernyataan

(........................................) (........................................)

Perawat Saksi Pasien

(........................................) (........................................)