REFERAT

Myoclonic Astatic Epilepsy

Pembimbing :
dr. #### Sp.S

Penyusun :
###, S.Ked
030.13.###

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE ####

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT atas Anugerah Keselamatan dan Belas Kasih-Nya yang telah
memampukan penulis sehingga dapat menyelesaikan tugas makalah Sari Pustaka dengan judul
“Myoclonic Astatic Epilepsy”. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
Kepaniteraan Klinik di Stase Ilmu Penyakit Saraf.
Dalam kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah
membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. ###, Sp.S
selaku pembimbing atas pengarahannya selama penulis belajar dalam Kepaniteraan Klinik . Dan
kepada para dokter dan staff Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Semarang, serta
rekan-rekan seperjuangan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf. Penulis sangat
terbuka dalam menerima kritik dan saran karena penyusunan makalah ini masih jauh dari kata
sempurna. Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi setiap orang yang membacanya.

Jakarta, Januari 2018

Penulis

2
 LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT DENGAN JUDUL

“Myoclonic Astatic Epilepsy”
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG

Jakarta, Januari 2018

dr. ####, Sp.S

3
 DAFTAR ISI
BAB I 5
PENDAHULUAN 5
Latarbelakang 5
BAB II 8
TINJAUAN PUSTAKA 8
2.1 Definisi 8
2.2 Epidemiologi 8
2.3 Klasifikasi 9
2.4 Patologi dan Patofisiologi 9
2.4.1 Kejang...........................................................................................................................10
2.4.2 Komorbiditas................................................................................................................12
2.5 Presentasi Klinis 13
2.6 Temuan EEG 13
2.7 Diagnosa Banding 16
2.8 Keterkaitan Genetika 17
2.9 Pengobatan 18
2.10 Prognosis 21
2.11 Arahan masa mendatang 21
BAB III 23
KESIMPULAN 23
3.1 Kesimpulan 23
DAFTAR PUSTAKA 24

4
 BAB I

PENDAHULUAN

Latarbelakang

Epilepsi mioklonik-astatic pertama-tama digambarkan dengan jelas sebagai sindrom epilepsi

independen oleh Dr Hermann Doose4 pada tahun 1970. Dalam makalah aslinya, Doose
melaporkan 51 anak-anak dengan pola semiologi klinis dan elektroensefalografi tradisional
sekarang telah dijelaskan. Pada tahun 1989, Liga Internasional Melawan Epilepsi mengenali
epilepsi mioklonik-astatic sebagai salah satu gejala epilepsi umum simtomatik dan menetapkan
kriteria untuk diagnosisnya (Tabel). Sebuah revisi baru-baru ini oleh Liga Internasional Melawan
Epilepsi pada tahun 2010 mengganti nama epilepsi mioklonik-astatic sebagai 'epilepsi dengan
serangan mioklonik-atonik', dan mengklasifikasikannya sebagai 1 dari 11 sindrom elektroklinik
masa kanak-kanak.1

Tabel 1.1 Myoclonic-astatic epilepsy menurut ILAE.1

Dalam rangkaian kasus awalnya, Doose menggambarkan sindroma Doose4 sebagai gangguan
kejang idiopatik umum primer yang mencakup beberapa jenis kejang yang berbeda, yang kejang
mioklonik dan astatik adalah yang paling menonjol. The electroencephalogram (EEG) biasanya

5
menunjukkan aktivitas lonjakan dan gelombang sinkron dengan latar belakang theta yang
abnormal, walaupun sebagian besar latar belakangnya cukup normal untuk usia. Dia mengenali
perkembangan sindroma Doose dalam beberapa kasus terhadap gangguan kognitif dan juga
melihat tingkat kejang yang tinggi di antara anggota keluarga dekat.1
Sindroma doose relatif umum terjadi, dengan kejadian sekitar 1 dari 10.000 anak-anak,
merupakan sekitar 1 sampai 2% epilepsi onset masa kanak-kanak. Hal ini lebih sering terjadi
pada pria, kecuali saat onset ada di tahun pertama kehidupan, saat kejadian sama pada kedua
jenis kelamin. Pada 94% kasus, onset terjadi dalam 5 tahun pertama kehidupan, biasanya antara
usia 3 dan 4 tahun, namun 24% anak-anak mengalami pengalaman pertama mereka di tahun
pertama kehidupan. Namun, kejang selanjutnya mungkin tidak terjadi untuk beberapa waktu,
yang dapat menunda diagnosis epilepsi mioklonik-astatic. Sebaliknya, beberapa anak mungkin
sering mengalami serangan onset eksplosif, dengan beberapa semiologi pada saat presentasi
pertama. Pada individu yang mengalami kejang pertama setelah usia 4 tahun, manifestasi awal
lebih mungkin terjadi kejang.1
Jenis epilepsi ini jarang terjadi dan terjadi pada satu atau dua dari 100 anak-anak dengan
epilepsi. Hal ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Pada sekitar
sepertiga kasus beberapa anggota keluarga lainnya juga menderita epilepsi meski tidak selalu
sama.2
Myoclonic-astatic epilepsy (MAE) adalah sindrom epilepsi masa kecil yang jarang terjadi
yang dianggap memiliki etiologi genetik. Namun, manifestasi fenotipik dan batasan nosolitiknya
terus berkembang dan diperdebatkan, dan determinan genetik MAE masih belum
diketahui.Misalnya, konsensus dalam diagnosis kejang diperumit oleh definisi kriteria: ''
serangan turun '' mungkin merupakan hasil komponen mioklonik, atonik atau tonik - sulit
dibedakan tanpa rekaman electroencephalography gabungan (EEG) / elektromiografi (EMG).
Selain itu, fenotipe klinis MAE pada tahap tertentu dalam rangkaian klinisnya menyerupai
epilepsi mioklonik pada masa bayi (BMEI) atau sindrom Lennox-Gastaut (LGS), dan deskripsi
awal mungkin tidak membedakan sindrom ini. Melalui tinjauan kritis ini, pertama-tama kita
menelusuri evolusi historis konsep seputar MAE, menggambarkan fitur fenotip dari MAE,
meninjau bukti pengaruh genetika dan mengajukan beberapa hipotesis etiologi, dan kemudian
mendiskusikan strategi yang dapat membantu dalam membedah komponen genetik utama dalam
etiologi.3,4
6
Epilepsi mioklonik-astatic pada masa kanak-kanak dini (MAE) pertama kali dijelaskan oleh
Doose dan telah dimasukkan sebagai epilepsi kriptogenik dengan serangan mioklonik-astatik
dalam Klasifikasi Internasional Sindrom Epilepsi. Telah lama dikemukakan tentang klasifikasi
epilepsi mioklonik kriptogenik atau idiopatik selama masa kanak-kanak, dan ILAE saat ini
akhirnya mengenali empat sindrom epilepsi yang berbeda termasuk MAE, epilepsi myoclonic
jinak dan parah pada bayi yang didefinisikan oleh Dravet, dan varian kriptogenik (varian
myoclonic dari) sindrom Lennox-Gastaut (LGS), walaupun yang terakhir tidak benar-benar
merupakan epilepsi mioklonik. Meskipun ada sejumlah publikasi mengenai karakteristik klinis
dan EEG dalam tiga sindrom terakhir dari banyak pengarang berbeda, MAE telah mendapat
perhatian terutama terkait dengan masalah nosologis dan beberapa studi terperinci telah
dilakukan kecuali yang dilakukan oleh Doose dan rekan kerjanya. Salah satu nilai utama
klasifikasi sindrom adalah bahwa hal itu memungkinkan dokter untuk memprediksi hasil serta
perawatan terpilih yang spesifik untuk sindrom ini. Terutama karena setengah dari pasien MAE
menjalankan program klinis yang tidak menguntungkan, sangat penting bagi praktik klinis untuk
mengidentifikasi strategi pengobatan yang lebih baik serta hasil yang diharapkan dari sindrom
epilepsi ini. Penelitian ini menerapkan sistem klasifikasi sindromik internasional untuk pasien
epilepsi masa kanak-kanak yang berkonsultasi dengan klinik kami, mengidentifikasi mereka
yang memenuhi definisi MAE, kemudian secara retrospektif mempelajari respons terhadap
pengobatan kejang myoclonic-astatic dan pengembangan mental jangka panjang dan hasil
kejang.5

7
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Doose Syndrome adalah sindrom epilepsi pada masa kanak-kanak, yang seringkali resisten
terhadap pengobatan dan karena alasan ini biasanya sulit diobati. Hal ini biasanya ditandai
dengan kejang umum, yang dapat bervariasi dalam jenis dan frekuensi; Banyak anak dapat
mengalami sejumlah besar kejang setiap hari, bagian dari apa yang membuat kondisi ini sulit
dikelola.2
Onset umumnya terjadi antara usia satu dan lima, biasanya pada anak-anak dengan
riwayat yang tidak lancar. Dalam beberapa kasus, ada riwayat keluarga yang positif tentang
kejang, dan studi keluarga selama bertahun-tahun telah mendukung dasar genetik. Seperti
kebanyakan gangguan medis lainnya, spektrum keparahan yang terlihat pada Doose Syndrome
berkisar dari yang ringan hingga yang sangat parah. Anak-anak yang terkena dampak ringan oleh
Doose Syndrome mungkin memiliki kejang mereka dengan cepat dan mudah dikendalikan
dengan obat lini pertama, sendiri atau kombinasi.2
Anak-anak di ujung spektrum Doose Syndrome yang lebih parah mungkin mengalami
kesulitan untuk menemukan pengobatan atau pengobatan yang efektif.2

2.2 Epidemiologi

Jenis epilepsi ini jarang terjadi dan terjadi pada satu atau dua dari 100 anak-anak dengan epilepsi.
Hal ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Pada sekitar sepertiga
kasus beberapa anggota keluarga lainnya juga menderita epilepsi meski tidak selalu sama.2
Jenis kejang ini terjadi pada 1 -2% dari semua anak dengan epilepsi yang berusia sampai
9 tahun. Oleh karena itu jarang terjadi tapi lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak
perempuan.4

8
2.3 Klasifikasi

Konsep sindrom epilepsi telah berkembang dengan klasifikasi ILAE baru-baru ini. Laporan
ILAE tahun 1989 mengadopsi pemahaman yang luas tentang sindrom '' '' sebagai kelainan
epilepsi yang ditandai oleh sekelompok tanda dan gejala yang biasanya terjadi bersamaan dan
menempatkan MAE dalam kategori episode kriptogenik atau simtomatik epilepsi (Komisi,
1989). Klasifikasi ILAE 2010 menyebutkan bahwa sindrom elektroklinis adalah kompleks ciri
klinis, tanda, dan gejala yang bersama-sama menentukan kelainan klinis yang khas dan dapat
dikenali. Laporan ini menghindari perbedaan etiologi kriptogenik atau simtomatik dengan
menempatkan MAE (sekarang disebut epilepsi dengan kejang 'mioklonik-atonik' ', bukan kejang
yang disebut' mioklonik-astatic '' sebelumnya sebagai sindrom elektro-klinis yang berbeda (Berg
et al., 2010). Meskipun klasifikasi telah berubah, definisi diagnostik tidak diubah dengan
klasifikasi baru. Sebagian besar laporan tentang MAE dalam literatur menggunakan definisi
ILAE 1989. Namun, sebuah penelitian genetika baru-baru ini menemukan definisi operasional
MAE sebagai '' sempit '' atau 'luas'. 'Kelompok sempit didefinisikan sebagai awitan antara 1 dan
5 tahun, dengan setidaknya satu serangan myoclonic atau myoclonic-atonic, sedangkan
kelompok yang luas memungkinkan usia onset yang lebih luas dari 7 bulan sampai 6 tahun dan
memerlukan salah satu serangan atonik mioklonik, atonik, atau myoclonic (Mullen et al., 2011).3

2.4 Patologi dan Patofisiologi

Atrofi subkortikal generik pada tomografi komputer kranial telah dilaporkan pada kelompok
pasien dengan gejala yang sama dengan MAE sebelum klasifikasi 1989 (Gastaut et al., 1966;
Lagenstein et al., 1979). Namun, signifikansi patologis atrofi subkortikal umum sulit ditentukan
karena dapat diakibatkan oleh kejang berulang, episode status epileptikus, atau dari pengobatan
hormonal. Seri MAE selanjutnya tidak menunjukkan bukti adanya lesi otak pada pencitraan
resonansi magnetik (Kaminska et al., 1999; Oguni et al., 2001, 2002; Kilaru & Bergqvist, 2007).
Tidak ada studi otak postmortem yang diterbitkan di MAE.3

9
2.4.1 Kejang

Kejang mioklonik-atonik / astatik

Kehadiran kejang myoclonic-astatic / atonic adalah peramalan khas dan membedakan pada MAE
dan komponen penting dalam manifestasi fenotipiknya (Doose et al., 1970; Roger et al., 1992;
Kelley & Kossoff, 2010). Doose et al. (1970) mendefinisikan kejang ini sebagai hilangnya nada
postural yang didahului oleh myoclonia dan dianggap sebagai kejang astrositik mioklonik
sebagai kejang khas pada MAE - karena memang kebanyakan penulis (Oguni et al., 2002; Kilaru
& Bergqvist, 2007). Namun, sulit untuk menentukan apakah semua pasien MAE melaporkan
mengalami kejang atonik / kejang mioklonik karena hal-hal berikut: (1) beberapa kelompok seri
bersama-sama dengan kejang mioklonik, serangan mioklonik-astatic, dan kejang astatic; (2)
peneliti menggunakan kriteria yang berbeda untuk serangan mioklonik-astatic; dan (3) sulit
untuk memenuhi syarat mekanisme fisiologis tepat serangan tetes tanpa gabungan rekaman
EEG / EMG. Misalnya, Oguni et al. (2001) menentukan bahwa intensitas myoclonia dan atonia
harus sama agar pelepasan atonia mioklonik jangka panjang digunakan, dan dengan demikian,
periode visualisasi mioklonik kurang sering terjadi pada rangkaiannya; dan Kaminska dkk.
(1999) melaporkan serangan turun pada 89% kohort mereka namun tidak membedakan ini lebih
lanjut karena kurangnya gabungan rekaman EEG / EMG. Dalam kelompok lain, EEG ictal
kejang atonik berhubungan dengan morfologi gelombang spike yang ditandai oleh gelombang
positif positif negatif yang diikuti oleh gelombang lambat negatif yang besar (Oguni et al.,
2005).3
Serangan kejut epilepsi yang disebabkan oleh serangan kejang atonik relatif jarang terjadi,
seperti yang ditunjukkan oleh pemantauan video terhadap kejang epilepsi pada 15 anak dengan
LGS, di mana kejang mioklonik atik terjadi hanya dalam tiga kasus dibandingkan dengan kejang
fleksor atau tonik yang terjadi pada 13 (Ikeno et al. , 1985). Selain itu, Egli et al. (1985) meneliti
45 pasien dengan kejang dan menemukan bahwa hanya sembilan pasien yang masing-masing
mengalami serangan mioklonik-atonik atau atonik. Oleh karena itu, studi neurofisiologis untuk
membedakan kejang atonik / atokik mioklonik dari penyebab jatuh lainnya mungkin diperlukan
untuk membedakan kelompok fenotipik homogen untuk studi genetik.3

10
Kejang mioklonik
Kejang mioklonik, meski sering terjadi pada MAE, bukanlah karakteristik sindrom ini. Frekuensi
kejang mioklonik bervariasi dari sekitar 43-100% pada MAE (Kaminska et al., 1999; Oguni et
al., 2001, 2002; Ohtsuka et al., 2006; Kilaru & Bergqvist, 2007). Jeratan mioklonik terutama
melibatkan otot proksimal dan dapat berupa fleksor dan ekstensor (Oguni et al., 2001) dan dapat
menyebabkan serangan turun. Aicardi menggambarkan beberapa pasien dengan varian mioklonik
LGS untuk memiliki komponen mikoronik yang tidak biasa ditandai (Arzimanoglou et al.,
2004). Namun, sebuah studi neurofisiologis Inggris telah menunjukkan bahwa mioklonus berasal
secara berbeda pada LGS dan MAE. Dalam tiga kasus LGS, pemetaan tegangan topografi
puncak spina premioklonik menunjukkan distribusi frontal unilateral, sedangkan pada tiga kasus
MAE pemetaan ini menunjukkan distribusi medan listrik difusif (Bonanni et al., 2002). Oleh
karena itu, mioklonus epilepsi di LGS dihipotesiskan berasal dari generator stabil di korteks
frontal dan kemudian menyebar ke daerah korteks kontralateral dan ipsilateral, sedangkan
mioklonus di MAE nampaknya merupakan fenomena epilepsi primer yang umum. Ini
berhubungan dengan lonjakan dan gelombang umum dengan frekuensi rata-rata 1,3 Hz (Hirano
et al., 2009). Pada analisis empat pasien dengan kejang mioklonik pada analisis poligrafik video,
kejang terutama melibatkan batang tubuh dan ekstremitas atas proksimal dan bersifat lentur,
kadang menyebabkan pasien maju ke depan (Hirano et al., 2009). Terjadinya kejang mioklonik
tanpa komponen atonik harus mendorong pertimbangan epilepsi mioklonal alternatif seperti
BMEI jika onsetnya <1 tahun atau SMEI jika ada riwayat sensitivitas demam.3

Kejang tonik
Tidak ada kesepakatan mengenai frekuensi kejang tonik pada MAE, dan angka antara 0% dan
55% telah dilaporkan (Kaminska et al., 1999; Oguni et al., 2002; Kilaru & Bergqvist, 2007).
Doose menyatakan bahwa kejang tonik jarang terjadi pada MAE selama tidur, dan hanya dalam
kasus yang jarang terjadi pada siang hari (Roger et al., 1992). Sebaliknya, 75-90% pasien LGS
yang mengalami kejadian tidur nyenyak menunjukkan ledakan tonik (Dulac & N'Guyen, 1993).
Kejang tonik mungkin muncul kemudian dalam proses LGS daripada saat onset, dan oleh karena
itu mungkin perlu mengevaluasi ulang pasien MAE untuk gejala ini untuk membedakan dua
kondisi.3

11
Absens
Mungkin ada keseluruhan spektrum manifestasi klinis mulai dari ketidakhadiran yang khas
hingga kehilangan tonus otot, mioklomi kelopak mata, dan sialore (Nabbout et al., 2003).
Terjadinya absen atipikal biasanya kurang umum terjadi dibandingkan kejang klonik-klonik
umum (general generalised tonic-clonic seizures) di MAE.3

Kejang tonik-klonik umum

GTCS Febrile dan afebris adalah tipe kejang pertama pada lebih dari dua pertiga kasus MAE
(Doose et al., 1970; Escayg et al., 2001; Oguni et al., 2002; Kilaru & Bergqvist, 2007). GTCS
juga terlihat selama perjalanan penyakit (Roger et al., 1992; Kilaru & Bergqvist, 2007).3

Status epileptikus
Status kejang yang terdiri dari serangkaian serangan mioklonik-astatik atau mioklonus dan absen
atipikal adalah tipikal dan jauh lebih umum daripada status kejang. Ini kontras dengan LGS yang
statusnya secara khas melibatkan penyempitan kesadaran dengan serangan tonik yang sering
terjadi. Kaminska melaporkan status myoclonic sebagai faktor pembeda penting dengan
frekuensi 14% pada MAE yang baik, 94,5% pada MAE yang tidak baik, dan nol pada LGS
kriptogenik (Kaminska et al., 1999).3
2.4.2 Komorbiditas
Deskripsi kecil yang luar biasa telah dilaporkan tentang fenotipe kognitif atau perilaku pada
pasien dengan MAE. Hiperaktivitas dan gangguan perilaku dilaporkan terjadi pada 10 dari 22
pasien dalam satu seri (Escayg et al., 2001), walaupun beberapa tindakan dan kesulitan spesifik
tidak. Studi lain melaporkan satu pasien MAE dengan gangguan, penghambatan perilaku, dan
rasa malu berdasarkan Child Behavior Checklist. Penulis mengklaim bahwa profil ini
dinormalisasi dengan pengobatan obat antiepilepsi secara paralel dengan perbaikan klinis dan
normalisasi EEG (Filippini et al., 2006). Tidak cukup bukti untuk menggeneralisasi dari laporan
kasus ini. Kesulitan perilaku terjadi secara umum di kalangan anak-anak dengan epilepsi,
terutama jika ada kesulitan kognitif yang ada. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
mengidentifikasi apakah fenotipe kognitif spesifik ada pada MAE.3

12
2.5 Presentasi Klinis

Sindroma doose berhubungan dengan beberapa jenis kejang yang berbeda. Kejang mioklonik
terdiri dari gerakan menyentak cepat yang bisa terjadi secara truncal atau aksial. Jika terjadi
secara bertahap, mereka mungkin merupakan penurunan mioklonik di mana individu tersebut
tampaknya dilempar dengan paksa ke lantai. Jeratan yang lebih kecil mungkin hanya dirasakan
secara subyektif oleh anak atau mungkin terdiri dari vokalisasi halus. Serangan astatic atau
atonic dapat terjadi, menyebabkan individu kehilangan nada secara singkat, menyebabkan
munculnya kepala yang mengangguk; Biasanya, bagaimanapun, anak akan segera mendapatkan
keseimbangan dan tidak akan benar-benar jatuh. Menurut pengalaman kami, meski orang tua
sering membeli helm sebagai ukuran pengaman, mereka jarang diperlukan. Kejang astik sering
didahului oleh mioklonus. Serangan tonik akseptor dan kejang tonik juga bisa terjadi pada
perjalanan penyakit.1
Seiring waktu, kejang lebih sering terjadi pada dini hari saat tidur dibanding siang hari.
Semua tipe kejang bisa berakibat pada status epilepticus, termasuk status epileptik non-kejang,
yang sebelumnya disebut 'status minor seizures', serta status myoclonic dan absen epileptikus.1

2.6 Temuan EEG

EEG pada awalnya normal, dan dengan perkembangan penyakit ini akan menunjukkan ledakan
singkat dari lonjakan 2 sampai 5Hz dan gelombang dan polisemike dan kompleks gelombang
(Gambar). Mungkin ada pelambatan latar belakang, dan parietal theta telah dijelaskan. Latar
belakang abnormal dan aktivitas gelombang spike ini mungkin tetap ada bahkan setelah remisi
klinis telah terjadi - seringkali selama tidur. Namun, yang cukup luar biasa adalah ritme latar
belakang normal umumnya normal dan arsitektur tidur anak-anak. Hal ini dapat membantu
membedakan anak-anak dengan sindroma Doose dari orang-orang dengan LGS, yang pada
kenyataannya EEG jauh lebih tidak normal dengan aktivitas back-ground normal dan gelombang
pelan (2-2.5Hz) yang lebih lambat berlangsung dalam waktu lama. Aktivitas occipital 4Hz juga
bisa terlihat, dan bisa dilemahkan dengan eye opening. Oguni dkk menemukan bahwa, selama
kejang atonik, semakin besar intensitas kejangnya, semakin positif komponen kedua gelombang
spike. Fotosensitivitas dengan kompleks gelombang spike 4-7Hz juga dapat dilihat, serta
gelombang spike 3Hz, yang dapat menjadi karakteristik epilepsi masa kecil yang khas. Meskipun

13
sindroma Doose dianggap sebagai gangguan kejang umum, adalah mungkin untuk melihat
adanya aktivitas pada EEG, yang mungkin bergeser lateral.1
EEG sering menunjukkan perubahan latar belakang yang tidak seperti karakteristik dengan irama
theta sentroparietal yang abnormal pada awal epilepsi. Dengan perkembangan penyakit ini,
ledakan singkat dari 2-5 Hz gelombang umum dan gelombang dan gelombang polyspike menjadi
menonjol. Aktivitas fokus tidak biasa. Meskipun baru-baru ini diketahui bahwa MAE adalah
ensefalopati epilepsi (Engel, 2006), umumnya, irama latar belakang posterior dan arsitektur tidur
bisa normal, yang berbeda dengan LGS, dimana hanya ada sedikit atau tidak ada aktivitas latar
belakang normal dan lebih lambat (2- 2,5 Hz) gelombang lonjakan berjalan untuk waktu yang
lama. Gelombang lonjakan yang lambat juga dapat terlihat pada MAE dalam perjalanan penyakit
selanjutnya. Namun, tidak seperti di LGS, di mana gelombang slow spike kadang
dikombinasikan dengan kelainan fokal, pada MAE mereka digabungkan dengan gelombang
peledakan 3 Hz. Selama remisi, ini khas untuk irama theta diffuse abnormal yang ditandai untuk
berkembang (Stephani, 2006). Oleh karena itu, walaupun tidak ada tanda tangan EEG
pathognomonic untuk MAE, fitur EEG yang cukup ada untuk membedakannya dari kondisi lain,
bila dikonsumsi bersamaan dengan riwayat klinis yang konsisten.3

14
Gambar 2.1 Temuan EEG pada Sindrom Doose (Myoclonic-Astatik Epilepsy).1

15
Pada individu yang lebih muda, EEG mungkin menunjukkan aktivitas tidak teratur yang
kontinyu yang terlihat serupa dengan hypsarrhythmia. Selama status epileptikus, ritme yang
terdiri dari aktivitas gelombang lonjakan kontinu dengan gelombang lambat yang diselingi dapat
terlihat. Jenis aktivitas ini dapat menyebabkan mioklonus klinis yang tidak dapat diprediksi yang
terjadi di banyak bagian tubuh individu.1

2.7 Diagnosa Banding

Tipe kejang yang paling sulit dipisahkan dari sindroma Doose adalah epilepsi mioklonal jinak,
epilepsi mioklonik berat, epilepsi parsial jinak jinak pada masa kanak-kanak, dan LGS. Epilepsi
mioklonik berat atau sindrom Dravet berbeda dengan sindroma Doose. Meskipun epilepsi
mioklonik berat mungkin dimulai dengan kejang demam pada anak-anak dengan kecerdasan
normal, seperti halnya sindroma Doose, anak-anak dengan sindrom Dravet sering mengalami
kejang parsial dan menunjukkan temuan fokus pada EEG mereka yang tidak ada pada anak-anak
dengan sindroma Doose. Mioklonus menonjol pada epilepsi mioklonal parah, dan jarang terjadi
adanya komponen atonik.1
Sindrom LGS dan Doose dikaitkan dengan beberapa jenis kejang. Seperti sindroma
Doose, LGS diklasifikasikan oleh Liga Internasional Melawan Epilepsi sebagai sindrom
elektroklinis dan ensefalopati epilepsi (sebelumnya sebagai epilepsi umum simtomatik); Namun,
abnormalitas resonansi resonansi magnetik lebih sering terjadi pada individu dengan LGS.
Tingkat kejang dan sifat EEG yang tinggi seperti yang terlihat pada sindroma Doose juga
ditemukan pada keluarga anak-anak yang terkena dampak. Pada sindroma Doose, individu
biasanya memiliki kognisi normal sebelum awitan kejang (dan mungkin mempertahankan
kognisi normal); Namun, di LGS, sering terjadi keterlambatan kognitif sejak awal. Kejang tonik,
meski terlihat pada sindrom LGS dan Doose, terjadi saat terjaga dan tertidur di LGS namun
jarang terjadi saat tidur pada individu dengan sindroma Doose. Selain itu, serangan kejiwaan
tonik dan status mioklonik jarang dilakukan pada individu dengan LGS.1
Temuan EEG juga berbeda pada dua sindrom epilepsi. LGS ditandai dengan status listrik
epilepticus selama tidur gelombang lambat, sedangkan aktivitas latar belakang normal lebih
mungkin terjadi pada sindroma Doose. Dengan mempertimbangkan semua kesamaan ini, ada
kemungkinan kedua sindrom tersebut memiliki manifestasi sindrom epilepsi yang berbeda,
dengan Doose sindrom pada ujung spektrum yang ringan dan LGS pada akhir yang lebih parah.
16
Beberapa orang memiliki teori bahwa sindrom epilepsi lain mungkin berada pada spektrum
kelainan tunggal, termasuk, terutama, epilepsi jinak dengan paku seprotemporal dan sindrom
Landau-Kleffner. Ini adalah dugaan murni pada saat ini.1

2.8 Keterkaitan Genetika

Genetika memainkan peran penting dalam sindroma Doose dan bisa menjadi metode tambahan
untuk membedakannya dari kelainan lain. Doose adalah orang pertama yang menunjukkan
tingginya kejadian kejang dan temuan EEG serupa di antara anggota keluarga individu yang
terkena dampak. Prevalensi temuan EEG abnormal ditemukan 68% di antara anggota keluarga
dekat dan sampai 80% jika kerabat jauh disertakan. Makalah awal melaporkan bahwa kejang
klinis terjadi pada 35 sampai 40% kerabat individu dengan sindroma Doose. Meskipun
prevalensi kejang mioklonik dan astatik secara khusus di antara anggota keluarga ditemukan
hanya sekitar 2%, ini 200 kali lebih tinggi daripada populasi umum. Temuan EEG yang paling
umum pada anggota keluarga adalah fotosensitifitas dan irama latar belakang theta yang
abnormal.1
Warisan multifaktorial kemungkinan dalam kondisi ini. Hal ini sebagian ditunjukkan oleh
fakta bahwa sindroma Doose memiliki banyak perwujudan kejang yang berbeda. Doose
menggambarkan 'poligen' yang menyebabkan berbagai manifestasi dan juga mempengaruhi
kemungkinan anggota keluarga dekat akan terpengaruh. Individu dengan sindroma Doose adalah
beberapa orang pertama yang didiagnosis dengan mutasi subunit alpha tipe neuronal tipe 1
(SCN1A) pada epilepsi umum dengan kejang demam plus (GEFS +). Individu juga telah
ditemukan memiliki subunit saluran natrium beta-1 (SCN1B) dan subunit reseptor asam gamma-
aminobutyric gamma-2 (GABRG2) mutasi. Sebuah mutasi titik baru di ekson 20 SCN1A baru
saja ditemukan di sebuah keluarga di mana satu saudara laki-laki menderita epilepsi mioklonik
berat dan seseorang memiliki sindroma Doose, mungkin diwarisi dari seorang ayah yang
memiliki satu kejang demam dan beberapa kejang tonik klonik umum. Sepanjang hidupnya.
Namun, gen ini belum ditemukan secara konsisten dalam kasus sporadis, menunjukkan bahwa
mutasi gen ini tidak mungkin menjadi penyebab utama sindroma Doose.1
Kejang mioklonik-astatic secara etiologis heterogen dan dapat terjadi pada kondisi yang
beragam seperti sindrom Sturge-Weber, sindrom defisiensi folat serebral, dan LGS (Ramaekers
& Blau, 2004; Jiruska et al., 2011). Namun, tidak ada penyebab terkait untuk sindroma epilepsi
17
MAE. Satu-satunya penyebab dan asosiasi yang diketahui adalah genetik dan bagian ini hanya
berhubungan dengan data genetik.3
Bukti yang mendukung penyebab genetis untuk MAE terdiri dari studi kembar, studi
keluarga (beberapa dengan EEG), dan analisis mutasi gen. Studi kembar umumnya
membandingkan kembar monozigot (MZ) dan dizigotik (DZ) melalui perbandingan tingkat
konkordansi penyakit. Desain ini didasarkan pada fakta bahwa pasangan MZ diasumsikan
identik secara genetis dalam urutan DNA, sedangkan kembar DZ berbagi kira-kira 50% urutan
gen mereka. Karakteristik yang dipengaruhi secara genetik mungkin menunjukkan konkordansi
yang lebih tinggi pada MZ daripada kembar DZ, dengan asumsi bahwa kedua jenis kembar
sama-sama memiliki pengaruh lingkungan. Studi keluarga meneliti distribusi sifat di antara
anggota keluarga, namun tidak dapat membedakan faktor genetik dan lingkungan bersama saat
agregasi keluarga hadir. Studi hubungan genetika digunakan untuk mengidentifikasi daerah
genom yang mengandung gen yang menjadi predisposisi penyakit dengan pengamatan berbagi
alel di antara individu terkait. Analisis mutasi gen mengaitkan mutasi gen dengan fenotipe
tertentu yang membandingkan kasus dengan kontrol dan terkadang dengan sanak saudara.3

2.9 Pengobatan

Sindroma doose secara historis digambarkan sulit diobati. Beberapa obat antikonvulsan serta
terapi kurang tradisional telah dilaporkan dalam literatur untuk pengobatan sindroma Doose
(Tabel). Salah satu terapi paling awal yang dilaporkan adalah kortikosteroid, khususnya hormon
adrenokortikotrofik dan dosis tinggi deksametason. Doose et al. pertama disebutkan penggunaan
dosis tinggi hingga 1mg / kg dexamethasone atau hormon adrenocorticotrophic (80IU) untuk
mengendalikan kejang. Oguni dkk. juga menyarankan hormon adrenokortikotropik untuk status
epileptik statik refrakter; steroid pulsa juga telah dijelaskan. Kelemahan utama penggunaan
steroid adalah kekambuhan kejang setelah penghentian dan efek samping yang signifikan dari
penggunaan jangka panjang. Dalam pengalaman kami, steroid hampir tidak pernah merupakan
solusi jangka panjang yang berharga.1

18
 Tabel 2.2 Terapi antikejang yang dilaporkan pada sindroma doose.1

Ethosuximide dilaporkan menjadi salah satu antikonvulsan standar yang lebih efektif, terutama
bila kejang tidak terjadi adalah jenis kejang primer. Asam valproik dan lamotrigin juga telah
digambarkan sebagai bermanfaat dan bahkan, bersamaan, secara sinergis dalam pengobatan
sindroma Doose. Lamotrigin, bagaimanapun, mungkin tidak boleh digunakan pada individu yang
kejang mioklonik adalah kejang yang paling menonjol. jenis, karena dapat menyebabkan
pemburukan paradoks. Selain itu, lamotrigin harus dititrasi perlahan untuk mencegah ruam dan
kurang praktis dalam kasus kejang atonik yang merugikan. Levetiracetam dan zonisamide telah
digunakan secara anekdot untuk sindroma Doose dan mungkin bisa membantu. Namun,
penggunaan levetiracetam telah digambarkan hanya dalam sembilan anak dalam dua penelitian,
dan hanya satu anak yang mendapatkan kebebasan dari kejang, dan itu kurang dari 6 bulan.
Informasi tentang penggunaan clobazam dan antikonvulsan baru, seperti rufinamide dan
lacosamide, pada sindroma Doose tidak tersedia saat ini.1
Yang penting, karbamazepin, fenitoin, dan vigabatrin semuanya telah dilaporkan
memperburuk kejang pada sindroma Doose. Beberapa penulis secara khusus memperingatkan
penggunaan anticonvulsants ini dalam sindroma Doose dan kejang yang dramatis dapat
19
membantu mengklarifikasi diagnosis. Pengampunan kejang telah dilaporkan bahkan dengan
tidak adanya perubahan pada pengobatan, menunjukkan bahwa remisi spontan kejang memang
terjadi, walaupun kejadiannya tidak diketahui.1
Diet ketogenik mungkin merupakan terapi sindroma Doose yang paling banyak
dilaporkan, dan mungkin justru yang paling manjur. Dalam deskripsi pertama respon sindroma
Doose terhadap diet ketogenik pada tahun 2002, Oguni et al. melaporkan diet ketogenik menjadi
efektif (58% bebas kejang, 35% dengan> pengurangan kejang 50%, dan sisanya dengan
perbaikan ringan), bahkan setelah beberapa terapi lain telah diujicobakan dan gagal. Hormon
adrenokortikotrofik adalah terapi kedua yang paling efektif dalam penelitian ini. Empat tahun
kemudian, Caraballo dkk. juga mempelajari diet ketogenik, dengan lebih dari setengah dari
mereka yang diobati mengalami penurunan kejang lebih dari 50%. Kedua kelompok menyatakan
di bagian diskusi mereka bahwa diet ketogenik harus dipertimbangkan sebagai terapi lini
pertama pada sindroma Doose daripada upaya terakhir. Sepengetahuan kami, penggunaan diet
ketogenik secara lini pertama, walaupun logis, belum dilaporkan sampai sekarang - walaupun
kami telah menggunakannya dengan beberapa keberhasilan, biasanya setelah satu atau dua
antikonvulsan (misalnya valproate atau levetiracetam) telah dicoba pada awalnya. Yang paling
baru, dan mungkin paling meyakinkan, bukti manfaat diet ketogenik untuk pengobatan sindroma
Doose diterbitkan pada tahun 2007 oleh Kilaru dan Bergqvist dari Philadelphia. Dalam penelitian
retrospektif mereka menunjukkan bahwa diet ketogenik sangat efektif baik secara klinis maupun
elektrografi. Penulis kemudian menyoroti bagaimana diet ketogenik adalah terapi terakhir yang
berhasil namun paling berhasil, yang menyatakan bahwa makanan ketogenik 'mungkin harus
dipertimbangkan lebih awal dalam perawatannya'. Sebagai hasil dari penelitian ini dan yang
lainnya yang disebutkan sebelumnya, pedoman konsensus ahli 2009 untuk penggunaan optimal
diet ketogenik yang terdaftar sebagai sindroma Doose sebagai satu dari delapan indikasi yang
mungkin untuk diet ketogenik. Stimulator saraf vagus telah dicoba dalam satu kasus yang
dilaporkan tanpa manfaat.1

2.10 Prognosis
20
Sindroma doose mungkin memiliki prognosis yang menguntungkan atau tidak baik. Hasil dapat
berkisar dari kognisi normal sampai kecacatan intelektual yang parah dan dari kebebasan kejang
hingga ketidakmampuan. Biasanya tidak mungkin untuk memprediksi hasilnya pada tahun
pertama penyakit, baik secara klinis maupun dari temuan EEG. Namun, perkembangan penyakit
yang menghasilkan episode status epilepticus, termasuk kejang getaran tonik dan status
mioklonik, serta penurunan kognitif mencerminkan prognosis yang tidak menguntungkan.
sindrom doos prognosis yang tidak menguntungkan ditandai dengan kejang tonik-klonik
generalisata pada 2 tahun pertama kehidupan, perkembangan awal status mioklonik, tidak
adanya atau status epileptik, kejang tonik, kegigihan ritme theta yang abnormal, dan kegagalan
untuk mengembangkan latar belakang ritme alfa. Prognosis yang buruk juga disarankan oleh
kejang onset tidur, serta perkembangan kejang mioklonik setelah usia 4 tahun (yang mungkin
mengindikasikan persistensi jalur rangsang). Secara anekdot, pada anak-anak dengan prognosis
buruk, gangguan kognitif disertai oleh kecenderungan respons yang tidak dapat diatasi terhadap
antikonvulsan dan diet ketogenik.1
Dalam makalah aslinya, Doose dkk melaporkan bahwa hanya 26% individu memiliki
kognisi normal. Sebaliknya, Oguni et al. kemudian melaporkan kecerdasan normal pada 59%
individu, dengan hanya 20% yang menunjukkan penundaan perkembangan ringan. Demikian
pula, Kilaru dan Bergqvist melaporkan bahwa 43% individu mengalami perkembangan normal
pada evaluasi akhir dan 52% mengalami penundaan ringan. Saat ini 80 sampai 90% anak-anak
dengan sindroma Doose menunjukkan kognisi normal atau hanya sedikit gangguan kognitif,
namun tidak diketahui apakah perbaikan ini adalah hasil dari pengenalan awal dan intervensi
pendidikan, antikonvulsan seperti valproate dan levetiracetam, atau, kemungkinan besar,
tersedianya ketersediaan makanan ketogenik1

2.11 Arahan masa mendatang

Meskipun telah banyak penelitian mengenai diagnosis dan pengobatan sindroma Doose selama
empat dekade terakhir, masih banyak pekerjaan yang harus dilakukan. Karena lebih banyak cacat
genetik diidentifikasi dengan penggunaan array hibridisasi genom komparatif, kemungkinan
kelainan genetik lebih banyak akan dijelaskan dan mungkin menjawab pertanyaan apakah
sindrom Doose adalah kelainan simtomatik atau idiopatik. Pengobatan yang melibatkan diet
ketogenik yang jelas berkhasiat sebagai terapi lini pertama dibandingkan dengan terapi
21
antikonvulsan tradisional akan bermanfaat untuk mengklarifikasi khasiatnya secara lebih jauh
dalam pengobatan sindroma Doose. Mengeksplorasi bentuk makanan ketogenik yang alternatif
dan kurang restriktif, seperti diet protein yang dimodifikasi dan pengobatan indeks glikemik
rendah, dapat membuat perawatan diet lebih mudah diakses oleh sejumlah besar anak-anak
dengan sindroma Doose di seluruh dunia. Di pusat kami, kami melanjutkan untuk mempelajari
efek pengobatan ketogenik jangka panjang pada individu, termasuk sindroma Doose. Hasil
neuropsikologis beberapa dekade setelah diagnosis dan pengobatan akan memberikan wawasan
lebih lanjut tentang hasil pada anak-anak ini.3

BAB III

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

22
Empat puluh tahun yang lalu, Hermann Doose menyadari bahwa kejang dengan fitur mioklonus
dan atonik berbeda dengan sindrom epilepsi lain yang telah dijelaskan dengan mioklonus dan
dikategorikan di bawah judul 'petit mal' atau LGS. Saat ini, sindroma Doose telah muncul
sebagai perhatian khusus karena penyebab genetik potensial, dan karena ini adalah kondisi unik
dan terdefinisi dengan baik. Hal ini terutama penting untuk mengenali potensi kuat dari hasil
kognitif yang baik, meskipun sering mengalami kejang sehari-hari, dengan pengenalan
sebelumnya dan pengobatan yang efektif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelley S, Kossof E. Doose Syndrome (Myoclonic-Astatic Epilepsy): 40 year progress.

Developmental Medicine & Child Neurology. 2010;52:988-993
2. Doose Syndrome (MAE Myoclonic Astatic Epilepsy). Epilepsy Queensland. Cited 8 th
January 2018.

23
 http://www.epilepsyqueensland.com.au/sites/www.epilepsyqueensland.com.au/files/Doos
e%20Syndrome%201.pdf
3. Tang S, Pal D. Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy. Epilepsia.
2012;53(8):1303-1313
4. Myoclonic Astatic Epilepsy. Epilepsy Syndromes of Childhood & Adolescene. Cited 8 th
January 2018. http://www.epilepsy.ie/assets/87/5DD87C97-F9FF-43CE-
D9B58ADC683AACAB_document/ESCA_Myoclonic_Astatic.pdf
5. Oguni, et al. Treatment and Long-term Prognosis of Myoclonic-Astatic Epilepsy of Early
Childhood. Departement of Pediatrics, Tokyo women’s Medical University. p1-3

24