REFERAT

EPILEPSI PADA PEREMPUAN

Disusun oleh : Shella 030.12.256
Pembimbing : dr. Julintari Bidramnanta, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PERIODE 24 JULI 26 AGUSTUS 2017
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
JAKARTA
 PENDAHULUAN

Dampak dan patofisiologi kejang, berbeda antara pada laki laki dan
perempuan
Perubahan keseimbangan hormon perempuan dari usia menarche hingga
menopause, mempunyai pengaruh terhadap ambang kejang, obat anti
epilepsi (OAE), dan sebaliknya.
Peningkatan penyakit sindrom polikistik ovarium, penurunan libido,
infertilitas, dan menopause dini banyak terjadi pada perempuan dengan
epilepsy
 DEFINISI

Epilepsi secara umum merupakan gangguan neurologis berupa kejang

berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi.
Hughlings Jackson, Abad ke -19; Epilepsi adalah istilah untuk cetusan listrik
lokal pada substansia grisea otak yang terjadi sewaktu waktu ,
mendadak dan sangat cepat.
Epilepsi pada perempuan berkaitan dengan perubahan hormon seks
perempuan, dimulai saat usia menarche hingga usia menopause.
 EPIDEMIOLOGI EPILEPSI PADA
PEREMPUAN
Persentase penderita epilepsi laki laki dan perempuan di populasi
sebanyak 1%
Jumlah pasien baru epilepsi pada laki laki dan perempuan sebanyak 20 -
50/ 100.000 penduduk/ tahunnya.
Sebanyak 1,5 juta anak perempuan dan perempuan dewasa mengalami
epilepsi yang berkaitan dengan siklus menstruasi, kesuburan, kehamilan,
kesehatan janin, kesehatan tulang serta masalah kesehatan lainnya.
Sebanyak 70% perempuan dengan epilepsi mengalami eksaserbasi
berkaitan dengan siklus menstruasi, 35 -70 % diantaranya merupakan
epilepsy katamenial.
 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Faktor risiko seperti trauma otak, gangguan metabolik, tumor otak, infeksi,
stroke, inflamasi dan hipoksia ketidakseimbangan neurotransmisi
eksitator dan inhibitor
Perubahan struktur glia kadar potassium meningkat kejang
Terganggunya GABA inhibitor
Estrogen merupakan prokonvulsan yang sangat kuat, sedangkan
progesterone merupakan antikonvulsan
KLASIFIKASI BANGKITA KEJANG
 KLASIFIKASI EPILEPSI PADA PEREMPUAN

1. Epilepsi Katamenial :
Pola kejang yang berkaitan dengan siklus menstruasi.
Epilepsi katamenial memiliki tiga pola berkaitan dengan
siklus menstruasi yaitu perimenstrual ( kadar esterogen
dan pregesteron rendah), periovulatory (kadar
esterogen tinggi,sementara kadar progesterone rendah
) dan fase luteal inadekuat ( kadar progesterone
inadekuat)
Epilepsi katamenial cenderung lebih berat pada
perempuan yang memiliki kadar esterogen yang lebih
besar dari pada kadar progesterone atau ketika kadar
hormon tersebut berubah dengan sangat cepat
Herzog, AG. Catamenial Epilepsy : Definition, Prevalence,
Pathophysiology, and Treatment. Seizure. 2008 (17); 151- 159
 KLASIFIKASI EPILEPSI PADA PEREMPUAN

2. Epilepsi pada pubertas

Selama masa pubertas, produksi hormone estrogen dan progesteron jauh
lebih banyak dibanding sewaktu masa kanak-kanak. Kejang umum idiopatik
seperti epilepsi mioklonik pada masa remaja (Juvenile Myoclonic Epilepsi / JME)
adalah tipe kejang yang paling sering muncul pada saat akil balik perempuan.

3. Epilepsi pada kehamilan

Menurut International League Against Epilepsy, epilepsi pada kehamilan dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu epilepsi yang telah diderita sebelum kehamilan, termed
gestational epilepsi, dan gestational onset epilepsi.
 KLASIFIKASI EPILEPSI PADA PEREMPUAN
4. Epilepsi pada kehamilan

Perimenopause Menopause
Definisi Masa peralihan dari masa reproduktif Tidak terjadinya menstruasi selama 1 tahun
ke masa non-reproduktif dimana tidak ada kondisi patologis atau
kelainan psikologis yang menjadi penyebab.
Hormon Estrogen yang bersirkulasi secara Hormon esterogen rendah dan stabil
bertahap menurun
Progesterone juga menurun pada fase
luteal
Rasio Estrogen/ progesterone fluktuatif Estrogen/ progesterone stabil
Frekuensi >> <<
kejang
 DIAGNOSIS

Bangkitan kejang berulang (minimal 2 kali) tanpa provokasi, dengan

atau tanpa gambaran epileptiform pada pemeriksaan EEG.

Pemeriksaan pasien dengan kecurigaan epilepsi bertujuan untuk :

Mengkonfirmasi atau mendukung diagnosis klinis
Mengklasifikasikan sindrom epilepsi
Menetapkan penyebab
 DIAGNOSIS
Anamnesis - Kronologi kejadian kejang (sebelum, selama dan sesduah
bangkita kejang)
- Gejala dan lama bangkitan
- Faktor pencetus
- Riwayat epilepsi pada keluarga
Pemeriksaan Fisik - Status mental
- N. cranialis
- Fungsi motoric dan sensorik
- Refleks tendon
- Fungsi koordinasi
Pemeriksaan penunjang - Lab darah lengkap, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi
ginjal
- EEG : Membantu menentukan jenis dan lokasi bangkitan
- CT scan dan MRI : Mengidentifikasi patologi epilepsi yang
mendasar ( berupa lesi structural) dan prognosis
- Lumbal pungsi : bila dicurigai penyebabnya adalah infeksi
 EEG

Gelombang epileptiform berasal dari cetusan paroksismal yang

bersumber pada sekelompok neuron yang mengalami depolarisasi secara
sinkron. Gambaran epileptiform yang terekam pada EEG muncul dan
berhenti secara mendadak, seringkali dengan morfologi yang khas.
 PENATALAKSANAAN
Tatalaksana paling penting untuk perempuan
dengan epilepsi adalah penggunaan OAE yang
sesuai untuk jenis kejangnya

Absence
Asam Valproate, valproate, ethosuximide
Kejang tonik-klonik
Asam valproate, valproate, phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, gabapentine

Partial
Asam valproate, valproate, phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, gabapentine,
phenobarbital
Mioklonik
Asam valproate, valproate, clonazepam, acetazomlamide, primidone,
phenobarbital
 PENATALAKSANAAN

Terapi epilepsi katamenial menurut

PERDOSSI merekomendasikan
Perhimpunan Dokter Spesial Saraf
antikonvulsan utama :15
Indonesia.15
Fenobarbital : 2 -4 mg/kgbb/hari
Tambahkan OAE yang bekerja cepat
Phenitoin : 5 -8 mg/ kgbb/hari
seperti klobazam. Dosis klobazam 20-30
Karbamazepin : 20 mg/kgbb/hari
mg/hari dalam 2-4 hari sebelum,
Valproate : 30 -80 mg/kgbb/hari
selama, dan setelah menstruasi.
Obat tambahan lain adalah
acetazolamide yang diberikan 5-10 hari
sebelum, selama, dan sesudah haid.
Ada 2 dosis yang diajukan 1) dosis 250
mg 1-2 kali per hari selama 5-7 hari, dan
2) dosis 5 mg/kgBB/hari selama 3 hari
sebelum, selama, dan sesudah
menstruasi.
Terapi hormone menggunakan
progesterone dan progestin.
 PENATALAKSANAAN
OAE- penginduksi enzim cytocrhom P450 :
Barbiturat, Karbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Topiramate

Meningkatkan ikatan steroid

Cytochrom P450 meningkat,
dengan protein serum, dan
memetabolisir hormone steroid
mengurangi bioavailibilitasnya

Hormon steroid menurun

 PENATALAKSANAAN

Terapi Hormon
Klomifen, suatu antagonis murni estrogen dan Gonadotopin-Releasing Hormone
(GnRH) sintetis dilaporkan efektif untuk mengurangi kejang pada beberapa
perempuan dengan epilepsi. Namun terapi yang menghambat atau menekan
estrogen dapat menyebabkan implikasi negatif untuk kesehatan tulang,
kardiovaskular, dan fungsi kognitif
Pemberian dosis tinggi progesterone diperlukan bila diberikan bersama anti kejang
seperti karbamazepin, fenitoin dan barbiturate. Karena diketahui obat obatan
tersebut meningkatkan metabolisme hepar. Pemberian progesterone yang
berlebihan dapat menyebabkan efek samping yaitu sedasi, depresi dan asthenia.
Progesteron juga dapat menyebabkan nyeri payudara, penambahan berat badan,
siklus menstruasi yang irregular, dan terkadang konstipasi.
 PENATALAKSANAAN

Herzog, AG. Catamenial Epilepsy : Definition, Prevalence,

Pathophysiology, and Treatment. Seizure. 2008 (17); 151- 159
 PENATALAKSANAAN

Perempuan yang menggunakan obat kontrasepsi

Fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, primidone, topiramate, dan oksarbazepin
(kategori 3) memiliki risiko potensial seperti kegagalan kontrasepsi
Lebih disarankan penggunaan implant progestin atau intrauterine device (IUD) atau
Combination Oral Contraceptive (COC) yang mengandung 1 mg norethridone, 0.15 mg
levonorgestrel, dan 0.3 mg norgestral.

Perempuan pada masa kehamilan dan persalinan

Obat yang memiliki sifat teratogenic : fenitoin, karbamazepin, dan asam valproate
Pengobatan ini meningkatkan terjadinya mayor kongenital malformasi dan minor anomaly
Sebelum hamil, terapi diberikan optimal sebelum konsepsi. Bila memungkinkan ganti ke
OAE yang kurang teratogenik dan dosis efektif harus tercapai sekurang-kurangnya 6 bulan
sebelum konsepsi. Diberikan asam folat (>0.4 mg/hari) selama masa reproduksi dan
dilanjutkan selama kehamilan.
 PENATALAKSANAAN
OAE rendah teratogenik

Obat Dosis Keuntungan

Gabapentin 2400-4800 mg/hari Sebagai terapi add on pada epilepsi fokal, tersedia
dalam bentuk tablet, adalah tidak ada interaksi dengan
obat lain.

Lamotrigin 100-400 mg/hari Merupakan antifolat lemah dan bekerja sebagai

modulasi kanal natrium, spectrum luas, merupakan lini
pertama untuk epilepsi umum dan parsial.
Oxcarbazepi 600-2400 mg/hari.
ne

Topiramat 75-400 mg/hari Obat dengan spektrum luas pada epilepsi fokal dan
umum sekunder
PENATALAKSANAAN

Selama kehamilan, dibutuhkan OAE yang

lebih intensif dikarenakan berkurang kadar
dalam serum. Hal ini antara lain disebabakan
oleh induksi enzim hepar oleh hormone seks
sterois, meningkatnya volum distribusi,
berkurangnya konsentrasi albumin dan alfa 1
acid glycoprotein, meningkatnya aliran darah
ginjal, dan gangguan absorpsi obat.
 PENATALAKSANAAN

Perempuan menopause
Direkomendasikan terapi sulih hormone campuran estrogenik seperti 17- B-
estradiol dengan progesterone pada pasien ini.4 Dengan dosis yang
ditingkatkan setelah control selama 3 bulan.
OAE- penginduksi enzim jenis dapat mempengaruhi metabolisme kalsium dan
menekan produksi bentuk vitamin D aktif yang akan meningkatkan risiko
gangguan pada tulang sepeti osteoporosis, osteopenia, osteomalasia, dan
fraktur.
Sehingga dianjurkan mengkonsumsi vitamin D, suplemen kalsium, olahraga,
serta menghindari alkohol dan rokok untuk meminimalkan kehilangan massa
tulang dan osteoporosis
 PENATALAKSANAAN

Terapi bedah
Akhir akhir ini terapi bedah saraf semakin dipertimbangkan untuk pasien
dengan epilepsi terus menerus, refrakter terhadap dosis maksimal antikonvulsan
terutama pada pasien dengan lokasi onset kejang yang jelas. Sekarang ini
dengan pencitraan MRI telah dapat diidentifikasi lesi kecil lobus temporal, sclerosis
atau kelainan perkembangan (hamartoma) yang sebelumnya tidak dapat
dideteksi oleh CT-scan. Pada pasien lain dimana tidak ada lesi pencitraan, maka
fokus epileptogenic dapat dideteksi dari elektrofisiologi. Pasien ini dapat menjalani
operasi pembedahan untuk menghilangkan jaringan epileptogenic.Pada kasus
simtomatik lain yang kurang spesifik, prosedur bedah dapat diindikasikan, termasuk
hemisferektomi dan prosedur prosedur pemutusan hubungan, seperti
pemotongan korpus kalosum. Pada semua kasus, terapi bedah hanya dilakukan
pada pasien pasien terpilih, dinilai pusat studi saraf, termasuk penentuan fungsi
jaringan yang akan dihilangkan
 PENATALAKSANAAN

Stimulasi nervus vagus

Epilepsi yang tidak dapat tertangani melalui pengobatan yang adekuat
dan tidak memungkinkan untuk dilakukannya terapi bedah, dapat menjalani
terapi stimulasi nervus vagus. Stimulasi nervus vagus untuk menekan kejang
pertama kali dilakukan oleh J. l Corning di awal tahun 1880, menggunakan
elektrokompresor yang diletakkan di intrakutaneus badan. Mekanisme kerja
dari stimulasi reflex vagus pada penyakit epilepsi belum sepenuhnya
diketahui, namun banyak yang menduga bahwa jalur aferen polisinaptik dari
nucleus traktus solitaries ke korteks bertanggung jawab sebagai anti
konvulsan melalui peningkatan aktivitas sinaps di thalamus dan jalus
talamokortikal, peningkatan aktivitas sinap di komponen system saraf pusat,
menurunnya aktivitas sinaps di system limbik (amygdala dan hipokampus)
serta meningkatkan pelepasan norepinefrin dan serotonin di otak
 PENCEGAHAN

Dalam penatalaksanan epilepsi perlu ditanyakan hal-hal yang terjadi

sebelum muncul bangkitan, misalnya kelelahan fisik, kelelahan mental, kurang
minum, kurang tidur, dan sebagainya. Hal-hal tersebut sangat penting untuk
mencegah terjadinya bangkitan.
Selain itu menggunakan helm untuk mencegah terjadinya trauma pada otak
(traumatic brain injury), dan menurunkan faktor risiko stroke (seperti
menurunkan tekanan darah, profil lipid, tidak merokok) juga dapat dilakukan
sebagai pencegahan. Pada perempuan dengan epilepsi, prenatal dan
antenatal care dapat deteksi dini dan mencegah masalah selama kehamilan
dan proses persalinan.
 KOMPLIKASI

Penelitian
menunjukkan Kejang merusak
bahwa lateralisasi hipotalamus yang
epilepsi di lobus berfungsi Infertil
temporal berkaitan mengontrol produksi
dengan disfungsi hormone steroid
reproduktif.
 Prognosis

Prognosis epilepsi pada perempuan didasarkan atas penggunaan OAE dan

penyakit yang mendasarinya.
Penyebab kematian pada epilepsi dapat dikelompokkan ke dalam 3 kategori,
yaitu
(a) penyakit yang mendasarinya di mana gejalanya berupa epilepsi, misalnya
tumor otak dan stroke
(b) penyakit yang tidak jelas kaitannya dengan epilepsi yang ada, misalnya
pneumonia,
(c) sebab langsung dari epilepsi, misalnya status epilepticus dan kecelakaan
sebagai akibat dari bangkitan epilepsi.
Fenomena kematian mendadak yang terjadi pada penderita epilepsi (sudden
unexplained death in epilepsy, SUDEP) diasumsikan berhubungan dengan
aktifitas kejang dan kemungkinan besar karena disfungsi kardiorespirasi
 Kesimpulan

Epilepsi pada perempuan dipengaruhi oleh hormon seks yaitu estrogen

dan progesteron yang dapat mempengaruhi aktivitas listrik pada otak.
Estrogen merupakan prokonvulsan yang sangat kuat, sedangkan
progesterone merupakan antikonvulsan. Diagnosis epilepsi pada perempuan
dapat ditegakkan atas dasar pola menstruasi dan riwayat kejang.
Epilepsi pada perempuan dapat memberikan dampak pada fertilitas,
menstruasi, kehamilan, persalinan, menyusui, kontrasepsi, hingga perempuan
tersebut menopause. Oleh sebab itu, perempuan penyandang epilepsi perlu
diberikan konseling/edukasi mengenai tantangan yang harus dihadapi
dikemudian hari oleh karena penyakitnya maupun OAE yang akan diberikan.