LAPORAN KASUS

RSUD SANJIWANI GIANYAR

PROGRAM INTERNSIP PERIODE NOVEMBER 2017– NOVEMBER 2018
Oleh : dr. Ida Ayu Sinthia Pradnya Swari, S.Ked
Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NWL
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/Umur : 52 tahun
Status : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Banjar Sumampan, Kemenuh, Sukawati, Gianyar
Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2017

II. RIWAYAT PENDERITA

Keluhan Utama : Takut

A. Autoanamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sanjiwani Gianyar
diantar oleh suaminya. Pasien menggunakan baju kaos berwarna merah
bermotif bunga-bunga dan celana kain panjang berwarna coklat muda.

1
Rambut pasien diikat rapi dan kuku pasien terlihat bersih namun sedikit
panjang. Pasien menggunakan alas kaki berupa sandal jepit. Pasien
berperawakan gemuk dengan kulit sawo matang. Roman wajah pasien
sesuai dengan usianya. Tidak tercium bau urine, feses, alkohol, maupun
bau tida k sedap lainnya dari tubuh pasien. Saat diwawancarai, pasien
berada dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa. Selama
wawancara pasien mau menatap pemeriksa dan menjawab seluruh
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Selama wawancara pasien
menggunakan Bahasa Bali dan Bahasa Indonesia.
Saat ditanya nama, usia, alamat, pekerjaan, status pernikahan dan
pendidikan terakhir pasien dapat menjawabnya dengan benar. Pasien dapat
menyebutkan dimana berada saat ini dan tahu jam berapa saat itu. Pasien
mengetahui presiden saat ini yaitu “Jokowi”. Pasien dapat berhitung
pengurangan 100-7 setiap hasilnya dikurangi 7 kembali sebanyak 3 kali
tetapi membutuhkan waktu yang agak lama untuk berpikir. Pasien
mengetahui persamaan dan perbedaan bola tenis dan buah jeruk, yaitu
“bola tenis dan buah jeruk sama-sama bulat” serta “buah jeruk dapat
dimakan dan bola tenis tidak untuk dimakan tapi untuk bermain”.
Ketika ditanya keluhannya, pasien mengatakan bahwa dirinya
mengeluh takut. Takut dikatakan muncul sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan rasa takut tersebut muncul ketika bertemu orang banyak
seperti saat berada ditempat keramaian (tempat umum). Saat ditanya
mengapa takut, pasien mengatakan jika pasien merasa semua orang berniat
jahat kepada dirinya dan anggota keluarganya. Pasien juga merasakan
bahwa orang lain banyak yang membicarakan hal buruk tentang dirinya.
Saat ditanya apakah pikiran pasien masuk akal, pasien mengatakan tidak
namun pasien merasa bahwa pikirannya tidak dapat dikendalikan dan
selalu merasa takut ketika bertemu orang ramai. Pasien juga mengatakan
bahwa jika ada seseorang yang memperhatikannya pasien menjadi takut
dan ingin bersembunyi karena merasa seseorang tersebut akan berniat

2
jahat kepada dirinya. Selain itu pasien sering merasa tersinggung dan akan
memarahi orang-orang yang memperhatikan dirinya.
Pasien juga mengatakan bahwa jika ada banyak orang yang
berkunjung atau sedang bertamu ke rumahnya, pasien akan selalu
menghindar dan akan bersembunyi karena ketakutan. Saat ditanya apa saja
yang dirasakan ketika ketakutan, pasien menjawab dirinya akan merasa
gelisah, tidak tenang, gugup dan jantung sering terasa berdetak kencang.
Terkadang pasien akan gemetaran dan mengeluarkan keringat dingin. Saat
ditanya apakah pasien pernah mendengar suara atau melihat bayangan,
pasien mengatakan tidak pernah. Saat ditanya bagaimana perasaanya saat
ini, pasien mengatakan merasa cemas dan takut karena tadi dipendaftaran
rumah sakit bertemu orang yang sangat ramai. Pasien juga mengatakan
biasanya jika bepergian keluar rumah seperti ke pasar, pura, rumah sakit
serta tempat lainnya, pasien selalu merasa takut. Saat mengatakan hal
tersebut terlihat raut wajah pasien seperti sedang cemas. Ketika ditanya
apakah pasien pernah merasa sedih dan putus asa, pasien mengatakan tidak
pernah. Saat ditanya mengenai tidur, pasien mengatakan sulit tidur sejak 2
minggu yang lalu. Pasien sering susah untuk memulai tidur dan sering
terbangun pada dini hari sekitar pukul 01.00 pagi karena sering mengalami
mimpi buruk. Sebelumnya pasien biasa tidur pukul 21.00-05.00, namun 2
minggu terakhir pasien mengatakan baru bisa tidur pukul 23.00 atau 00.00.
Saat ditanya mengenai makan dan mandi, pasien mengatakan makan dan
mandi secara teratur. Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan mandi 2
kali sehari.
Pasien juga mengatakan keluhan tersebut pernah muncul sekitar 22
tahun yang lalu. Keluhan yang dirasakan saat itu sama seperti saat ini.
Pasien mengatakan keluhan tersebut mulai muncul ketika suaminya
pernah berselingkuh dengan sahabat pasien. Saat itu pasien pernah
memergoki suaminya sedang pergi bersama sahabatnya. Sejak saat itu
pasien sering merasa ketakutan ketika bertemu dengan orang ramai dan
selalu merasa bahwa orang lain ingin berniat jahat kepada dirinya dan

3
 keluarganya. Saat keluhan tersebut muncul 22 tahun yang lalu, pasien
sempat melakukan pengobatan rawat jalan di RSJ Provinsi Bali selama 6
bulan dan disarankan untuk melanjutkan kontrol di RSUD Sanjiwani
Gianyar, namun pasien tidak pernah kontrol karena merasa dirinya sudah
sembuh dan tidak pernah ketakutan lagi.
Namun sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan lagi keluhan
tersebut. Saat ditanya mengenai penyebab timbulnya keluhan tersebut,
pasien mengatakan tidak tahu. Pasien mengatakan tidak ada masalah
dalam menjalani aktivitas kesehariannya saat ini. Hanya saja pasien tidak
pernah berani pergi sendirian terutama jika pergi ke tempat yang ramai.
Pasien sehari-harinya tidak bekerja dan hanya membuat banten serta
mengurus cucunya dirumah.
Saat ditanya bagaimana kepribadian pasien sebelum mengalami
keluhan seperti ini, pasien mengatakan bahwa dirinya orang yang tertutup
dan sering tidak mau menceritakan masalahnya dengan orang lain. Pasien
juga menceritakan bahwa saat pasien berusia 5 tahun, ayah dan ibunya
sudah bercerai dan menikah kembali. Pasien sejak kecil tinggal bersama
nenek dan kakeknya.

B. Heteroanamnesis (Suami Pasien)

Menurut suaminya, pasien dikatakan pernah mengalami keluhan
serupa seperti saat ini sekitar 22 tahun yang lalu. Suami pasien mengatakan
saat itu istrinya sering merasa ketakutan saat bertemu orang banyak baik
tetangga maupun keluarga besar. Jika pergi ke tempat ramai seperti ke
banjar dan ke pura pasien dikatakan lebih sering menyendiri dan
bersembunyi ditempat yang sepi agar tidak diperhatikan oleh orang lain.
Selain itu pasien juga tidak berani bepergian sendiri keluar rumah. Pasien
dikatakan pernah berobat ke RSJ Provinsi Bali sebanyak 6 kali dan setelah
itu keluhan tidak pernah muncul lagi. Setelah selesai berobat di RSJ
Provinsi Bali, suami pasien mengajaknya untuk terus kontrol ke RSUD
Sanjiwani, namun pasien menolak karena pasien merasa keluhannya sudah

4
 tidak pernah muncul lagi. Keluhan dikatakan kembali muncul sejak satu
bulan yang lalu oleh suami pasien. Keluhan yang muncul dikatakan sama
oleh suami pasien. Saat ditanya apakah pasien memiliki masalah dengan
suami ataupun keluarga, suami pasien mengatakan tidak ada. Ketika ada
kegiatan adat di banjar atau di pura, sejak 1 bulan yang lalu istrinya jarang
mengikuti dengan alasan takut dengan orang ramai. Suami pasien sering
memaksa pasien untuk ikut kegiatan adat. Jika pasien bersedia ikut,
suaminya sering melihat pasien duduk menyendiri ditempat yang
tersembunyi agar tidak dijadikan pusat perhatian oleh orang lain.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami keluhan serupa seperti
saat ini sekitar 22 tahun yang lalu. Saat itu pasien mengalami ketakutan
setiap kali bertemu orang ramai. Pasien juga akan merasa cemas, gugup,
dan berkeringat dingin ketika bertemu orang ramai. Terkadang pasien
bersembunyi karena ketakutan melihat orang ramai. Keluhan tersebut
dikatakan timbul setelah pasien memiliki masalah dengan suaminya
dimana suaminya diketahui sendiri oleh pasien berselingkuh dengan
sahabat pasien sendiri. Setelah berobat rutin selama 6 kali di RSJ Provinsi
Bali, keluhan tersebut hilang dan kemudian muncul kembali sejak 1 bulan
yang lalu. Riwayat penyakit kronis lainnya seperti tekanan darah tinggi
dikatakan ada, kencing manis, sesak, penyakit jantung dan penyakit
sistemik lainnya dikatakan tidak ada.

D. Riwayat Penyakit di Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
gangguan jiwa. Riwayat penyakit kronis di keluarga seperti tekanan darah
tinggi, kencing manis, sesak, penyakit jantung dan penyakit sistemik
lainnya disangkal.

5
E. Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat rutin ke RSJ Provinsi Bali selama 6 bulan dan
kemudian berhenti karena keluhan sudah membaik. Pasien mengatakan
lupa nama obat yang pernah diberikan di RSJ Provinsi Bali. Saat keluhan
kembali muncul 1 bulan yang lalu, pasien sempat berobat ke dokter umum
dan diberikan alprazolam 1 x 0,5 mg.

F. Riwayat Penggunaan Napza

Pasien mengatakan terbiasa minum 3 cangkir kopi setiap harinya.
Merokok dan penggunaan obat-obatan dan zat terlarang lainnya
disangkal pasien.

G. Lingkungan Keluarga
Ayah dan ibu pasien telah bercerai ketika pasien berusia 5 tahun.
Sejak berusia 5 tahun pasien tinggal dengan nenek dan kakeknya. Ayahnya
menikah lagi dan memiliki 2 orang anak sedangkan ibunya juga menikah
lagi dan juga memiliki 2 orang anak. Pasien tidak memiliki saudara
kandung dan memiliki 4 saudara tiri. Dari ayahnya pasien mempunyai 2
saudara tiri laki-laki dan dari ibunya pasien memiliki 2 orang saudara tiri
yaitu 1 orang laki-laki dan 1 orang perempuan. Saat ini pasien tinggal
bersama suami, kakak iparnya, 1 orang anak laki-lakinya, 1 orang menantu
dan 1 orang cucu perempuan. Hubungan pasien dengan seluruh anggota
keluarga dikatakan cukup baik. Tidak ada masalah diantara anggota
keluarga.
H. Lingkungan Sosial
Hubungan pasien dengan orang di lingkungan rumah dan
lingkungan sekitarnya cukup baik. Namun pasien jarang mengikuti
kegiatan sosial di banjar dan lingkungan rumahnya. Pasien lebih banyak
berdiam diri di rumah dan jarang untuk keluar rumah karena merasa
ketakutan jika berada di tempat keramaian. Jika sedang mengikuti kegiatan
sosial pasien cenderung sering duduk sendiri di tempat yang tersembunyi

6
 agar tidak banyak orang yang memperhatikannya. Pasien merasa cemas
dan ketakutan ketika banyak orang yang memperhatikannya. Sebelum
mengalami keluhan ini, pasien merupakan orang yang sedikit pendiam dan
tertutup. Kegiatan sehari-hari yang dilakukan pasien saat ini adalah
membuat banten dan mengurus cucunya.

I. Lingkungan Rumah
Pasien adalah salah satu warga Banjar Sumampan, Desa Kemenuh,
Sukawati, Gianyar. Pemeriksa melakukan kunjungan pada tanggal 13
Oktober 2017. Saat melakukan kunjungan rumah pasien, pemeriksa
disambut oleh pasien, suami pasien, kakak ipar pasien dan menantu pasien.
Pasien dan keluarganya menyambut pemeriksa dengan ramah dan
mempersilakan duduk di bale bengong. Setiba disana pemeriksa
memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan menjelaskan tujuan dari
kunjungan tersebut. Selama proses kunjungan, pasien bercerita tentang
kondisinya saat ini serta kegiatannya di rumah sehari – hari, kegiatan
pasien saat ini adalah membuat banten dirumah dan mengurus cucunya.
Pasien mengatakan rutin inum obat setiap hari dan keluhan susah tidur
mulai mereda sejak meminum obat, pasien dapat tidur pukul 22.00 dan
terbangun pukul 05.00. Saat ini tidak ada keluhan lain yang dirasakan
pasien, nafsu makan dikatakan baik dan perasaannya dikatakan biasa saja.
Rasa takut pasien ketika melihat orang ramai dikatakan sudah mulai
berkurang. Pasien merasa sudah lebih baik dari sebelumnya.
Pemeriksa juga meminta izin untuk melihat keadaan lingkungan
pasien. Rumah pasien terdiri dari 3 bale sebagai tempat tidur, 1 dapur, 1
kamar mandi, 1 merajan dan 1 bale bengong untuk membuat banten dan
untuk suami pasien bekerja memahat patung. Pasien dan istrinya berada
dalam ruang tidur yang sama. Dua ruang tidur lainnya dipergunakan
masing-masing oleh anaknya dan menantunya serta kakak iparnya. Ruang
tidur pasien berlantai ubin dengan pencahayaan baik dan ruangan terlihat
rapi. Halaman tidak terlihat kotor dan terawat. Keadaan dapur tampak

7
 terang namun terlihat berantakan. Piring dan alat dapur lainnya tidak
tertata rapi. Kamar mandi pasien juga terlihat cukup bersih.

III. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGI

A. Status Interna
Status Present
Keadaan umum : Baik
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler
Respirasi : 20 x/menit
Suhu axila : 36,60 Celcius

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Dinding toraks simetris, deformitas (-)
Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstrimitas : Edema - -

- -

+ +
Hangat
+ +

8
 B. Status Neurologi
GCS : E4V5M6

Tenaga : 555 555

555 555

Tonus : Normal Normal

Normal Normal

Trofik : Normal Normal

Normal Normal

Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++

- -
Refleks Patologis : - -

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum
Penampilan : Wajar, roman muka sesuai usia
Perilaku dan aktivitas motorik : Perilaku normal, tenang saat
pemeriksaan
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif, kontak verbal/visual cukup

B. Kesadaran
Tingkat kesadaran : Jernih

C. Keadaan Mood dan Afek

Mood/afek : Anxiety/Appropriat
D. Proses Pikir
Bentuk Pikir : Logis realis
Arus Pikir : Koheren

9
 Isi Pikir : Ide paranoid (+)
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
F. Sorium dan Kognisi
Orientasi : Baik terhadap waktu, tempat, dan orang
Daya ingat : Baik
Konsentrasi/perhatian : Baik saat pemeriksaan
Berpikir abstrak : Baik
Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
G. Dorongan Instingtual
Insomnia : Ada, tipe campuran
Raptus : Tidak ada
Hipobulia : Tidak ada
H. Psikomotor
Tenang saat pemeriksaan
I. Tilikan : Derajat 6

V. RESUME
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 52 tahun, menikah,
beragama Hindu, suku Bali. Pasien datang ke Poliklinik RSUD Sanjiwani
Gianyar dengan keluhan merasa takut. Pasien diantar oleh suaminya.
Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengeluh takut yang muncul
sejak ± 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rasa takut tersebut muncul
ketika bertemu orang banyak atau saat berada ditempat keramaian. Pasien
merasa jika semua orang berniat jahat kepada dirinya dan anggota
keluarganya. Pasien juga merasakan bahwa orang lain banyak yang
membicarakan hal buruk tentang dirinya. Pasien juga mengatakan bahwa
jika ada banyak orang yang berkunjung atau sedang bertamu ke rumahnya,
pasien akan selalu menghindar dan akan bersembunyi karena ketakutan.
Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama sekitar 22 tahun yang

10
 lalu dan pernah dirawat jalan sebanyak 6 kali di RSJ Provinsi Bali. Setelah
itu keluhan membaik dan baru muncul kembali sekitar 1 bulan yang lalu.
Sebelum sakit, pasien memiliki sifat yang tertutup dan pendiam. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit hipertensi. Tidak ada anggota keluarga pasien
yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Pasien mengatakan
meminum 3 cangkir kopi setiap harinya. Saat keluhan kembali muncul 1
bulan yang lalu, pasien sempat berobat ke dokter umum dan diberikan
alprazolam 1 x 0,5 mg. Lingkungan rumah pasien terlihat cukup bersih dan
terawat. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi diperoleh
hasil dalam batas normal. Pada status psikiatri penampilan wajar, kontak
verbal dan visual cukup, tingkat kesadaran jernih, mood anxiety dan afek
appropriate. Bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, isi pikir terdapat
ide paranoid. Halusinasi visual dan riwayat halusinasi auditorik tidak ada.
Ilusi tidak ada. Terdapat late dan early insomnia. Raptus dan hipobulia tidak
ada. Psikomotor pasien tenang saat pemeriksaan dengan tilikan derajat 6.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Agorafobia (F40.0)
2. Fobia Sosial (F40.1)
3. Fobia Khas (Terisolasi) (F40.2)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Agorafobia (F40.0)
Axis II : Ciri kepribadian tertutup
Axis III : Hipertensi
Axis IV : Stresor belum jelas
Axis V : GAF 70-61

VIII. PENATALAKSANAAN
 Medikamentosa
1. Alprazolam 1 x 0,5 mg

11
  Non-medikamentosa
1. Pasien disarankan tetap rutin kontrol ke Poliklinik Psikiatri RSUD
Sanjiwani Gianyar untuk mendapatkan pengobatan yang
berkelanjutan, pemantauan perkembangan serta efek samping obat
yang ada.
2. Psikoedukasi keluarga untuk mengawasi meminum obat.
3. Psikoterapi suportif
 Monitoring
1. Keluhan
2. Efek samping obat

IX. PROGNOSIS
Diagnosis : Agorafobia : Baik
Onset umur : Dewasa : Buruk
Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : SD : Buruk
Pekerjaan : Bekerja : Baik
Status pernikahan : Menikah : Baik
Perhatian keluarga : Cukup : Baik
Lingkungan ekonomi : Cukup : Baik
Faktor pencetus : Belum jelas : Buruk
Kepatuhan terapi : Patuh : Baik
Ciri kepribadian : Tertutup : Buruk
Penyaki organik : Ada : Buruk
Tilikan : Derajat 6 : Baik

Kesimpulan mengarah ke prognosis baik (Dubia ad bonam)

12
 LAMPIRAN

1. Denah Rumah Pasien

5 6
2

U
7
3

1
4

Keterangan :
1. Merajan
2. Ruang tidur pasien
3. Ruang tidur anak pasien
4. Ruang tidur kakak ipar pasien
5. Dapur
6. Kamar mandi
7. Bale Bengong

13
2. Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien Agorafobia

14
15