KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) TAHUN 2017

Jalan Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan Gedung D Lantai 5,
Jakarta 10270 Telp. (021) 57946053 Fax. (021) 57946052 Laman:
http://www.dikti.go.id

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM PPG PRAJABATAN BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Meisindi Galuh Kurnia

Tempat, Tgl Lahir : Curup , 18 Mei 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

No. KTP / SIM : 1771025805950002

Alamat : Jl. Timur Indah Ujung Rt 09 Rw 04 No 07 kota Bengkulu

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan Bersubsidi.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak
mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palembang, April 2018

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Pembuat Pernyataan,

............................ Meisindi Galuh Kurnia

 SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI
PROGRAM PPG PRAJABATAN BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Meisindi Galuh Kurnia

Tempat, Tgl Lahir : Curup , 18 Mei 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

No. KTP / SIM : 1771025805950002

Alamat : Jl. Timur Indah Ujung Rt 09 Rw 04 No 07 kota Bengkulu

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama
mengikuti program Pendidikan Profesi Guru (PPG) Prajabatan Bersubsidi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palembang, April 2018

Pihak yang Mengesahkan,
Ketua Lurah Pembuat Pernyataan,

........................... Meisindi Galuh Kurnia