Vitrektomi Terbatas pada Glukoma Fakomorfik

Desember, 2017
Ritika Sachdev, Avnindra Gupta, Ritesh Narula, Rashmi Deshmukh

Salah satu situasi yang menantang bagi ahli bedah katarak adalah
phacoemulsification di ruang anterior dangkal seperti kasus glukoma fakomorfik.
Beberapa masalah utama operasi di ruang sempit meliputi dekompensasi endotel,
descemet’s detachment, dan tutupan kapsul posterior. Tekanan vitreous tinggi
merupakan predisposisi pada tutupan kapsul posterior karena berkurangnya
kekentalan kapsul posterior dan meningkatkan jarak phaco-tip ke kapsul posterior.
Kami menggambarkan teknik vitrektomi terbatas dalam kasus tersebut. Sebuah alat
pengukur kecil galur trocar 23-G / 25-G dilewatkan secara transconjunctivally, dan
cairan vitreous diijinkan untuk keluar. Vitrektomi dilakukan secara ekstraokular
sampai tekanan vitreous turun. Teknik ini membantu untuk dekompresi
keseluruhan secara terkendali. Hasil dari pemindahan posterior iris – diafragma
lensa menyebabkan ruang anterior lebih dalam untuk memfasilitasi
phacoemulsification.

Kata kunci: Vitrektomi terbatas, glukoma fakomorfik, vitrektomi gauge kecil.

Phacoemulsification di ruang anterior yang sempit adalah salah satu situasi paling
menantang yang dihadapi ahli bedah katarak. Ruang anterior dangkal biasanya
ditemukan pada kasus katarak intumescent, glukoma phacomorphic,
hypermetropia, dan katarak dengan glaukoma yang sudah ada sebelumnya atau
kombinasi ini. Beberapa masalah utama operasi di ruang anterior sempit meliputi
endothelial compromise, descemet’s detachment, capsulorhexis extension, dan
dialisis zonular. Selain itu, adanya tekanan vitreous tinggi meningkatkan risiko
tutupan kapsul posterior, prolaps iris berulang, perdarahan suprachoroidal, dan
perdarahan choroidal ekspulsif. Beberapa teknik telah dijelaskan untuk
menurunkan tekanan intraokular (IOP) pada mata tersebut untuk memudahkan
phacoemulsification. Termasuk ruang paracentesis anterior terkontrol, tap vitreous,
dan vitrektomi anterior terbatas yang membantu mengurangi tekanan vitreous dan
 memperdalam ruang anterior. Kami menggambarkan teknik baru vitrektomi
anterior terbatas pada mata dengan tekanan vitreous tinggi dan ruang anterior
dangkal.

Teknik
Pembedahan dilakukan dengan anestesi peribulbar. Sebuah gauge berukuran kecil
(23-G / 25-G), kanula trocar tidak berkatup dilewatkan secara transconjunctivally
melalui plana parsial 3,5-4 mm di bagian belakang limbus di kuadran yang
berlawanan dengan lokasi insisi kornea. Hal ini memungkinkan jalan keluar
vitreous dengan adanya tekanan vitreous yang meningkat yang menyebabkan
dekompresi terkontrol dan lambat. Potongan tangan vitrektomi otomatis digunakan
tanpa infus. Tingkat pemotongan yang tinggi (3500-5000 cps) dan vakum rendah
(150-200 mmHg) digunakan untuk menghilangkan vitreous secara ekstraokular
[Gambar. 2]. Hal ini memungkinkan diafragma lensa iris untuk bergerak ke
posterior menghasilkan lebih banyak ruang di ruang anterior dan memfasilitasi
fakoemulsifikasi. Kanula trokar dipasang di tempat dan ekstraksi lensa dilakukan
dengan menggunakan teknik standar phacoemulsification nukleotomi [Gambar. 3]
dan lensa intraokular yang dapat dilipat dimasukkan ke dalam kantong kapsul.
Vitrektomi dapat diulang jika diperlukan selama operasi katarak [Gambar. 4].
Setelah operasi katarak, trocar kanula diangkat, dan luka dibiarkan menutup sendiri.

Diskusi
Glukoma fakomorfik yang menyebabkan ruang anterior dangkal dengan IOP tinggi
biasanya terdapat di negara-negara berkembang. Melakukan phacoemulsification
dalam kasus ini menimbulkan banyak tantangan. Pembuatan insisi kornea yang jelas
mungkin sulit karena malposisi iridocorneal di pinggiran. Sentuhan instrumen iris
dapat menyebabkan miosis intraoperatif, dan terjadi peningkatan prolaps iris karena
posisi iris yang lebih anterior. Peningkatan anterior capsular convexity menyebabkan
risiko perluasan kapsul lebih besar, dan capsulorhexis sulit dikendalikan.
Ada peningkatan jarak phaco-tip dan sel endotel sehingga menyebabkan
meningkatnya kehilangan sel endotel dalam kornea yang sudah memiliki sedikit sel
cadangan endotel. Injeksi zat viskoelastik untuk memperdalam ruang anterior dapat
menyebabkan elevasi lebih lanjut pada IOP dan peningkatan prolaps iris. Adanya
tekanan vitreous positif menyebabkan kerapatan kapsul posterior berkurang dan
meningkatkan risiko posterior capsular rent karena kedekatan kapsul posterior
dengan ujung phaco. Berbagai teknik telah dijelaskan sebelumnya untuk
memperdalam ruang anterior dengan adanya glukoma fakomorfik untuk
memudahkan phacoemulsification. Vitreous tap dengan aspirasi jarum telah
dijelaskan, bagaimanapun, akibatnya ini membawa risiko perdarahan vitreous yang
lebih besar, traksi retina, air mata retina, dan ablasi retina. Teknik lain yang telah
disarankan adalah vitreous tap tanpa menggunakan plunger. Hal ini memungkinkan
penghilangan vitreous secara pasif sehingga menghindari daya tarik vitreous.
Namun, apabila lacuna vitreous cair tercapai, jalan keluar vitreous tidak terjadi.
Pencarian dengan jarum untuk menemukan lacuna mungkin terbukti berbahaya.
Pars plana vitrektomi parsial juga telah dijelaskan sebelumnya dalam pengelolaan
ruang anterior dangkal dalam glaukoma fakomorfik. Dalam teknik ini, small
vitrectomy gauge tanpa jahitan dilakukan. Kelemahan teknik ini adalah bahwa
dengan adanya katarak padat, visualisasi langsung seringkali tidak memungkinkan.
Dalam teknik kami, kanula trocar 23-G / 25-G dilewati secara transconjunctivally
di kuadran yang berlawanan dengan lokasi insisi kornea yang jelas. Dengan adanya
tekanan vitreous positif, jalur keluar vitreous diperbolehkan, dan pemindahan
dilakukan dengan menggunakan pemotong vitrectomy di pusat cannula. Ini
menghalangi kebutuhan prosedur buta intraokular dalam kasus katarak matur.
Tambahan, kebanyakan pasien glaukoma fakomorfik dan katarak matur/padat
memiliki vitreous cair, yang membuat jalan keluar lebih mudah. Kanula dipasang
di tempat, dan phacoemulsifikasi dilakukan dengan cara biasa. Adanya kanula
trocar selama prosedur phacoemulsification memungkinkan vitreous dikeluarkan
berkali-kali selama operasi dalam kasus vitreous upthrusts berulang. Hasilnya
perpindahan lensa posterior yang lambat dan memperdalam ruang anterior. Berbeda
dengan dekompresi tiba-tiba yang terlihat pada paracentesis anterior, dekompresi
terkontrol di keseluruhan mengurangi kemungkinan pendarahan choroidal
ekspulsif. Konveksitas kapsul anterior mengurangi penggunaan kapsulorheksis
terkontrol. Pada saat bersamaan, concavity kapsul posterior meningkat karena
hilangnya tekanan vitreous positif, yang memungkinkan aspirasi korteks cair
dengan mudah dari kapsul yang tertekan. Berkurangnya jarak antara kapsul
posterior dengan phaco-tip juga membantu mengurangi kemungkinan posterior
capsular rent.

Kesimpulan
Teknik ini memungkinkan ruang anterior terkontrol semakin dalam dan juga
memberikan kemudahan untuk mengulangi vitrektomi, jika diperlukan, lebih dari
satu kali. Selain itu disebutkan bahwa dengan temuan yang lebih baru, ekstraksi
lensa yang jelas dilakukan pada glaukoma sudut tertutup dan pertukaran lensa
refraksi dilakukan pada hiperopia, kebutuhan akan memfasilitasi
phacoemulsification pada ruang anterior yang padat meningkat.