BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas Klien
Nama : An. S

Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : Tk
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Diagnosa Medis : Dengue Hemoragic Fever
Alamat : Cibeber, RT / RW 07 / 07 Sambong Jaya, Mangkubumi
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Mei 2013, Pukul 03.34 WIB
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2013, Pukul 14.00 WIB
No. CM : 0662
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Cibeber, RT / RW 07 / 07 Sambong Jaya, Mangkubumi

2. Keluhan Utama
Ibu Klien mengatakan bahwa klien demam .

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 11 Mei 2013, pukul 14.00 WIB, klien mengeluh demam, demamnya menyebar
ke seluruh tubuh, badan klien panas terbukti saat di palpasi, badan klien panas seperti terbakar api, ibu klien mengatakan bahwa demam
yang di alami klien bertambah ketika menjelang sore dan malam hari, demamnya berkurang ketika di kompres hangat dan di berikan obat
penurun panas.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak pernah mempunyai penyakit yang di derita klien saat ini.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung,
diabetes millitus, dll, dan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV AIDS, TBC, Hepatitis, dll.

B. DATA BIOLOGIS
No Kebutuhan Sebelum Sakit Ketika Sakit
1. Nutrisi
Berat badan / Tinggi badan 17 kg / 107 cm 16 kg / 107 cm
Diit Terakhir Tidak terkaji Bubur
Kemampuan Mengunyah
Mengunyah Bisa Bisa
Menelan Bisa Bisa
Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
Frekuensi makan 3 x 1 hari 2 x 1hari
Porsi Makan 1 porsi 1 porsi
Makanan yang disukai Makanan instan Bubur
Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
2. Cairan
Intake
Oral Jenis Air putih Air putih / susu
Jumlah 5 gelas 3 gelas
Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
Intervensi Tidak terkaji Infuse / tts
Jenis Air putih Ring as
Jumlah 5 gelas 500 cc
Output
Suction Tidak ada Tidak ada
Drain ( Darah) Tidak ada Tidak ada
Muntah Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
 BAB
Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
Warna & Konsistensi Kuning / lembek Kuning kecoklatan / lembek
Jumlah 100 gr 100 gr
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan Total / sebagian Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 4 x sehari 3 x sehari
Warna Kuning / putih Kuning agak kecoklatan
Jumlah 400 cc 300 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat Tidur
Lama Tidur
Siang 2 jam 2 jam
Malam 8 jam 7 jam
Kesulitan Mulai Tidur Tidak ada Ketika demam dan nyeri ulu
hati
Kebiasaan Tidur Tidak ada Tidak ada
5. Personal Hygine
Mandi
Frekuensi 2 x sehari 1 x 2 hari
Kebiasaan Mandi Memakai air dingin biasa Memakai air hangat
Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
Gosok Gigi 2 x sehari 1 x 2 hari
Cuci Rambut 2 x seminggu 1 x 2 hari
Gunting Kuku 1 x seminggu 1 x 3 hari
Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x 2 hari
6. Apakah ada kesulitan melakukan aktivitas? Tidak ada Ada
Apakah ada anjuran Bed Rest? Tidak ada Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis ( CM )
2. Penampilan umum : Klien tampak kotor
3. Berat badan dan tinggi badan : 16 kg dan 107 cm
4. Pemeriksaan tanda – tanda vital
- Tekanan darah : Tidak terkaji
- Nadi : 98 x / menit
- Respirasi : 30 x / menit
- Suhu : 38 0 celcius
5. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala
Distribusi rambut merata, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam, rambut pendek, kulit kepala tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.

b. Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, penglihatan normal hal ini terbukti saat
memperlihatkan benda (pulpen) dan klien dapat menjawabnya, kedua pupil normal hal ini dapat terbukti saat kedua pupil klien di beri sinar
penlight di jauhkan, pupil membesar dan ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, kemampuan membedakan
warna normal, hal ini terbukti saat klien diperintah untuk menyebutkan warna dari meteran dan warna dari penlight, klien menjawab dengan
benar, gerak bola mata normal terbukti saat klien di perintah untuk menggerakan bola matanya sesuai arah penlight, cek lapang pandang
normal, tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat di palpasi, bulu mata dan alis mata ada.
c. Telinga
Kedua telinga bentuknya simetris, tidak ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti saat di sinari dengan penlight dengan cara
inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini terbukti saat di palpasi dan inspeksi, pendengaran klien normal terbukti saat klien di tanya,
klien dapan merespon dan menjawab pertanyaan dengan benar, dan dengan di dekatkan jam tangan pada telinga klien.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi), cuping hidung bersih, tidak ada nyeri tekan
(palpasi), penciuman normal hal ini terbukti saat klien diperintah untuk mencium bau minyak wangi.
e. Mulut
Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah, mulut tampak kotor, gigi lengkap dan rapi, tidak ada karies pada gigi, tidak
ada lubang - lubang pada gigi (inspeksi dengan menggunakan penlight), lidah berwarna kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lidah
(menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan pada gusi, gusi berwarna merah muda (inspeksi), kemampuan mengunyah normal saat di
perintah.
f. Leher
Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan
pergerakan leher baik terbukti saat di perintah menggerakan leher ke kiri dan kanan, reflek menelan (palpasi) ada terbukti saat di perintah
untuk menelan.
g. Dada
Kedua bentuk dada simetris dan kotor, ekspansi dada seimbang, tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada
terbukti saat di palpasi, bunyi jantung normal dan regular terbukti saat auskultasi menggunakan stetoskop, irama jantung lub dub, tidak ada
suara nafas tambahan saat ekspirasi dan inspirasi.
h. Ketiak
Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).
i. Abdomen
Bentuk abdomen datar dan tampak kotor, ada nyeri tekan pada abdomen bagian atas, bising usus normal terbukti saat di auskultasi
abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 8 x / menit, tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi).
j. Punggung
Bentuk punggung simetris dan tampak kotor dan tidak ada lesi maupun benjolan.
k. Genetalia
Genetalia tampak kotor, tidak ada lesi maupun benjolan.
l. Kulit
Kulit tampak kotor, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, terbukti saat kulit di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat
di lepaskan lagi kurang dari 3 detik, kulit klien kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.
m. Kuku
Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan baik, terbukti saat ditekan kuku dan cafilary refill
kembali kurang dari 2 detik.
n. Ekstremitas atas
Kedua tangan simetris sama panjang, tampak kotor, kedua jari- jari tangan lengkap ada 10, ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri
karena terpasang infus, adanya reflek bisep dan trisep baik terbukti saat dikaji menggunakan refleks hummer, tidak ada oedem pada tangan
kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
5 5
- -

o. Ekstremitas bawah
Kedua kaki klien simetris, kedua jari - jari kaki lengkap ada 10, tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki, adanya reflek patela terbukti
saat diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada reflek pada jari - jari kaki kiri dan kanan, adanya reflek babinski, terbukti
saat refleks hummer bagian ujungnya di sentuhkan pada telapak kaki dekat jempol lalu di putar sesuai dengan bentuk telapak kaki,
reflek achilles baik terbukti saat di perkusi dan di putar, ada reflek pada jari - jari kaki, tidak ada oedem pada kaki kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

- -
4 5

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 10 Mei 2013
No. Lab : 72. 884
Pengirim : dr. Vulkhan
Pemeriksaan laboratorium

Haematologi Hasil
Haemoglobine 12, 2
Jml. Leukosit 4, 400 *
Jml. Trombosit 387, 000 *
Hematokrit 35 *
Golongan darah B
Rhesus [+], Positif

Tanggal : 10 Mei 2013

No. Lab : 72. 893
Pengirim : dr. Dena

Imunologi-Serologi Hasil
IgM Anti salmonella Thypi [+] , Positif
(score well = 5)

Tanggal : 11 Mei 2013

No. Lab : 72913
Pengirim : dr. Radi, SPA., Mkes
Pemeriksaan Laboratorium

Haemoglobine 12, 1
Jml. Leukosit 1, 800 *
Jml. Trombosit 261, 000
Hematokrit 34 *
 Tanggal : 12 Mei 2013
No. Lab : 72. 942
Pengirim : dr. Radi, SPA., Mkes
Pemeriksaan Laboratorium

Haemoglobine 13, 1
Jml. Leukosit 2, 000 *
Jml. Trombosit 253, 000
Hematokrit 37

E. TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER

1. Ceftriaxone 2 x 750 mg Pukul 10 dan 22
2. Progesik Sirup 4 x 1 CTH Pukul 6 , 12, 18 dan 24
3. Sanmol / Parasetamol B/P

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Klien mengatakan demam dan Masuknya virus dengue ke Hipertermi
tubuhnya terasa panas. dalam tubuh

Do : Suhu tubuh klien 38, 2 0 celcius dan

ketika di palpasi tubuhnya panas.

Infeksi

Hipotalamusterganggu

Peningkatan
ketidakseimbangan suhu tubuh

Hipertermi
2. Ds : Ibu klienmengatakan klien belum Kelemahan fisik Defisit personalhygine
mandi 2 hari yang lalu.

Do : Badan klien tampak kotor, mulut klien

kotor,kuku klien kotor dan panjang.
Bed rest total

Kebutuhan personalhygine
tidak terpenuhi

Defisit personalhygine

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Defisit personal hygine berhubungan dengan kelemahan fisik dan bed rest total.
 H. INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Implementasi Evaluas
1. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan - Observasi tanda – - Untuk mengetahui Pada tanggal 11 Mei S :Klien menga
prosese infeksi virus dengue. tindakan selama 1 x tanda vitalterutama perkembangan 2013,pukul 17. 24 WIB :
Ds : Klien mengatakan demam dan 24 jam, diharapkan suhu tubuh. kesetabilan tanda -tanda - Mengobservasi tubuhnya tidak
tubuhnya terasa panas. suhu tubuh klien - Berikankompres vital terutama suhu tubuh. tanda - tanda vital dengan hasil demam dan pan
normal mencapai hangat pada kepala. - Untuk menurunkan :
Do : Suhu tubuhklien 38, 2 0 celcius 36 0 celcius – - Anjurkan padaibu panas dengan adanya Nadi : 98 x / menit. lagi.
dan ketika di palpasi tubuhnya panas. 370 celcius. klien agar klien konduksi panas ke bahan Respirasi : 30 x / menit . O : Saat di palp
memakai baju tipis. kompresan, dengan Suhu : 36, 7 0 celcius.
- Anjurkan pada menggunakan air hangat - Memberikan kompres hangat tubuh klien tida
klien untuk minum untuk menurunkan suhu pada kepala klien. panas dan dem
air putih sedikit tapi tubuh tanpa membuat - Menganjurkan pada ibu klien
sering (16.000 cc suhu tubuh menjadi agar klien memakai baju tipis Suhu tubuh kli
atau 8 gelas ) hipotermi. yang dapat menyerap keringat. mencapai 36,
- Laksanakan advis - Baju tipis dapat - Menganjurkan pada klien
dokter dalam menyerap keringat. untuk minum 8 gelas air putih 7 0 celcius.
pemberian obat -Minum air banyak untuk sedikit tapi sering. A : Masalah ter
antipireutik. mengganti cairan tubuh - Melaksanakan advis dokter
yang hilang akibat dalam memberikan obat P:-
dehidrasi. parasetamol / sanmol pada
- Obat antipireutik dapat klien.
menurunkan demam.
2. Gangguan Setelah dilakukan - Waslap badan - Agar badan klien tampak Pada tanggal 12 Mei S : Ibu klien
Pemenuhankebutuhan personalhygine tindakan selama 1 x klien bersih, dan segar. 2013,pukul 06. 30 WIB :
berhubungan dengan kelemahan fisik 24 jam diharapkan - Gosok gigi klien - Mulut klien bersih segar - Mewaslap klien mengatakan ba
dan bed rest total. dapatmencapai - Potong kuku klien dan tidak bau. menggunakan air hangat, klien tampak b
kriteria : - Ganti perlak di - Menjaga kebersihan dengan alat - alat dan bahan :
Ds : Ibu klienmengatakan klien - Badan terlihat tempat tidur klien. kuku, terbebas dari bedak 1, waslap 1, ember 1, segar, nyaman.
belum mandi 2 hari yang lalu bersih. mikroorganisme. handuk 1, baki 1 dan O : Badan klien
- Mulut bersih. - Mengganti perlak yang pengalasnya.
Do : Badan klien tampak kotor, mulut - Kuku klien kotor dapat membantu - Menggosok gigi klien dengan tampak bersih,
klien kotor, kuku klien kotor. terlihat bersih dan kenyamanan istirahat dan menggunakan alat dan bahan : klien tampak b
pendek. tidur klien. pasta gigi 1, sikat gigi 1 dalam
bak instrumen, kasa 1 untuk segar, dan tidak
pengalas di dalam bak - Kuku klien ta
instrumen, bengkok 1, air
untuk kumur - kumur, tisu 2 bersih dan pend
lembar dalam bak instrumen, - Klien merasa
baki dan pengalasnya.
- Memotong kuku klien dengan nyaman setelah
menggunakan : gunting kuku 1 diganti perlak d
dalam bak instrumen dan kasa
1 untuk pengalas di dalam bak tempat tidurnya
instrumen, bengkok 1, air A : Masalah ter
hangat untuk merendam kuku,
tisu 2 untuk mengeringkan P:-
kuku yang telah di rendam
pada air hangat, baki dan
pengalasnya.
- Mengganti perlak di tempat
tidur klien.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nn. F. L DIRUANG INTERNA (VIP MATAHARI)

RS ALFATAH AMBON

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)

1. PENGKAJIAN DATA
2. Identitas Klien
Nama : Ny. N

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Waihaong

Tanggal Masuk RS : 08 – 10 – 2010, Pkl. 23. 10 WIT

Tanggal Pengkajian : 09 – 10 – 2010, Pkl. 09. 10 WIT

No. Register : 290114

Diagnose Medis : Vertigo

Ruangan : Teratai

Nama Penangguang Jawab : Tn. H

Alamat : Waihaong

1. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala/sakit kepala
2. Keluhan utama pengkajian: Nyeri kepala/sakit kepala
3. Keluhan yang menyertai : Badan lemas, gelisah, kurang nafsu makan, rasa kepala berat,
pusing, perasaan berputar bila berdiri, belakang kepala tegang, mual, muntah ±2x.
1. Riwayat kesehatan utama
1. Penyebab / factor Pencetus : Aktifitas kerja yang berlebihan
2. Sifat keluhan : Hilang timbul
3. Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
4. Skala keluhan : Sedang (4)
5. Berlangsung selama : ± 5-10 menit
6. Hal – hal yang :
ü Memberatkan : Pada saat aktifitas berlebihan

ü Meringankan : Tidak beraktivitas/berbaring ( istirahat )

1. Catatan kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien sudah merasakan sakit kepala tetapi
masih bisa diatasi dengan minum obat sakit kepala yaitu bodrex. Setelah itu sakit kepala sudah mulai
berkurang. Tetapi pada tanggal 8 oktober 2010, jam 03.30, sakit kepala pasien kambuh lagi. Pasien minum
obat lagi tapi tidak sembuh juga maka anak pasien membawa ibunya ke RSU Alfatah ambon dan tiba di IGD
langsung ditangani oleh dokter dan di beri terapi :
ü IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt

ü Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv

ü Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv

ü Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv

Therapy oral :

ü Merislon 3 x 1 tab

Kemudian pasien di bawa ke bangsal Interna ruang Teratai, tiba diruangan pukul 23.30 wit dengan :

ü Kesadaran compos mentis

ü KU lemah

ü TD : 110/80 mmHg

ü S : 36,50C
ü N : 120 x/mnt

ü R : 20 x/mnt.

1. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya
2. Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
3. Tidak ada riwayat alergi.
4. Pasien pernah merasakan pusing sebelumnya.
1. Riwayat kesehatan keluarga
1. Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
3. Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Pasien

——– : Tinggal serumah

: Ikatan keluarga

: Meninggal

? : Lupa

1. Pengkajian psikososial
1. Persepsi pasien terhadap keadaannya : pasien menganggap semua yang dideritanya
sekarang karena aktifitas dan beban kerja yang berlebihan
2. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama di rawat di RS baik
3. Harapan pasien terhadap kesehatannya agar cepat sembuh dan kembali bekerja seperti
biasanya
1. Keadaan spiritual pasien
1. Kesadaran menjalankan ibadah : pasien jarang melakukan sholat karena kerja terus
2. Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan keagamaan
3. Pasien yakin dan percaya pada Tuhan bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan kembali
bekerja lagi seperti biasanya
1. Keadaan lingkungan perumahan pasien
1. Status rumah : tinggal bersama keluarga
2. Kebersihan rumah : pasien dan keluarga mengatakan rumahnya bersih
3. Kemampuan koping
1. Pasien gelisah dengan penyakitnya
1. Pola kegiatan Sehari – hari

Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

1. Pola Makan 3 x sehari 3x sehari

ü Frekuensi
Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
ü Waktu makan
1 porsi 1/2 porsi
ü Porsi makan yang dihabiskan
Nasi, ikan, sayur Bubur, telur
ü Jenis makanan
Tidak ada Tidak ada
ü Makanan pantang / tidak
disukai Tidak Ada kurang nafsu
makan
ü Keluhan 7 – 9 gelas / hr
3 – 4 gelas / hr
1. Pola Minum Air putih, teh gula
ü Frekuensi Air putih
Tidak ada
ü Jenis minuman yang disukai Tidak ada
Tidak ada
ü Jenis minuman yang tidak
 disukai

ü Perubahan selama sakit

ü Komentar Tidak ada

1. Pola eliminasi Tidak ada

 BAK
ü Frekuensi Tidak ada keluhan 1 x/hari

ü Warna 2 – 3 x/hari Kuning

ü Bau Kuning Pesing

ü Kesulitan dalam berkemih Pesing Tidak ada

ü Perubahan setelah sakit Tidak ada Tidak ada

ü Keluhan Tidak ada Tidak ada

 BAB : Tidak ada Belum BAB

ü Frekuensi BAB dalam sehari
1 -2 x/hari –
ü Warna
Kuning kecoklatan –
ü Konsistensi
Lembek Tidak ada keluhan
ü Komentar
Tidak ada keluhan ± 5 – 6 jam
1. Istirahat Dan Tidur
ü Tidur malam ± 7 – 8 jam ± 1 jam

ü Tidur siang ± 1 – 2 jam Tidak

ü Apakah mudah terbangun Tidak Dalam suasana

tenang,
ü Apa yang dapat menolong Dalam keadaan
untuk tidur nyenyak tenang Pasien mengatakan
susah tidur jika
ü Komentar Tidak ada keluhan sakit kepala

1. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Pengamatan Umum
Keadaan umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Ketangkapan : Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik

1. Tanda – tanda Vital

 TD : 100 / 70 mmHg

Nadi : 80 x / m

Pernapasan : 20 x / m

Suhu pada aksila : 36,5 °C

1. Pemeriksaan Fisik Neurologis

1. Tingkat kesadaran
 Secara responsitifitas : Respon baik
 Dengan mengggunakan GCS : E4 M6 V5
1. Status mental
 Afek : ekspresi wajah agak meringis dan pasien dapat mengungkapkan perasaannya
sehubungan dengan sakit yang dialami
 Berfikir : kemampuan berpikir (intelektual) pasien baik
 Bahasa : baik, pasien dapat bicara spontan, menyebut nama dan menjawab pertanyaan
 Memori : baik, pasien dapat menceritakan kembali kejadian waktu pasien pertama kali merasakan
sakit kepalanya.
1. Gerakan
 Gerakan mata : baik
 Makan : mengunyah dan menelan baik tetapi terkadang pasien merasa mual dan kadang
muntah sehingga pasien tidak mau makan
 Bergerak : bila bergerak pasien merasa pusing dan sakit kepala
 Berjalan : pasien berjalan tegak dan seimbang tetapi harus di bantu karena pusing dan
kelemahan otot
 Berbicara : kata-kata yang diucapkan pasien dapat dimengerti
1. Sensasi
 Peraba : pasien dapat merasakan sentuhan, nyeri dan membedakan suhu
 Pembauan : baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau
 Pendengaran : baik
 Pengecapan : baik
1. Regulasi integrasi
1. Pernapasan
 Kecepatan : 20 x/mnt
 Irama : teratur
 Bunyi napas : vesikuler
1. Sirkulasi
 TD : 100/70 mmHg
 Warna ekstremitas : tidak anemis
1. Eliminasi
 Tidak ada kesulitan BAB/BAK
1. Emosi
 Dapat terkontrol dengan baik
1. Status neurologis
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Penampilan : baik
 Koordinasi : baik
 Memori : baik
 Orientasi : baik
 Kejang-kejang : tidak ada
1. Mengkaji otot
 Kemampuan mengubah posisi : pasien dapat mengubah posisinya dengan baik
 Kekuatan otot : lemah
1. Mengkaji cara berjalan
 Langkah dan irama : pasien berjalan kadang-kadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga
 Keterbatasan gerak : ada, terpasang IVFD
1. Tindakan medis/pengobatan
 IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt
 Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv
 Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
 Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv
 Therapy oral :

 Merislon 3 x 1 tab
1. Pemeriksaan diagnostik
 Hb : 12,4 gr/dl (N : 10-14 gr/dl)
 Leuco : 9000 mm3 (N : 4000-10000 mm3)
1. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif pasien mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Badan lemas

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : Sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Kurang nafsu makan

ü Belakang kepala tegang

ü Mual

ü Muntah ±2x

Data Objektif

ü Gelisah

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü TD : 100 / 70 mmHg

ü Kekuatan otot lemah

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Pasien mengatakan : Stress dan Nyeri akut
ü Nyeri kepala/sakit kepala ketegangan Resiko
Intake yang tinggi nutrisi
ü Rasa kepala berat tidak kurang dari
adekuat, kebutuhan
ü Pusing anoreksia tubuh

ü Sifat keluhan : Hilang timbul Ketidak- Koping

adekuatan individual
ü Lokasi dan penyebaran: Seluruh kepala relaksasi, tak efektif
metode
ü Skala keluhan : Sedang (5) koping
tidak
ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit adekuat

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Belakang kepala tegang

DO:

ü Gelisah

ü Cemas

ü Ekspresi wajah agak meringis

DS : Pasien mengatakan

ü Kurang nafsu makan

ü Mual

ü Muntah ±2x

DO :

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü Kekuatan otot Lemah

DS : Pasien mengatakan

ü Pusing
 DO :

ü Gelisah

ü Cemas

1. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan :
DS keluarga mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Belakang kepala tegang

DO:

ü Gelisah

ü Cemas

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan :
DS : Keluarga mengatakan

ü Kurang nafsu makan

ü Mual

ü Muntah ±2x

DO :

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü Kekuatan otot Lemah

1. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai
dengan :
DS : Keluarga mengatakan

ü Pusing

DO :

ü Gelisah

ü Cemas

1. PRIORITAS MASALAH
2. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia
4. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat

Nama : Ny.N Ruangan : Teratai

Umur : 53 Tahun Bangsal : Interna

Jk : Perempuan Nursing care Diagnosa Medis : Vertigo

planning
Perencanaan
N
o Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut b/d stress Nyeri 1. Pantau 1. Mengen

2 dan ketegangan yang teratasi tanda-tanda al dan
ditandai dengan : dengan vital, memudahka
3 DS keluarga krietria : intensitas/sk n dalam
mengatakan : ü Nyeri ala nyeri melakukan
hilang 2. Anjurka tindakan
ü Nyeri kepala/sakit n klien keperawatan
kepala ü Skala istirahat .
nyeri 0 ditempat 2. istirahat
ü Rasa kepala berat tidur. untuk
ü Tidak 3. Atur mengurangi
ü Pusing pusing posisi pasien intesitas
senyaman nyeri.
ü Sifat keluhan : ü Tidak mungkin 3. posisi
Hilang timbul gelisah 4. Ajarkan yang tepat
dan teknik mengurangi
ü Lokasi dan cemas relaksasi dan penekanan
penyebaran napas dalam dan
: Seluruh kepala ü 5. Kolabor mencegah
Ekspresi asi untuk ketegangan
ü Skala keluhan : wajah pemberian otot serta
sedang (5) analgetik. mengurangi
ü Berlangsung ceria 1. Ciptakan nyeri.
selama : ± 5 menit lingkungan 4. relaksasi
Kebutuha yang bersih mengurangi
ü Perasaan berputar n nutrisi dan nyaman ketegangan
bila berdiri adekuat 1. Timbang dan
dengan dan catat BB membuat
ü Belakang kepala criteria : dalam perasaan
tegang seminggu lebih
ü Nafsu sekali nyaman
DO: makan 1. Berikan 5. analgeti
membaik perawatan k berguna
ü Gelisah mulut untuk
ü Mual 1. Anjurka mengurangi
ü Cemas dan n pasien nyeri
muntah untuk makan sehingga
ü Ekspresi wajah agak hilang sedikit tapi pasien
meringis sering dan menjadi
ü Porsi anjurkan lebih
Nutrisi kurang dari yang pasien untuk nyaman.
kebutuhan tubuh b/d disediaka diet rendah 1. Dapat
intake yang tidak n gula meningkatka
adekuat, anoreksia yang dihabiska 1. Berkola n selera
ditandai dengan : n borasi makan
dengan ahli pasien dan
DS : Keluarga Koping gizi dalam mengurngi
mengatakan individu pemberian stimulus
efektif terapi diet pusat
ü Kurang nafsu makan dengan yang sesuai muntah di
kriteria : indikasi medulla
ü Mual 2. Berkola 2. Member
ü Tidak borasi ikan
ü Muntah ±2x pusing dengan informasi
dokter tentang
DO : ü Tidak dalam keadekuatan
gelisah pemberian masukan
ü Porsi makan yang obat diet/penentu
dihabiskan ½ porsi ü Tidak antimietik an
cemas 1. Kaji pemenuhan
ü Keadaan umum kapasitas kebutuhan
Lemah fisiologis nutrisi
yang bersifat 3. Mengura
ü Kekuatan otot umum. ngi
Lemah 1. Saranka ketidaknyam
n klien anan yang
Koping individual tak untuk b/d mual
efektif b/d ketidak- mengekspre dan muntah.
adekuatan relaksasi, sikan Mulut yang
metode koping tidak perasaannya. bersih dapat
adekuat yang ditandai 1. Berikan meningkatka
dengan : informasi n nafsu
mengenai makan
DS : Keluarga penyebab 4. Dapat
mengatakan sakit kepala, mencegah
penenangan peningkatan
ü Pusing dan hasil asam
yang lambung dan
DO : diharapkan. diet rendah
2. Dekati gula dapat
ü Gelisah pasien mempercepa
dengan t proses
ü Cemas ramah dan penyembuha
penuh n
perhatian, 5. Dengan
ambil pemberian
keuntungan terapi dapat
dari kegiatan mencegah
yang dapat peningkatan
diajarkan. kadar gula
dalam darah
1. Untuk
menjaga
hipersekresi
asam
lambung
1. Mengen
al sejauh
mana dan
mengidentifi
kasi
penyimpang
an fungsi
fisiologis
tubuh dan
memudahka
n dalam
melakukan
tindakan
keperawatan
.
2. klien
akan
merasakan
kelegaan
setelah
mengungkap
kan segala
perasaannya
dan menjadi
 lebih tenang.
3. agar
klien
mengetahui
kondisi dan
pengobatan
yang
diterimanya,
dan
memberikan
klien
harapan dan
semangat
untuk pulih.
4. membua
t klien
merasa lebih
berarti dan
dihargai.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N
O
DX IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Tanggal 09-10-2010 Tanggal 09–10-2010

2. Jam 10.30 wit Jam 13.20 wit

3. 1. Mengukur/memantau tanda-tanda vital, S: pasien mengatakan:

intensitas/skala nyeri
Hasil:
– Nyeri berkurang

– Nyeri kepala
O:

– Skala nyeri: sedang (5)

– Skala nyeri 3

– Ekspresi wajah tampak meringis

– Pasien tampak mulai
tenang
– Pusing

– Pasien masih pusing

– TD : 100/70 mmHg

– TD : 130/80 mmHg
– Nadi : 80 x/m

– Nadi : 80 x/m
– Suhu : 37 0C
– Respirasi : 20 x/m
– Suhu : 37 0C
– Respirasi : 20 x/m
Jam 10.40 wit
 2. Menganjurkan dan membantu klien untuk A: Masalah sebagian
istirahat ditempat tidur
teratasi
Hasil:

P: intervensi dilanjutkan
– Klien istrahat ditempat tidur dengan posisi
setengah duduk.
1. Kaji nyeri, perhatikan
lokasi, intensitas (skala 0-
Jam 11.20 wit
10).
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik dengan melanjutkan terapi 2. Kolaborasi untuk
yang telah ada yaitu merislon tab pemberian analgetik
Hasil:
Tanggal 09-10-2010
– Pasien minum obat dengan baik
Jam 13.25 wit
Tanggal 09-10-2010
S: pasien mengatakan:
Jam 11.10 wit
– Nafsu makan
1. Menciptakan lingkungan yang bersih dan
nyaman pada saat klien makan meningkat
Hasil:
– Mual berkurang
– Lingkungan tenang dan bersih serta klien bisa
makan O:

Jam 11. 15 wit – KU mulai membaik

1. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit A: Resiko infeksi tidak terjadi

tapi sering dan menganjurkan pasien untuk diet
rendah gula
P: Intervensi 1,2,3
Hasil:
dilanjutkan

– Porsi makan yang dihabiskan ¾ porsi 1. Ciptakan

lingkungan yang bersih
– Klien masih mual dan nyaman
2. Anjurkan pasien
untuk makan sedikit tapi
Jam 11.20 wit sering dan anjurkan
pasien untuk diet rendah
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam gula
pemberian obat antimietik yaitu pemberian injeksi 3. Berkolaborasi
ulceranin 1 amp/iv dengan dokter dalam
pemberian obat
Hasil: antimietik
Tanggal 09- 10- 2010
– Obat diberikan dengan baik dan pasien tenang
Jam 13.30 wit
Tanggal 09-10-2010
S: pasien mengatakan
Jam 10.50 wit
– Masih pusing
1. Menyarankan klien untuk mengekspresikan
perasaannya
Hasil:

– Klien menceritakan masalah kerja yang terlalu

banyak dilakukannya.

Jam 10.55 wit

2. Memberikan informasi mengenai penyebab

sakit kepala, penenangan dan hasil yang
diharapkan dengan menyampaikan kepada
klien bahwa penyebab sakit kepala klien
adalah karena beban kerja yang berlebihan O:
dan untuk tidak merasa sakit kepala harus
dikurangi beban kerja yang selama ini – Pasien mulai tampak
dilakukan atau istrahat beberapa jam
diantara waktu lowong kerja atau minta ijin tenang
istrahat beberapa hari di rumah.
Hasil: A: masalah teratasi

– Pasien mengerti dan paham P: Intervensi dih