BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Identitas Klien
Nama : An. S

Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pendidikan : Tk
Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Diagnosa Medis : Dengue Hemoragic Fever
Alamat : Cibeber, RT / RW 07 / 07 Sambong Jaya, Mangkubumi
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Mei 2013, Pukul 03.34 WIB
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2013, Pukul 14.00 WIB
No. CM : 0662
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung
Alamat : Cibeber, RT / RW 07 / 07 Sambong Jaya, Mangkubumi

2. Keluhan Utama
Ibu Klien mengatakan bahwa klien demam .

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 11 Mei 2013, pukul 14.00 WIB, klien mengeluh demam, demamnya menyebar
ke seluruh tubuh, badan klien panas terbukti saat di palpasi, badan klien panas seperti terbakar api, ibu klien mengatakan bahwa demam
yang di alami klien bertambah ketika menjelang sore dan malam hari, demamnya berkurang ketika di kompres hangat dan di berikan obat
penurun panas.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan bahwa klien sebelumnya tidak pernah mempunyai penyakit yang di derita klien saat ini.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, penyakit jantung,
diabetes millitus, dll, dan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV AIDS, TBC, Hepatitis, dll.

B. DATA BIOLOGIS
No Kebutuhan Sebelum Sakit Ketika Sakit
1. Nutrisi
a. Berat badan / Tinggi badan 17 kg / 107 cm 16 kg / 107 cm
b. Diit Terakhir Tidak terkaji Bubur
c. Kemampuan Mengunyah
- Mengunyah Bisa Bisa
- Menelan Bisa Bisa
- Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
d. Frekuensi makan 3 x 1 hari 2 x 1hari
e. Porsi Makan 1 porsi 1 porsi
f. Makanan yang disukai Makanan instan Bubur
g. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
2. Cairan
a. Intake
- Oral Jenis Air putih Air putih / susu
- Jumlah 5 gelas 3 gelas
- Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
- Intervensi Tidak terkaji Infuse / tts
- Jenis Air putih Ring as
- Jumlah 5 gelas 500 cc
b. Output
- Suction Tidak ada Tidak ada
- Drain ( Darah) Tidak ada Tidak ada
- Muntah Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
 a. BAB
- Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
- Warna & Konsistensi Kuning / lembek Kuning kecoklatan / lembek
- Jumlah 100 gr 100 gr
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan Total / sebagian Tidak ada Tidak ada
b. BAK
- Frekuensi 4 x sehari 3 x sehari
- Warna Kuning / putih Kuning agak kecoklatan
- Jumlah 400 cc 300 cc
- Keluhan Tidak ada Tidak ada
- Bantuan total / sebagian Tidak ada Tidak ada
4. Istirahat Tidur
a. Lama Tidur
- Siang 2 jam 2 jam
- Malam 8 jam 7 jam
b. Kesulitan Mulai Tidur Tidak ada Ketika demam dan nyeri ulu
hati
c. Kebiasaan Tidur Tidak ada Tidak ada
5. Personal Hygine
a. Mandi
- Frekuensi 2 x sehari 1 x 2 hari
- Kebiasaan Mandi Memakai air dingin biasa Memakai air hangat
- Bantuan total / sebagian Tidak ada Sebagian
b. Gosok Gigi 2 x sehari 1 x 2 hari
c. Cuci Rambut 2 x seminggu 1 x 2 hari
d. Gunting Kuku 1 x seminggu 1 x 3 hari
e. Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x 2 hari
6. Apakah ada kesulitan melakukan aktivitas? Tidak ada Ada
Apakah ada anjuran Bed Rest? Tidak ada Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Mentis ( CM )
2. Penampilan umum : Klien tampak kotor
3. Berat badan dan tinggi badan : 16 kg dan 107 cm
4. Pemeriksaan tanda – tanda vital
- Tekanan darah : Tidak terkaji
- Nadi : 98 x / menit
- Respirasi : 30 x / menit
- Suhu : 38 0 celcius
5. Pengkajian Head To Toe
a. Kepala
Distribusi rambut merata, rambut terlihat bersih, warna rambut hitam, rambut pendek, kulit kepala tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.

b. Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, penglihatan normal hal ini terbukti saat
memperlihatkan benda (pulpen) dan klien dapat menjawabnya, kedua pupil normal hal ini dapat terbukti saat kedua pupil klien di beri sinar
penlight di jauhkan, pupil membesar dan ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, kemampuan membedakan
warna normal, hal ini terbukti saat klien diperintah untuk menyebutkan warna dari meteran dan warna dari penlight, klien menjawab dengan
benar, gerak bola mata normal terbukti saat klien di perintah untuk menggerakan bola matanya sesuai arah penlight, cek lapang pandang
normal, tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat di palpasi, bulu mata dan alis mata ada.
c. Telinga
Kedua telinga bentuknya simetris, tidak ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti saat di sinari dengan penlight dengan cara
inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini terbukti saat di palpasi dan inspeksi, pendengaran klien normal terbukti saat klien di tanya,
klien dapan merespon dan menjawab pertanyaan dengan benar, dan dengan di dekatkan jam tangan pada telinga klien.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi), cuping hidung bersih, tidak ada nyeri tekan
(palpasi), penciuman normal hal ini terbukti saat klien diperintah untuk mencium bau minyak wangi.
e. Mulut
Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah, mulut tampak kotor, gigi lengkap dan rapi, tidak ada karies pada gigi, tidak
ada lubang - lubang pada gigi (inspeksi dengan menggunakan penlight), lidah berwarna kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lidah
(menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan pada gusi, gusi berwarna merah muda (inspeksi), kemampuan mengunyah normal saat di
perintah.
f. Leher
Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan
pergerakan leher baik terbukti saat di perintah menggerakan leher ke kiri dan kanan, reflek menelan (palpasi) ada terbukti saat di perintah
untuk menelan.
g. Dada
Kedua bentuk dada simetris dan kotor, ekspansi dada seimbang, tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada
terbukti saat di palpasi, bunyi jantung normal dan regular terbukti saat auskultasi menggunakan stetoskop, irama jantung lub dub, tidak ada
suara nafas tambahan saat ekspirasi dan inspirasi.
h. Ketiak
Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).
i. Abdomen
Bentuk abdomen datar dan tampak kotor, ada nyeri tekan pada abdomen bagian atas, bising usus normal terbukti saat di auskultasi
abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 8 x / menit, tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi).
j. Punggung
Bentuk punggung simetris dan tampak kotor dan tidak ada lesi maupun benjolan.
k. Genetalia
Genetalia tampak kotor, tidak ada lesi maupun benjolan.
l. Kulit
Kulit tampak kotor, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, terbukti saat kulit di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat
di lepaskan lagi kurang dari 3 detik, kulit klien kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.
m. Kuku
Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan baik, terbukti saat ditekan kuku dan cafilary refill
kembali kurang dari 2 detik.
n. Ekstremitas atas
Kedua tangan simetris sama panjang, tampak kotor, kedua jari- jari tangan lengkap ada 10, ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri
karena terpasang infus, adanya reflek bisep dan trisep baik terbukti saat dikaji menggunakan refleks hummer, tidak ada oedem pada tangan
kiri dan kanan.
Kekuatan otot :
5 5
- -

o. Ekstremitas bawah
Kedua kaki klien simetris, kedua jari - jari kaki lengkap ada 10, tidak ada nyeri tekan pada kedua kaki, adanya reflek patela terbukti
saat diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada reflek pada jari - jari kaki kiri dan kanan, adanya reflek babinski, terbukti
saat refleks hummer bagian ujungnya di sentuhkan pada telapak kaki dekat jempol lalu di putar sesuai dengan bentuk telapak kaki,
reflek achilles baik terbukti saat di perkusi dan di putar, ada reflek pada jari - jari kaki, tidak ada oedem pada kaki kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

- -
4 5

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 10 Mei 2013
No. Lab : 72. 884
Pengirim : dr. Vulkhan
Pemeriksaan laboratorium

Haematologi Hasil
Haemoglobine 12, 2
Jml. Leukosit 4, 400 *
Jml. Trombosit 387, 000 *
Hematokrit 35 *
Golongan darah B
Rhesus [+], Positif

Tanggal : 10 Mei 2013

No. Lab : 72. 893
Pengirim : dr. Dena

Imunologi-Serologi Hasil
IgM Anti salmonella Thypi [+] , Positif
(score well = 5)

Tanggal : 11 Mei 2013

No. Lab : 72913
Pengirim : dr. Radi, SPA., Mkes
Pemeriksaan Laboratorium

Haemoglobine 12, 1
Jml. Leukosit 1, 800 *
Jml. Trombosit 261, 000
Hematokrit 34 *
 Tanggal : 12 Mei 2013
No. Lab : 72. 942
Pengirim : dr. Radi, SPA., Mkes
Pemeriksaan Laboratorium

Haemoglobine 13, 1
Jml. Leukosit 2, 000 *
Jml. Trombosit 253, 000
Hematokrit 37

E. TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER

1. Ceftriaxone 2 x 750 mg Pukul 10 dan 22
2. Progesik Sirup 4 x 1 CTH Pukul 6 , 12, 18 dan 24
3. Sanmol / Parasetamol B/P

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Klien mengatakan demam dan Masuknya virus dengue ke Hipertermi
tubuhnya terasa panas. dalam tubuh

Do : Suhu tubuh klien 38, 2 0 celcius dan

ketika di palpasi tubuhnya panas.

Infeksi

Hipotalamusterganggu

Peningkatan
ketidakseimbangan suhu tubuh

Hipertermi
2. Ds : Ibu klienmengatakan klien belum Kelemahan fisik Defisit personalhygine
mandi 2 hari yang lalu.

Do : Badan klien tampak kotor, mulut klien

kotor,kuku klien kotor dan panjang.
Bed rest total

Kebutuhan personalhygine
tidak terpenuhi

Defisit personalhygine

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Defisit personal hygine berhubungan dengan kelemahan fisik dan bed rest total.
 H. INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Implementasi Evaluasi
1. Hipertermi berhubungan dengan Setelah dilakukan - Observasi tanda – - Untuk mengetahui Pada tanggal 11 Mei S :Klien mengat
prosese infeksi virus dengue. tindakan selama 1 x tanda vitalterutama perkembangan 2013,pukul 17. 24 WIB :
Ds : Klien mengatakan demam dan 24 jam, diharapkan suhu tubuh. kesetabilan tanda -tanda - Mengobservasi tubuhnya tidak
tubuhnya terasa panas. suhu tubuh klien - Berikankompres vital terutama suhu tubuh. tanda - tanda vital dengan hasil demam dan pana
normal mencapai hangat pada kepala. - Untuk menurunkan :
Do : Suhu tubuhklien 38, 2 0 celcius 36 0 celcius – - Anjurkan padaibu panas dengan adanya Nadi : 98 x / menit. lagi.
dan ketika di palpasi tubuhnya panas. 370 celcius. klien agar klien konduksi panas ke bahan Respirasi : 30 x / menit . O : Saat di palpa
memakai baju tipis. kompresan, dengan Suhu : 36, 7 0 celcius.
- Anjurkan pada menggunakan air hangat - Memberikan kompres hangat tubuh klien tidak
klien untuk minum untuk menurunkan suhu pada kepala klien. panas dan dema
air putih sedikit tapi tubuh tanpa membuat - Menganjurkan pada ibu klien
sering (16.000 cc suhu tubuh menjadi agar klien memakai baju tipis Suhu tubuh klien
atau 8 gelas ) hipotermi. yang dapat menyerap keringat. mencapai 36,
- Laksanakan advis - Baju tipis dapat - Menganjurkan pada klien
dokter dalam menyerap keringat. untuk minum 8 gelas air putih 7 0 celcius.
pemberian obat -Minum air banyak untuk sedikit tapi sering. A : Masalah tera
antipireutik. mengganti cairan tubuh - Melaksanakan advis dokter
yang hilang akibat dalam memberikan obat P:-
dehidrasi. parasetamol / sanmol pada
- Obat antipireutik dapat klien.
menurunkan demam.
2. Gangguan Setelah dilakukan - Waslap badan - Agar badan klien Pada tanggal 12 Mei S : Ibu klien
Pemenuhankebutuhan personalhygine tindakan selama 1 x klien tampak bersih, dan segar. 2013,pukul 06. 30 WIB :
berhubungan dengan kelemahan fisik 24 jam diharapkan - Gosok gigi klien - Mulut klien bersih segar - Mewaslap klien mengatakan bah
dan bed rest total. dapatmencapai - Potong kuku klien dan tidak bau. menggunakan air hangat, klien tampak be
kriteria : - Ganti perlak di - Menjaga kebersihan dengan alat - alat dan bahan :
Ds : Ibu klienmengatakan klien - Badan terlihat tempat tidur klien. kuku, terbebas dari bedak 1, waslap 1, ember 1, segar, nyaman.
belum mandi 2 hari yang lalu bersih. mikroorganisme. handuk 1, baki 1 dan O : Badan klien
- Mulut bersih. - Mengganti perlak yang pengalasnya.
Do : Badan klien tampak kotor, mulut - Kuku klien kotor dapat membantu - Menggosok gigi klien dengan tampak bersih, m
klien kotor, kuku klien kotor. terlihat bersih dan kenyamanan istirahat dan menggunakan alat dan bahan : klien tampak be
pendek. tidur klien. pasta gigi 1, sikat gigi 1 dalam
bak instrumen, kasa 1 untuk segar, dan tidak
pengalas di dalam bak - Kuku klien tam
instrumen, bengkok 1, air
untuk kumur - kumur, tisu 2 bersih dan pende
lembar dalam bak instrumen, - Klien merasa
baki dan pengalasnya.
- Memotong kuku klien dengan nyaman setelah
menggunakan : gunting kuku 1 diganti perlak di
dalam bak instrumen dan kasa
1 untuk pengalas di dalam bak tempat tidurnya.
instrumen, bengkok 1, air A : Masalah tera
hangat untuk merendam kuku,
tisu 2 untuk mengeringkan P:-
kuku yang telah di rendam
pada air hangat, baki dan
pengalasnya.
- Mengganti perlak di tempat
tidur klien.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Nn. F. L DIRUANG INTERNA (VIP MATAHARI)

RS ALFATAH AMBON

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (VERTIGO)

1. PENGKAJIAN DATA
2. Identitas Klien
Nama : Ny. N

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Waihaong

Tanggal Masuk RS : 08 – 10 – 2010, Pkl. 23. 10 WIT

Tanggal Pengkajian : 09 – 10 – 2010, Pkl. 09. 10 WIT

No. Register : 290114

Diagnose Medis : Vertigo

Ruangan : Teratai

Nama Penangguang Jawab : Tn. H

Alamat : Waihaong

1. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama masuk RS : Nyeri kepala/sakit kepala
2. Keluhan utama pengkajian: Nyeri kepala/sakit kepala
3. Keluhan yang menyertai : Badan lemas, gelisah, kurang nafsu makan, rasa kepala berat, pusing,
perasaan berputar bila berdiri, belakang kepala tegang, mual, muntah ±2x.
1. Riwayat kesehatan utama
1. Penyebab / factor Pencetus : Aktifitas kerja yang berlebihan
2. Sifat keluhan : Hilang timbul
3. Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala
4. Skala keluhan : Sedang (4)
5. Berlangsung selama : ± 5-10 menit
6. Hal – hal yang :
ü Memberatkan : Pada saat aktifitas berlebihan

ü Meringankan : Tidak beraktivitas/berbaring ( istirahat )

1. Catatan kronologis : ± 2 minggu yang lalu pasien sudah merasakan sakit kepala tetapi masih
bisa diatasi dengan minum obat sakit kepala yaitu bodrex. Setelah itu sakit kepala sudah mulai berkurang.
 Tetapi pada tanggal 8 oktober 2010, jam 03.30, sakit kepala pasien kambuh lagi. Pasien minum obat lagi
tapi tidak sembuh juga maka anak pasien membawa ibunya ke RSU Alfatah ambon dan tiba di IGD
langsung ditangani oleh dokter dan di beri terapi :
ü IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt

ü Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv

ü Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv

ü Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv

Therapy oral :

ü Merislon 3 x 1 tab

Kemudian pasien di bawa ke bangsal Interna ruang Teratai, tiba diruangan pukul 23.30 wit dengan :

ü Kesadaran compos mentis

ü KU lemah

ü TD : 110/80 mmHg

ü S : 36,50C
ü N : 120 x/mnt

ü R : 20 x/mnt.

1. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Pasien tidak pernah masuk RS sebelumya
2. Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
3. Tidak ada riwayat alergi.
4. Pasien pernah merasakan pusing sebelumnya.
1. Riwayat kesehatan keluarga
1. Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
2. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
3. Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-laki
 : Perempuan

: Pasien

——– : Tinggal serumah

: Ikatan keluarga

: Meninggal

? : Lupa

1. Pengkajian psikososial
1. Persepsi pasien terhadap keadaannya : pasien menganggap semua yang dideritanya sekarang karena
aktifitas dan beban kerja yang berlebihan
2. Hubungan pasien dengan tenaga kesehatan selama di rawat di RS baik
3. Harapan pasien terhadap kesehatannya agar cepat sembuh dan kembali bekerja seperti biasanya
1. Keadaan spiritual pasien
1. Kesadaran menjalankan ibadah : pasien jarang melakukan sholat karena kerja terus
2. Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan keagamaan
3. Pasien yakin dan percaya pada Tuhan bahwa penyakitnya akan segera sembuh dan kembali bekerja
lagi seperti biasanya
1. Keadaan lingkungan perumahan pasien
1. Status rumah : tinggal bersama keluarga
2. Kebersihan rumah : pasien dan keluarga mengatakan rumahnya bersih
3. Kemampuan koping
1. Pasien gelisah dengan penyakitnya
1. Pola kegiatan Sehari – hari
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

3x sehari
1. Pola Makan 3 x sehari
ü Frekuensi Pagi, siang, malam
Pagi, siang, malam
ü Waktu makan 1/2 porsi
1 porsi
ü Porsi makan yang dihabiskan Bubur, telur
Nasi, ikan, sayur
ü Jenis makanan Tidak ada
Tidak ada
ü Makanan pantang / tidak kurang nafsu
disukai Tidak Ada makan

ü Keluhan 7 – 9 gelas / hr 3 – 4 gelas / hr

1. Pola Minum Air putih, teh gula Air putih

ü Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
ü Jenis minuman yang disukai
Tidak ada Tidak ada
ü Jenis minuman yang tidak
disukai Tidak ada keluhan Tidak ada
ü Perubahan selama sakit 2 – 3 x/hari 1 x/hari

ü Komentar Kuning Kuning

1. Pola eliminasi Pesing Pesing

 BAK
ü Frekuensi Tidak ada Tidak ada

ü Warna Tidak ada Tidak ada

ü Bau Tidak ada Tidak ada

ü Kesulitan dalam berkemih 1 -2 x/hari Belum BAB

ü Perubahan setelah sakit Kuning kecoklatan –

ü Keluhan Lembek –

 BAB : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

ü Frekuensi BAB dalam sehari
± 7 – 8 jam ± 5 – 6 jam
ü Warna
± 1 – 2 jam ± 1 jam
ü Konsistensi
Tidak Tidak
ü Komentar
Dalam keadaan Dalam suasana
1. Istirahat Dan Tidur tenang tenang,
ü Tidur malam
Tidak ada keluhan Pasien mengatakan
ü Tidur siang susah tidur jika
sakit kepala
ü Apakah mudah terbangun

ü Apa yang dapat menolong

untuk tidur nyenyak

ü Komentar

1. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Pengamatan Umum
Keadaan umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Ketangkapan : Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik

1. Tanda – tanda Vital

TD : 100 / 70 mmHg
Nadi : 80 x / m

Pernapasan : 20 x / m

Suhu pada aksila : 36,5 °C

1. Pemeriksaan Fisik Neurologis

1. Tingkat kesadaran
 Secara responsitifitas : Respon baik
 Dengan mengggunakan GCS : E4 M6 V5
1. Status mental
 Afek : ekspresi wajah agak meringis dan pasien dapat mengungkapkan perasaannya sehubungan
dengan sakit yang dialami
 Berfikir : kemampuan berpikir (intelektual) pasien baik
 Bahasa : baik, pasien dapat bicara spontan, menyebut nama dan menjawab pertanyaan
 Memori : baik, pasien dapat menceritakan kembali kejadian waktu pasien pertama kali merasakan sakit
kepalanya.
1. Gerakan
 Gerakan mata : baik
 Makan : mengunyah dan menelan baik tetapi terkadang pasien merasa mual dan kadang muntah
sehingga pasien tidak mau makan
 Bergerak : bila bergerak pasien merasa pusing dan sakit kepala
 Berjalan : pasien berjalan tegak dan seimbang tetapi harus di bantu karena pusing dan kelemahan
otot
 Berbicara : kata-kata yang diucapkan pasien dapat dimengerti
1. Sensasi
 Peraba : pasien dapat merasakan sentuhan, nyeri dan membedakan suhu
 Pembauan : baik, pasien dapat mencium dan membedakan bau
 Pendengaran : baik
 Pengecapan : baik
1. Regulasi integrasi
1. Pernapasan
 Kecepatan : 20 x/mnt
 Irama : teratur
 Bunyi napas : vesikuler
1. Sirkulasi
 TD : 100/70 mmHg
 Warna ekstremitas : tidak anemis
1. Eliminasi
 Tidak ada kesulitan BAB/BAK
1. Emosi
 Dapat terkontrol dengan baik
1. Status neurologis
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Penampilan : baik
 Koordinasi : baik
 Memori : baik
 Orientasi : baik
 Kejang-kejang : tidak ada
1. Mengkaji otot
 Kemampuan mengubah posisi : pasien dapat mengubah posisinya dengan baik
 Kekuatan otot : lemah
1. Mengkaji cara berjalan
 Langkah dan irama : pasien berjalan kadang-kadang masih membutuhkan bantuan dari keluarga
 Keterbatasan gerak : ada, terpasang IVFD
1. Tindakan medis/pengobatan
 IVFD RL : D5% 1 : 3 30 tts/mnt
 Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv
 Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam/iv
 Inj. Ulceranin 1 amp/12jam/iv
Therapy oral :

 Merislon 3 x 1 tab
1. Pemeriksaan diagnostik
 Hb : 12,4 gr/dl (N : 10-14 gr/dl)
 Leuco : 9000 mm3 (N : 4000-10000 mm3)
1. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif pasien mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Badan lemas

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : Sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Kurang nafsu makan

ü Belakang kepala tegang

ü Mual

ü Muntah ±2x

Data Objektif

ü Gelisah

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü TD : 100 / 70 mmHg

ü Kekuatan otot lemah

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Pasien mengatakan :
ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran: Seluruh kepala

ü Skala keluhan : Sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Belakang kepala tegang

DO:

ü Gelisah

ü Cemas

ü Ekspresi wajah agak meringis

DS : Pasien mengatakan

ü Kurang nafsu makan

ü Mual
Stress dan
ü Muntah ±2x ketegangan
Intake yang
DO : tidak
adekuat, Nyeri akut
ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi anoreksia Resiko
tinggi nutrisi
ü Keadaan umum Lemah Ketidak- kurang dari
adekuatan kebutuhan
ü Kekuatan otot Lemah relaksasi, tubuh
metode
DS : Pasien mengatakan koping Koping
tidak individual
ü Pusing adekuat tak efektif
DO :

ü Gelisah

ü Cemas

1. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan yang ditandai dengan :
DS keluarga mengatakan :

ü Nyeri kepala/sakit kepala

ü Rasa kepala berat

ü Pusing

ü Sifat keluhan : Hilang timbul

ü Lokasi dan penyebaran : Seluruh kepala

ü Skala keluhan : sedang (5)

ü Berlangsung selama : ± 5-10 menit

ü Perasaan berputar bila berdiri

ü Belakang kepala tegang

DO:

ü Gelisah

ü Cemas

ü Ekspresi wajah agak meringis

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia yang ditandai dengan :
DS : Keluarga mengatakan

ü Kurang nafsu makan

ü Mual

ü Muntah ±2x

DO :

ü Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi

ü Keadaan umum Lemah

ü Kekuatan otot Lemah

1. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat yang ditandai
dengan :
DS : Keluarga mengatakan

ü Pusing

DO :

ü Gelisah

ü Cemas

1. PRIORITAS MASALAH
2. Nyeri akut b/d stress dan ketegangan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat, anoreksia
4. Koping individual tak efektif b/d ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat
Ruangan : Teratai
Nama : Ny.N Bangsal : Interna
Umur : 53 Tahun
Diagnosa Medis :
Jk : Perempuan Nursing care Vertigo
planning
Perencanaan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri akut b/d stress dan 1. Pantau tanda- 1. Mengenal

ketegangan yang Nyeri tanda vital, dan
ditandai dengan : teratasi intensitas/ska memudahkan
DS keluarga mengatakan dengan la nyeri dalam
: krietria : 2. Anjurkan melakukan
ü Nyeri klien istirahat tindakan
ü Nyeri kepala/sakit hilang ditempat keperawatan.
kepala tidur. 2. istirahat
ü Skala 3. Atur posisi untuk
ü Rasa kepala berat nyeri 0 pasien mengurangi
senyaman intesitas
ü Pusing ü Tidak mungkin nyeri.
pusing 4. Ajarkan 3. posisi yang
ü Sifat keluhan : teknik tepat
Hilang timbul ü Tidak relaksasi dan mengurangi
gelisah napas dalam penekanan
1 ü Lokasi dan dan cemas 5. Kolaborasi dan
2 penyebaran untuk mencegah
: Seluruh kepala ü pemberian ketegangan
3 Ekspresi analgetik. otot serta
ü Skala keluhan : wajah 1. Ciptakan mengurangi
sedang (5) ceria lingkungan nyeri.
yang bersih 4. relaksasi
ü Berlangsung selama Kebutuhan dan nyaman mengurangi
: ± 5 menit nutrisi 1. Timbang dan ketegangan
adekuat catat BB dan membuat
ü Perasaan berputar bila dengan dalam perasaan
berdiri criteria : seminggu lebih nyaman
sekali 5. analgetik
ü Belakang kepala ü Nafsu 1. Berikan berguna
tegang makan perawatan untuk
membaik mulut mengurangi
DO: 1. Anjurkan nyeri
ü Mual pasien untuk sehingga
ü Gelisah dan makan pasien
muntah sedikit tapi menjadi lebih
ü Cemas hilang sering dan nyaman.
anjurkan 1. Dapat
ü Ekspresi wajah agak ü Porsi pasien untuk meningkatka
meringis yang diet rendah n selera
disediakan gula makan pasien
Nutrisi kurang dari dihabiskan 1. Berkolaboras dan
kebutuhan tubuh b/d i dengan ahli mengurngi
intake yang tidak Koping gizi dalam stimulus
adekuat, anoreksia yang individu pemberian pusat muntah
ditandai dengan : efektif terapi diet di medulla
dengan yang sesuai 2. Memberikan
DS : Keluarga kriteria : indikasi informasi
mengatakan 2. Berkolaboras tentang
ü Tidak i dengan keadekuatan
ü Kurang nafsu makan pusing dokter dalam masukan
pemberian diet/penentua
ü Mual ü Tidak obat n pemenuhan
gelisah antimietik kebutuhan
ü Muntah ±2x 1. Kaji nutrisi
ü Tidak kapasitas 3. Mengurangi
DO : cemas fisiologis ketidaknyam
yang bersifat anan yang
ü Porsi makan yang umum. b/d mual dan
dihabiskan ½ porsi 1. Sarankan muntah.
klien untuk Mulut yang
ü Keadaan umum mengekspresi bersih dapat
Lemah kan meningkatka
perasaannya. n nafsu
ü Kekuatan otot Lemah 1. Berikan makan
informasi 4. Dapat
Koping individual tak mengenai mencegah
efektif b/d ketidak- penyebab peningkatan
adekuatan relaksasi, sakit kepala, asam
metode koping tidak penenangan lambung dan
adekuat yang ditandai dan hasil diet rendah
dengan : yang gula dapat
diharapkan. mempercepat
DS : Keluarga 2. Dekati pasien proses
mengatakan dengan penyembuha
ramah dan n
ü Pusing penuh 5. Dengan
perhatian, pemberian
DO : ambil terapi dapat
keuntungan mencegah
ü Gelisah dari kegiatan peningkatan
yang dapat kadar gula
ü Cemas diajarkan. dalam darah
1. Untuk
menjaga
hipersekresi
asam
lambung
1. Mengenal
sejauh mana
dan
mengidentifi
kasi
penyimpanga
n fungsi
fisiologis
tubuh dan
memudahkan
dalam
melakukan
tindakan
keperawatan.
2. klien akan
merasakan
kelegaan
setelah
mengungkap
kan segala
perasaannya
dan menjadi
lebih tenang.
3. agar klien
mengetahui
kondisi dan
pengobatan
yang
diterimanya,
dan
memberikan
 klien harapan
dan semangat
untuk pulih.
4. membuat
klien merasa
lebih berarti
dan dihargai.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO
DX IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal 09-10-2010
Jam 10.30 wit Tanggal 09–10-2010
Jam 13.20 wit
1. Mengukur/memantau tanda-tanda vital,
intensitas/skala nyeri
Hasil: S: pasien mengatakan:

– Nyeri kepala – Nyeri berkurang

– Skala nyeri: sedang (5) O:

– Ekspresi wajah tampak meringis – Skala nyeri 3

– Pusing – Pasien tampak mulai

tenang
– TD : 100/70 mmHg
– Pasien masih pusing
– Nadi : 80 x/m
– TD : 130/80 mmHg
– Suhu : 37 C
0

– Respirasi : 20 x/m – Nadi : 80 x/m

Jam 10.40 wit – Suhu : 37 0C

– Respirasi : 20 x/m
2. Menganjurkan dan membantu klien untuk
istirahat ditempat tidur A: Masalah sebagian
Hasil: teratasi

– Klien istrahat ditempat tidur dengan posisi P: intervensi dilanjutkan

setengah duduk.
1. Kaji nyeri, perhatikan
Jam 11.20 wit lokasi, intensitas (skala 0-
1. 10).
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
2. pemberian analgetik dengan melanjutkan terapi
yang telah ada yaitu merislon tab 2. Kolaborasi untuk
3. Hasil: pemberian analgetik
– Pasien minum obat dengan baik Tanggal 09-10-2010

Tanggal 09-10-2010 Jam 13.25 wit

Jam 11.10 wit S: pasien mengatakan:

1. Menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman – Nafsu makan

pada saat klien makan
meningkat
Hasil:

– Mual berkurang
– Lingkungan tenang dan bersih serta klien bisa
makan
O:

Jam 11. 15 wit

– KU mulai membaik
1. Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi
sering dan menganjurkan pasien untuk diet A: Resiko infeksi tidak terjadi
rendah gula
Hasil: P: Intervensi 1,2,3
dilanjutkan
– Porsi makan yang dihabiskan ¾ porsi
1. Ciptakan lingkungan
– Klien masih mual yang bersih dan nyaman
2. Anjurkan pasien untuk
makan sedikit tapi
Jam 11.20 wit sering dan anjurkan
pasien untuk diet rendah
1. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam gula
pemberian obat antimietik yaitu pemberian injeksi 3. Berkolaborasi dengan
ulceranin 1 amp/iv dokter dalam pemberian
obat antimietik
Hasil:
Tanggal 09- 10- 2010

– Obat diberikan dengan baik dan pasien tenang

Jam 13.30 wit

Tanggal 09-10-2010
S: pasien mengatakan

Jam 10.50 wit

– Masih pusing
1. Menyarankan klien untuk mengekspresikan
perasaannya O:
Hasil:
– Pasien mulai tampak
– Klien menceritakan masalah kerja yang terlalu tenang
banyak dilakukannya.
A: masalah teratasi
Jam 10.55 wit
P: Intervensi dih
2. Memberikan informasi mengenai penyebab
sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan
dengan menyampaikan kepada klien bahwa
penyebab sakit kepala klien adalah karena beban
kerja yang berlebihan dan untuk tidak merasa sakit
kepala harus dikurangi beban kerja yang selama ini
dilakukan atau istrahat beberapa jam diantara waktu
lowong kerja atau minta ijin istrahat beberapa hari di
rumah.
Hasil:

– Pasien mengerti dan paham