Anda di halaman 1dari 29

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita


Nama : An. SNM
Umur : 2 Tahun 3 bulan
Tanggal lahir : 13 Agustus 2014
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Rejosari, Semarang Timur
Agama : Islam
No. CM : C530981
Bangsal : Anak C Lantai 1
Tanggal Masuk : 08 Desember 2016 Jam 11.00 WIB
Tanggal Keluar : 12 Desember 2016 13.00 WIB
Identitas Orangtua
Nama Ayah : Tn. SP
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SLTP
Nama Ibu : Ny. I
Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SLTP

2.2 Data Dasar


Anamnesis
Didapat dari alloanamnesis dengan ibu pasien dan rekam medis di Bangsal anak
C1L1 pada tanggal 9 Desember 2016 pukul 17.00 WIB.
Keluhan Utama : Diare

3
4

Riwayat Penyakit Sekarang

± 5 hari SMRS anak dikeluhkan mata sebelah kanan merah (+), bengkak (+), gatal
(+), keluar kotoran (+), nyerocos (+) sampai kedua kelopak mata lengket, demam
(-), batuk (-), pilek (-), anak diperiksakan ke dokter mata dan mendapatkan obat
tetes.
± 2 hari SMRS anak BAB cair lebih dari 6 kali sehari, setiap kali BAB sebanyak ±
¼ gelas belimbing, BAB kuning cair seperti air, sedikit ampas, menyemprot (+),
lendir (-), darah (-), berbau asam (-), anus tidak merah, anak tidak mau makan,
tidak tampak kehausan, demam (+) diukur oleh ibu dengan termometer suhu
mencapai 38˚C. Anak diberi obat penurun demam dan demam anak dirasa turun,
kejang(-), batuk (-), pilek (+), muntah (-), BAK dalam batas normal.
1 hari SMRS anak BAB 1 kali, BAB kuning cair, sedikit ampas, menyemprot (+),
lendir(-), darah(-), berbau asam (-), anus tidak merah, muntah (+),anak muntah
sampai 5 kali, muntahan berisi susu yang diminum oleh anak,anak minta minum
terus, tampak kehausan, rewel, mata cowong (-), anak dibawa ke rumah sakit
dengan demam tinggi suhu mencapai 38,8˚C. BAK terakhir sebelum ke rumah
sakit dan dalam batas normal, batuk (-), pilek (+). Anak didiagnosis diare akut
dengan tanda dehidrasi tidak berat. Di IGD anak dipasang infus RL 60 tpm, diberi
penurun panas, cek darah dan feses, kemudian anak dirawat di bangsal anak.
Riwayat Penyakit Dahulu

Umur Umur
Morbili - Diare -
Pertusis - Muntaber -
Varisela - DBD -
Difteri - Tifus abdominalis -
Malaria - Cacingan -
Tetanus - Operasi -
Bronkitis - Reaksi obat -
Bronkopneumoni - Patah Tulang -
5

Riwayat Penyakit Keluarga

-Riwayat keluarga dengan keluhan mata merah disangkal

-Riwayat keluarga dengan keluhan BAB cair disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai Pegawai Swasta dengan penghasilan ± Rp 2.000.000/bulan.

Ibu seorang Pegawai Swasta dengan penghasilan ± Rp 2.000.000/bulan.

Menanggung 1 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan menggunakan

pembiayaan mandiri.

Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)


1. Jumlah anggota keluarga (5)
(skor : 0)
2. Luas lantai bangunan :
a.< 8 m2 per kapita
b. > 8 m2 per kapita
(skor: 0)
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :

a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa diplester


b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi
(skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri
6

(skor: 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN)
(skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik
(skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/
susu/ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih
(skor : 1)
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih
(skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/satu kali
b. Lebih dari satu kali
(skor : 1)
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Tidak
b. Ya
7

(skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas
(skor : 0)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-
masing bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/ emas/ TV berwarna/ ternak/ sepeda motor/
kulkas
(skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/ KUKM
setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya
(skor: 1)
Jumlah skor : 13
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Keluarga ini termasuk dalam keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.
Kesimpulan: Keluarga ini termasuk dalam keluarga tidak miskin miskin
menurut kriteria BPS.
8

2.3 Data Khusus


Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal: Perawatan antenatal > 4 kali di bidan, melakukan
imunisasi TT, kosumsi vitamin dan tablet Fe, riwayat minum jamu dan obat-
obatan lain disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus dan hipertensi disangkal,
hipertiroid (-), riwayat demam dan trauma disangkal.

Riwayat Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 saat usia 22 tahun,
usia kehamilan 39 minggu, langsung menangis. Berat bayi lahir lahir 3200
gram, panjang badan lahir 43cm, langsung menangis, biru (-), kuning (-),
ketuban pecah dini (-), ketuban jernih dan tidak bau.

Riwayat Posnatal: Setelah lahir rajin memeriksakan anak ke posyandu.


Riwayat Persalinan
G1P1A0
Tabel 1. Riwayat Perinatal
No Kehamilan dan kelahiran Usia Keadaan saat ini
1. Perempuan, aterm, spontan, 2 tahun Belum sekolah.
presentasi kepala, langsung Sehat.
menangis, biru (-).

Riwayat Makan dan Minum


Minum ASI : Usia 0-3 bulan
Minum ASI dan susu Formula : Usia 3 bulan-sekarang
MPASI : Usia 6 bulan
Kesan : ASI tidak eksklusif dan MPASI tepat waktu
9

Tabel 2. Riwayat Makan


Hari I (6 Desember 2016)
Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein
1100 ml/kg 1200 kkal/kg 14,76 gr/kg
Susu SGM 8x100 800 560 11,2

Nasi 200 gr 200 260 4,8


Bakso sapi 100 370 23,5
Ikan 200 167,8 37,4
Total 1300 1357,8 76,9
%AKG 118,18% 113,15% 521%

Hari II (7 Desember 2016)


Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein
1100 ml/kg 1200 kkal/kg 14,76 gr/kg
Susu SGM 3x100 300 210 4,2

Nasi 300 300 390,1 7,2

Sop Sayur 300 gr 300 311,9 5,4

Total 900 912 16,8


%AKG 81,8% 76% 113,8%

Hari III (8 Desember 2016)


Jenis Pemberian Cairan Kalori Protein
1100 ml/kg 1200 kkal/kg 14,76 gr/kg
Susu SGM 5x100 500 350 11,2

Total 950 2094,9 75,8


%AKG 86,4% 174,6% 513,5%
10

Kesan: Kualitas dan kuantitas pada hari kedua kurang, namun pada pertama dan
ketiga asupan anak baik, kualitas dan kuantitas cukup.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x ( 1bulan, scar + )
DPT : 3 x ( 2, 3, 4 bulan ), ulangan usia 18 bulan (+)
Polio : 4 x ( 1, 2, 3, 4 bulan ), ulangan usia 18 bulan (+)
Hepatitis B : 3x (0, 2, 3, 4 bulan)
Campak : 1 x ( 9 bulan), booster usia 2 tahun (+)
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia, booster (+)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
a. Pertumbuhan :
 Berat badan lahir : 3200 gram
 Panjang badan lahir : 43 cm
 Berat badan 1 bulan lalu : 12,5 kilogram
 Berat badan sekarang : 12 kilogram
 Panjang badan sekarang : 83 cm
 Lingkar Kepala : 45,0 cm
 LILA : 15 cm
- Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthro
WAZ : -0.18 SD
HAZ : -1.95 SD
WHZ : 1.22 SD
HC-Z score : -1,82 SD
MUAC-Z score : -0,14 SD
BMI : 17,7
Kesan: gizi baik, berat badan normal, perawakan normal
11

Gambar 1. Berat Badan Menurut Umur. WAZ : -0.18 SD

Gambar 2. Panjang Badan Menurut Umur. HAZ : -1.95 SD


12

Gambar 3. Berat Badan Menurut Panjang Badan. WHZ : -1.22 SD


b. Perkembangan :
a. Gerak kasar
Senyum : usia 2 bulan
Miring : usia 3 bulan
Tengkurap : usia 4 bulan
Duduk : usia 5 bulan
Merangkak : usia 8 bulan
Berdiri berpegangan : usia 10 bulan
Berjalan : usia 14 bulan
b. Bahasa
Tertawa : usia 4 bulan
Mengoceh : usia 7 bulan
Satu suku kata : usia 9 bulan
Mama papa non spesifik (‘ayah’) : usia 11 bulan
Bicara 2 kata : usia 16 bulan
c. Personal sosial
Tersenyum responsif : usia 2 bulan
Memasukkan makanan ke mulut : usia 6 bulan
13

Menunjuk dan meminta : usia 12 bulan


Melepas baju sendiri : belum bisa
Memakai kaus sendiri : belum bisa
d. Gerak halus
Meraih mainan : usia 5 bulan
Memegang benda di kedua tangan : usia 7 bulan
Saat ini anak sudah bisa melompat, menggambar tidak berbentuk,
menghafal warna, menyebut nama

Kesan: Perkembangan sesuai usia

Riwayat KB
Ibu saat ini tidak menggunakan KB.

2.4 Pemeriksaan Fisik


Tanggal : 9 Desember 2016
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit
Perempuan, umur 2 tahun, BB 12 kilogram, PB 83 cm.
Tanda vital
TD : 110/80
Nadi : 100x per menit
RR : 24x per menit
Temperatur : 38,2°C (axilla)
Status Internus
Anemis : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Normotonus
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : Petekie (-)
14

Edema : (-)
Serebral : Kejang (-)
Dispneu : (-)
Kepala
Lingkar Kepala : 45 cm, Mesosefal
Ubun ubun : Sudah menutup
Wajah : dismorfik (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
cekung (-/-), lakrimasi, Edema OD (+), Inj. Konjungtiva
OD (+), Inj. Siliar OD (+), discharge OD (+).
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : sianosis (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-)
Lidah : normoglossi
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-/-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, retraksi subcostal (-),
retraksi epigastrial (-), retraksi suprasternal (-), ikterik (+)
Palpasi : Stem frenikus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
15

Auskultasi : suara dasar : vesikuler + /+ | + /+


suara tambahan : hantaran -/- | -/-
ronki -/- | -/-
wheezing -/- | -/-

Paru depan Paru belakang


Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga V 2 cm medial linea
medioclavicula sinistra
Perkusi : Batas kiri : sulit dinilai
Batas kanan : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+), normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih(-)
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran nnll (-)
Alat Kelamin : Perempuan, tanda radang (-)
Anus : (+), hiperemis (-)
Anggota Gerak
Supor Infor
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap.refill <2” <2”
Gerak +/+ +/+
16

Status Antropometri
WAZ : -0.18 SD
HAZ : -1.95 SD
WHZ : 1.22 SD
HC-Z score : -1,82 SD
MUAC-Z score : -0,14 SD
BMI : 17,7
Kesan: gizi baik, berat badan normal, perawakan normal

Tabel 3. Kebutuhan nutrisi 24 jam


Cairan Kalori Protein
Kebutuhan 24 Jam 1100 cc (100kkal/kgBB) (1,23 g/ kgBB)
1200 kkal 14,76 g
Infus D5½ NS 480/20/5
480 cc 81,6 kkal -
tpm
Diet 3 x ½ nasi lunak 150 cc 609 kkal 22,725 g
Diet Susu Pediasure
600 cc 600 kkal 17,4 g
(6x100cc)
Total 1230 cc 1290,6 kkal 40,125 g
% AKG 111 % 107 % 271 %
17

2.5 Pemeriksaan Penunjang


Tabel 4. Pemeriksaan Darah Rutin ( 08 Desember 2016 )
Pemeriksaan Hasil (08/12/16) Satuan Nilai Normal
hematologi
Hemoglobin 13,6 g/dl 11 – 13
Hematokrit 40,1 % 36 – 44
Eritrosit 5,88 juta/Ul 3 – 5,4
MCH 23,1 Pg 23 – 31
MCV 68,1 Fl 77-101
MCHC 33,9 g/dL 29,0– 36,0
Leukosit 15,6 ribu/mmk 6 – 17
Trombosit 264 ribu/mmk 150-400
RDW 15,4 % 11,6 – 14,8
MPV 10,1 fL 4,0 – 11,0
Kimia Klinik
Glukosa
117 mg/dL 80- 160
sewaktu
Ureum 14 mg/dL 15- 39
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,60- 1,30
Calcium 2,09 mg/dL 2,12-2,52
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136- 145
Kalium 3,9 mmol/L 3,5- 5,1
Chlorida 104 mmol/L 98- 107

Kesan: Hasil pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan nilai yang tidak
normal.

Tabel 5. Pemeriksaan Feses Rutin (09 Desember 2016)


Hasil Nilai Rujukan
Makroskopis
Warna Coklat
Konsistensi Lembek
Mikroskopis
Ascaris Negatif Negatif
Ancylostoma Negatif Negatif
Trikhuris Negatif Negatif
Oxyuris Negatif Negatif
Kista Negatif Negatif
18

Entamoeba
E. histolitica Negatif Negatif
E. coli Negatif Negatif
Sisa Makanan
Sisa Lemak +/Pos Negatif
Sisa KH Negatif Negatif
Sisa Protein + / Pos Negatif
Sisa Daging Negatif Negatif
Sisa Tumbuhan Negatif Negatif
Sel
Eritrosit Negatif / LPB Negatif
Leukosit 0-1 Negatif
Epitel Negatif / LPK Negatif
Lain-lain Negatif
Bakteri + / Pos
Jamur Negatif Negatif
Kesan : Pemeriksaan feses (09/12/2016) warna coklat, lembek, didapatkan
sisa makanan yaitu lemak dan protein, tidak didapatkan parasit, terdapat bakteri,
tidak didapatkan eritrosit dan epitel, didapatkan leukosit.

Tabel 6.Pemeriksaan Sekret Mata (09 Desember 2016)


Pewarnaan Gram
Kuman Tidak ditemukan kuman
Pewarnaan Jamur
Yeast Cell Negatif
19

2.6 Daftar Masalah


Tabel 7. Daftar Masalah
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Diare Akut Tanpa 08/12/2016 1. ASI tidak 08/12/2016
Tanda Dehidrasi eksklusif
2. Demam 09/12/2016
3. Konjungtivitis OD 08/12/2016

2.7 Diagnosis
1. Diagnosis Banding

a. Diare akut tanpa tanda dehidrasi


DD/ Osmotik dd/Infeksi dd/ Virus dd/ Rotavirus
dd/ Bakteri
dd/ non infeksi dd/ malabsorbsi
dd/ intoleransi laktosa
DD/ Sekretorik dd/ bakteri
dd/ Cholera
dd/ Parasit
dd/Jamur
dd/ Protozoa
b. Konjungtivitis viral
2. Diagnosis Kerja

a. Diare akut tanpa tanda dehidrasi


b. Konjungtivitis viral
20

2.8 Rencana Pemecahan Masalah


1. Diare akut tanpa tanda dehidrasi
IpDx : S :-
O : Hematologi (Hitung jenis, gambaran darah tepi), feses rutin.
IpRx : - Infus D 5 ½ Ns 720/30/8 tpm
- Zinc 20 mg/24 jam
- Oralit 25 – 50 ml / mencret
- Parasetamol syr ½ cth / 4-6 jam bila suhu >38oC
IpMx : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, tanda dehidrasi, balans
cairan, volume dan konsistensi diare, tanda syok, akseptibilitas
diet.
IpEx : - Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anak dan
kemungkinan penyebab diare pada anak
- Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu diberikan
oralit untuk tujuan rehidrasi pada anak dan diminumkan sedikit
demi sedikit namun sering. Jika anak muntah, tunggu 10 menit,
kemudian berikan lagi lebih lambat.
- Menjelaskan pada ibu perlunya menjaga kebersihan diri dan
alat-alat makan/minum dengan cara cuci tangan sebelum
membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang
sudah dicuci bersih atau direbus dahulu.
- Selama dirawat di bangsal ataupun di rumah, bila anak buang
air besar harus segera dibersihkan dengan air dan ganti dengan
celana / popok yang bersih, bila tinja mengotori perlak segera
bersihkan dan ganti dengan perlak yang bersih.
- Memperbaiki cara penyiapan dan penyimpanan susu formula
(untuk mengurangi perkembangbiakan bakteri) yaitu selalu
menggunakan air bersih untuk minum, dan memasak susu
formula dengan benar dan menyiapkan makanan sesaat sebelum
diberikan kepada anak.
21

- Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda dehidrasi


seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar
air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang,
anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit
atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK
anak sakit lagi )
- Menjelaskan kepada ibu bahwa tablet zinc harus dikonsumsi
hingga 10-14 hari sekalipun nantinya diare sudah sembuh.
2. . Konjungtivitis
IpDx : S : -
O : Pengecatan gram sekret mata
IpRx : - Topikal dibekacin sulfate 2 qtt/24 jam
IpMx : Evaluasi keadaan mata
IpEx : - Menjelaskan kepada orang tua mengenai kondisi anak dan
kemungkinan penyebab diare pada anak
- Menjelaskan kepada orang tua untuk membantu anak agar
tidak mengucek mata dan menjaga kebersihan agar infeksi pada
mata tidak menular.
- Menjelaskan kepada orang tua mengenai pemberian salep mata pada
anak.
22

Tabel 8. Catatan Kemajuan


Tanggal Keadaan Klinis Program Terapi / Tindakan
9/12/2016 S: BAB encer 1x, ampas (-), kuning - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
(+), lendir (-), darah (-), demam (-), - PO:
sesak (-), batuk/pilek (-), mual (-), - Zinc 20mg/24 jam (H2)
muntah (-), mata kanan kemerahan - Paracetamol syr 120 mg/6jam
bila suhu ≥380C
O:
- Oralit 50-100 ml/ diare
KU: sadar, kurang aktif
Tanda vital: - Topikal
- Topikal dibekacin sulfate 2
HR: 110x/menit qtt/24 jam
RR: 24x/menit
T: 37oC Monitoring:
Nadi: reguler isi/tegangan cukup - Evaluasi KU, tanda vital, tanda
Kepala: Ubun-ubun sudah dehidrasi
menutup
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), Program :
cowong (-/-), RC (+/+), pupil - Cek sekret mata
isokor 3mm/3mm, konjungtiva
OD hiperemis (+), discharge (+) - Konsul dan rawat bersama
mata
Mulut: sianosis (-), mukosa
kering (-)
Hidung: discharge (-), napas
cuping (-)
Telinga: discharge (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: simetris, retraksi (-),
Pulmo: dalam batas normal
Cor: dalam batas normal
Abdomen:
datar, gambar gerak usus (-), supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tak
teraba, BU (+) normal, turgor
kembali cepat
genital : OUE hiperemis(-)
ekstremitas :
Pergerakan +/+ +/+
23

Kekuatan >3/>3 >3/>3


Tonus hipo/hipo hipo/hipo
Trofi E/E E/E
Reflek fisiologi +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/- -/ - -/-
Klonus -/- -/-
Lab (09/12/2016)
DR
Hb 13,6
Leukosit 15.600
Trombosit 264.000
Ureum 14
GDS 117
Na 137
K 3,9
Cl 104
Ca 2,09
A:
- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
paska dehidrasi tidak berat
(perbaikan)
- Konjungtivitis OD
- Febris 1 hari

10/12/2016 S : BAB encer 3x, ampas (-), kuning - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
(+), lendir (-), darah (-), demam (-), - PO:
sesak (-), batuk/pilek (-), mual (-), - Zinc 20mg/24 jam (H3)
muntah (-), mata kanan kemerahan - L-Bio ½ sachet/12 jam
- Paracetamol syr 120 mg/6jam
O:
bila suhu ≥380C
KU: sadar, kurang aktif - Oralit 50-100 ml/ diare
Tanda vital: - Elsazym 1/3 sachet/8 jam

HR: 128x/menit - Topikal


RR: 24x/menit - Topikal dibekacin sulfate 2
qtt/24 jam
T: 36,6oC
- C-lyteers ED/2 jam OD
24

Nadi: reguler isi/tegangan cukup


Kepala: Ubun-ubun sudah Monitoring:
menutup - Evaluasi KU, tanda vital, tanda
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), dehidrasi
cowong (-/-), RC (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm, konjungtiva Program :
OD hiperemis (+), discharge (+)
- Tunggu hasil sekret mata
Mulut: sianosis (-), mukosa
kering (-) - Konsul dan rawat bersama
mata
Hidung: discharge (-), napas
cuping (-)
Telinga: discharge (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: simetris, retraksi (-),
Pulmo: dalam batas normal
Cor: dalam batas normal
Abdomen:
datar, gambar gerak usus (-), supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tak
teraba, BU (+) normal, turgor
kembali cepat
genital : OUE hiperemis(-)
ekstremitas :
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan >3/>3 >3/>3
Tonus hipo/hipo hipo/hipo
Trofi E/E E/E
Reflek fisiologi +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/- -/ - -/-
Klonus -/- -/-
Lab (09/12/2016)
DR
Hb 13,6
Leukosit 15.600
Trombosit 264.000
25

Ureum 14
GDS 117
Na 137
K 3,9
Cl 104
Ca 2,09

A:
- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
paska dehidrasi tidak berat
(perbaikan)
- Konjungtivitis OD
- Febris 2 hari
11/12/2016 S : BAB (-), demam (-), sesak (-), - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
batuk/pilek (-), mual (-), muntah (-), - PO:
mata kanan kemerahan - Zinc 20mg/24 jam (H3)
- L-Bio ½ sachet/12 jam
O:
- Paracetamol syr 120 mg/6jam
KU: KU Sadar, aktif bila suhu ≥380C
Tanda vital: - Oralit 50-100 ml/ diare
- Elsazym 1/3 sachet/8 jam
HR: 110x/menit - Vitamin C 2x50 mg
RR: 22x/menit
- Topikal
T: 36,7oC - C-lyteers ED/2 jam ODS
Nadi: reguler isi/tegangan cukup - Gentamisin ED/4 jam ODS
Kepala: Ubun-ubun sudah Monitoring:
menutup
- Evaluasi KU, tanda vital, tanda
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), dehidrasi
cowong (-/-), RC (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm, konjungtiva
OD hiperemis (+), discharge (+) Program :
Mulut: sianosis (-), mukosa - Konsul dan rawat bersama
kering (-) mata, hasil sekret jamur dan
kuman gram (-)
Hidung: discharge (-), napas
cuping (-)
Telinga: discharge (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: simetris, retraksi (-),
26

Pulmo: dalam batas normal


Cor: dalam batas normal
Abdomen:
datar, gambar gerak usus (-), supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tak
teraba, BU (+) normal, turgor
kembali cepat
genital : OUE hiperemis(-)
ekstremitas :
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan >3/>3 >3/>3
Tonus hipo/hipo hipo/hipo
Trofi E/E E/E
Reflek fisiologi +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/- -/- -/ - -/-
Klonus -/- -/-
Lab (09/12/2016)
DR
Hb 13,6
Leukosit 15.600
Trombosit 264.000
Ureum 14
GDS 117
Na 137
K 3,9
Cl 104
Ca 2,09
A:
- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
paska dehidrasi tidak berat
(perbaikan)
- Konjungtivitis OD
12/12/2016 S : BAB (-), demam (-), sesak (-), - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
batuk/pilek (-), mual (-), muntah (-), - PO:
- Zinc 20mg/24 jam (H3)
27

mata kanan dan kiri kemerahan - L-Bio ½ sachet/12 jam


- Paracetamol syr 120 mg/6jam
O:
bila suhu ≥380C
KU: KU Sadar, aktif - Oralit 50-100 ml/ diare
Tanda vital: - Elsazym 1/3 sachet/8 jam
- Vitamin C 2x50 mg
HR: 117x/menit
RR: 24x/menit - Topikal
- C-lyteers ED/2 jam ODS
T: 36,5oC
- Gentamisin ED/4 jam ODS
Nadi: reguler isi/tegangan cukup
Kepala: Ubun-ubun sudah
menutup Monitoring:
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), - Evaluasi KU, tanda vital, tanda
cowong (-/-), RC (+/+), pupil dehidrasi
isokor 3mm/3mm, konjungtiva
OD hiperemis (+), discharge (+) Program :
Mulut: sianosis (-), mukosa - Pulang
kering (-)
Hidung: discharge (-), napas
cuping (-)
Telinga: discharge (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: simetris, retraksi (-),
Pulmo: dalam batas normal
Cor: dalam batas normal
Abdomen:
datar, gambar gerak usus (-), supel,
nyeri tekan (-), hepar dan lien tak
teraba, BU (+) normal, turgor
kembali cepat
genital : OUE hiperemis(-)
ekstremitas :
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan >3/>3 >3/>3
Tonus hipo/hipo hipo/hipo
Trofi E/E E/E
Reflek fisiologi +N/+N +N/+N
28

Reflek patologis -/- -/- -/ - -/-


Klonus -/- -/-
Lab (09/12/2016)
DR
Hb 13,6
Leukosit 15.600
Trombosit 264.000
Ureum 14
GDS 117
Na 137
K 3,9
Cl 104
Ca 2,09
A:
- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
paska dehidrasi tidak berat
(perbaikan)
- Konjungtivitis OD
29

2.8 Hasil Kunjungan Rumah


Kunjungan rumah pasien pada tanggal 25 Desember 2016
Keadaan Rumah
Status rumah : Rumah orang tua
Ukuran : 7x9 m2
Penghuni : 5 orang
Teras rumah : Tidak ada
Dinding rumah : Tembok
Lantai rumah : Semen
Ruangan : 3 kamar tidur, dapur, kamar mandi, ruang tamu
dan ruang keluarga
Kamar mandi : Milik pribadi
Sumber air minum : Air PDAM
Sumber air cuci : Air PDAM
Ventilasi : teradpat 2 jendela yang selalu dibuka setiap hari
Dapur : Ada, di dalam rumah, peralatan masak dan
peralatan makan diletakkan pada rak terbuka.
Keluarga memasak menggunakan kompor LPG
dengan keadaan pintu dapur terbuka. Asap keluar
lewat pintu yang dibuka.
Tempat sampah : Sampah dikumpulkan dalam plastik dan dibuang
di tempat sampah di depan rumah. Petugas
sampah mengambil 4 hari sekali
Tempat penampungan air : Bak penampungan air di kamar mandi, gentong
air untuk kebutuhan memasak
30

Denah Rumah

R. Kamar
Ruang tamu
Kamar Kamar
Rumah tamu Rumah
tetangga tetangga
Kamar R. Keluarga
Ruang
Keluarga
Kamar
KM
KM
Dapur
Dapur

Kebiasaan sehari-hari
Asuh
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta yaitu pegawai kunci, ibu sebagai pegawai
swasta bekerja sebagai pedagang baju di pameran keliling tiap kota . Perawatan
pasien sehari-hari oleh nenek pasien. Bila sakit, penderita dibawa berobat ke
Puskesmas di dekat rumah.
Asih
Kasih sayang berasal dari orang tua dan kakek nenek. Anak menghabiskan banyak
waktu dengan nenek dan ayah pada malam hari ketika sudah pulang bekerja.
Asah
Stimulasi mental diberikan oleh ayah dan ibu. Pendidikan terakhir ayah tamat
SLTP dan ibu tamat SLTP.
Lingkungan
Tempat tinggal pasien adalah rumah orang tua yang terletak di Kinibalu Barat,
Semarang. Luas rumah 7x9m2, bersebelahan dengan rumah lainnya. Rumah yang
satu dengan yang lain berdempetan. Kepadatan penduduk tidak terlalu tinggi.
Jalan di depan rumah berupa jalan aspal selebar ± 2 meter.
31

Rumah pasien lantai semen, terdapat 3 kamar tidur yang 1 dengan jendela dan 2
tanpa jendela, ruang tamu, ruang keluarga, kamar mandi dan dapur antar ruangan
cukup skat. Pertukaran udara di sebagian besar ruangan dalam rumah kurang
hanya dari jendela depan dan pintu belakang. Bagian dalam rumah kurang rapi.
Dapur kurang bersih. Dapur berada di dalam rumah dan asap bisa keluar melalui
pintu yang di buka. Kamar mandi menggunakan kamar mandi sendiri. Keluarga
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan memasak menggunakan sabun.
Keluarga mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar. Keluarga
menyapu rumah 2 kali dalam sehari. Penghuni rumah berjumlah lima orang, yaitu
kakek, nenek, ayah, ibu, dan satu anak.
Kesan
Ukuran rumah cukup untuk lima orang penghuni, kondisi bangunan rumah kurang
cukup terawat, kebersihan kurang, ventilasi dan pencahayaan kurang. Rumah
tidak memenuhi kriteria rumah sehat. Sanitasi higeinitas cukup.

Gambar 4. Kunjungan Rumah