LAPORAN KASUS
3
4
± 5 hari SMRS anak dikeluhkan mata sebelah kanan merah (+), bengkak (+), gatal
(+), keluar kotoran (+), nyerocos (+) sampai kedua kelopak mata lengket, demam
(-), batuk (-), pilek (-), anak diperiksakan ke dokter mata dan mendapatkan obat
tetes.
± 2 hari SMRS anak BAB cair lebih dari 6 kali sehari, setiap kali BAB sebanyak ±
¼ gelas belimbing, BAB kuning cair seperti air, sedikit ampas, menyemprot (+),
lendir (-), darah (-), berbau asam (-), anus tidak merah, anak tidak mau makan,
tidak tampak kehausan, demam (+) diukur oleh ibu dengan termometer suhu
mencapai 38˚C. Anak diberi obat penurun demam dan demam anak dirasa turun,
kejang(-), batuk (-), pilek (+), muntah (-), BAK dalam batas normal.
1 hari SMRS anak BAB 1 kali, BAB kuning cair, sedikit ampas, menyemprot (+),
lendir(-), darah(-), berbau asam (-), anus tidak merah, muntah (+),anak muntah
sampai 5 kali, muntahan berisi susu yang diminum oleh anak,anak minta minum
terus, tampak kehausan, rewel, mata cowong (-), anak dibawa ke rumah sakit
dengan demam tinggi suhu mencapai 38,8˚C. BAK terakhir sebelum ke rumah
sakit dan dalam batas normal, batuk (-), pilek (+). Anak didiagnosis diare akut
dengan tanda dehidrasi tidak berat. Di IGD anak dipasang infus RL 60 tpm, diberi
penurun panas, cek darah dan feses, kemudian anak dirawat di bangsal anak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umur Umur
Morbili - Diare -
Pertusis - Muntaber -
Varisela - DBD -
Difteri - Tifus abdominalis -
Malaria - Cacingan -
Tetanus - Operasi -
Bronkitis - Reaksi obat -
Bronkopneumoni - Patah Tulang -
5
pembiayaan mandiri.
(skor: 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
b. Air kemasan/ledeng/pompa/sumur atau mata air terlindungi
(skor : 1)
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN)
(skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik
(skor : 1)
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/
susu/ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih
(skor : 1)
10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :
a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih
(skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/satu kali
b. Lebih dari satu kali
(skor : 1)
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Tidak
b. Ya
7
(skor : 1)
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya
(skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas
(skor : 0)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-
masing bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/ emas/ TV berwarna/ ternak/ sepeda motor/
kulkas
(skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/ KUKM
setahun lalu?
a. Tidak
b. Ya
(skor: 1)
Jumlah skor : 13
Kriteria BPS: Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor ≥ 10 = tidak miskin.
Keluarga ini termasuk dalam keluarga tidak miskin menurut kriteria BPS.
Kesimpulan: Keluarga ini termasuk dalam keluarga tidak miskin miskin
menurut kriteria BPS.
8
Riwayat Natal : Lahir bayi perempuan dari ibu G1P0A0 saat usia 22 tahun,
usia kehamilan 39 minggu, langsung menangis. Berat bayi lahir lahir 3200
gram, panjang badan lahir 43cm, langsung menangis, biru (-), kuning (-),
ketuban pecah dini (-), ketuban jernih dan tidak bau.
Kesan: Kualitas dan kuantitas pada hari kedua kurang, namun pada pertama dan
ketiga asupan anak baik, kualitas dan kuantitas cukup.
Riwayat Imunisasi
BCG : 1 x ( 1bulan, scar + )
DPT : 3 x ( 2, 3, 4 bulan ), ulangan usia 18 bulan (+)
Polio : 4 x ( 1, 2, 3, 4 bulan ), ulangan usia 18 bulan (+)
Hepatitis B : 3x (0, 2, 3, 4 bulan)
Campak : 1 x ( 9 bulan), booster usia 2 tahun (+)
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia, booster (+)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
a. Pertumbuhan :
Berat badan lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : 43 cm
Berat badan 1 bulan lalu : 12,5 kilogram
Berat badan sekarang : 12 kilogram
Panjang badan sekarang : 83 cm
Lingkar Kepala : 45,0 cm
LILA : 15 cm
- Berdasarkan status anthropometri dengan WHO Anthro
WAZ : -0.18 SD
HAZ : -1.95 SD
WHZ : 1.22 SD
HC-Z score : -1,82 SD
MUAC-Z score : -0,14 SD
BMI : 17,7
Kesan: gizi baik, berat badan normal, perawakan normal
11
Riwayat KB
Ibu saat ini tidak menggunakan KB.
Edema : (-)
Serebral : Kejang (-)
Dispneu : (-)
Kepala
Lingkar Kepala : 45 cm, Mesosefal
Ubun ubun : Sudah menutup
Wajah : dismorfik (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
cekung (-/-), lakrimasi, Edema OD (+), Inj. Konjungtiva
OD (+), Inj. Siliar OD (+), discharge OD (+).
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : sianosis (-)
Mulut : sianosis (-), kering (-)
Lidah : normoglossi
Tenggorokan : faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (-/-)
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, retraksi subcostal (-),
retraksi epigastrial (-), retraksi suprasternal (-), ikterik (+)
Palpasi : Stem frenikus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
15
Status Antropometri
WAZ : -0.18 SD
HAZ : -1.95 SD
WHZ : 1.22 SD
HC-Z score : -1,82 SD
MUAC-Z score : -0,14 SD
BMI : 17,7
Kesan: gizi baik, berat badan normal, perawakan normal
Kesan: Hasil pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan nilai yang tidak
normal.
Entamoeba
E. histolitica Negatif Negatif
E. coli Negatif Negatif
Sisa Makanan
Sisa Lemak +/Pos Negatif
Sisa KH Negatif Negatif
Sisa Protein + / Pos Negatif
Sisa Daging Negatif Negatif
Sisa Tumbuhan Negatif Negatif
Sel
Eritrosit Negatif / LPB Negatif
Leukosit 0-1 Negatif
Epitel Negatif / LPK Negatif
Lain-lain Negatif
Bakteri + / Pos
Jamur Negatif Negatif
Kesan : Pemeriksaan feses (09/12/2016) warna coklat, lembek, didapatkan
sisa makanan yaitu lemak dan protein, tidak didapatkan parasit, terdapat bakteri,
tidak didapatkan eritrosit dan epitel, didapatkan leukosit.
2.7 Diagnosis
1. Diagnosis Banding
10/12/2016 S : BAB encer 3x, ampas (-), kuning - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
(+), lendir (-), darah (-), demam (-), - PO:
sesak (-), batuk/pilek (-), mual (-), - Zinc 20mg/24 jam (H3)
muntah (-), mata kanan kemerahan - L-Bio ½ sachet/12 jam
- Paracetamol syr 120 mg/6jam
O:
bila suhu ≥380C
KU: sadar, kurang aktif - Oralit 50-100 ml/ diare
Tanda vital: - Elsazym 1/3 sachet/8 jam
Ureum 14
GDS 117
Na 137
K 3,9
Cl 104
Ca 2,09
A:
- Diare akut tanpa tanda dehidrasi
paska dehidrasi tidak berat
(perbaikan)
- Konjungtivitis OD
- Febris 2 hari
11/12/2016 S : BAB (-), demam (-), sesak (-), - Infus D5 ½ NS 720/30/8 tpm
batuk/pilek (-), mual (-), muntah (-), - PO:
mata kanan kemerahan - Zinc 20mg/24 jam (H3)
- L-Bio ½ sachet/12 jam
O:
- Paracetamol syr 120 mg/6jam
KU: KU Sadar, aktif bila suhu ≥380C
Tanda vital: - Oralit 50-100 ml/ diare
- Elsazym 1/3 sachet/8 jam
HR: 110x/menit - Vitamin C 2x50 mg
RR: 22x/menit
- Topikal
T: 36,7oC - C-lyteers ED/2 jam ODS
Nadi: reguler isi/tegangan cukup - Gentamisin ED/4 jam ODS
Kepala: Ubun-ubun sudah Monitoring:
menutup
- Evaluasi KU, tanda vital, tanda
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-), dehidrasi
cowong (-/-), RC (+/+), pupil
isokor 3mm/3mm, konjungtiva
OD hiperemis (+), discharge (+) Program :
Mulut: sianosis (-), mukosa - Konsul dan rawat bersama
kering (-) mata, hasil sekret jamur dan
kuman gram (-)
Hidung: discharge (-), napas
cuping (-)
Telinga: discharge (-)
Leher : kaku kuduk (-)
Thorax: simetris, retraksi (-),
26
Denah Rumah
R. Kamar
Ruang tamu
Kamar Kamar
Rumah tamu Rumah
tetangga tetangga
Kamar R. Keluarga
Ruang
Keluarga
Kamar
KM
KM
Dapur
Dapur
Kebiasaan sehari-hari
Asuh
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta yaitu pegawai kunci, ibu sebagai pegawai
swasta bekerja sebagai pedagang baju di pameran keliling tiap kota . Perawatan
pasien sehari-hari oleh nenek pasien. Bila sakit, penderita dibawa berobat ke
Puskesmas di dekat rumah.
Asih
Kasih sayang berasal dari orang tua dan kakek nenek. Anak menghabiskan banyak
waktu dengan nenek dan ayah pada malam hari ketika sudah pulang bekerja.
Asah
Stimulasi mental diberikan oleh ayah dan ibu. Pendidikan terakhir ayah tamat
SLTP dan ibu tamat SLTP.
Lingkungan
Tempat tinggal pasien adalah rumah orang tua yang terletak di Kinibalu Barat,
Semarang. Luas rumah 7x9m2, bersebelahan dengan rumah lainnya. Rumah yang
satu dengan yang lain berdempetan. Kepadatan penduduk tidak terlalu tinggi.
Jalan di depan rumah berupa jalan aspal selebar ± 2 meter.
31
Rumah pasien lantai semen, terdapat 3 kamar tidur yang 1 dengan jendela dan 2
tanpa jendela, ruang tamu, ruang keluarga, kamar mandi dan dapur antar ruangan
cukup skat. Pertukaran udara di sebagian besar ruangan dalam rumah kurang
hanya dari jendela depan dan pintu belakang. Bagian dalam rumah kurang rapi.
Dapur kurang bersih. Dapur berada di dalam rumah dan asap bisa keluar melalui
pintu yang di buka. Kamar mandi menggunakan kamar mandi sendiri. Keluarga
mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dan memasak menggunakan sabun.
Keluarga mencuci tangan dengan sabun setelah buang air besar. Keluarga
menyapu rumah 2 kali dalam sehari. Penghuni rumah berjumlah lima orang, yaitu
kakek, nenek, ayah, ibu, dan satu anak.
Kesan
Ukuran rumah cukup untuk lima orang penghuni, kondisi bangunan rumah kurang
cukup terawat, kebersihan kurang, ventilasi dan pencahayaan kurang. Rumah
tidak memenuhi kriteria rumah sehat. Sanitasi higeinitas cukup.