BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini penulis akan menjabarkan tentang definisi kurangnya volume cairan

dari kebutuhan tubuh, serta akan menyajikan penjelasan mengenai hematemesis

melena, konsep kurangnya volume cairan dari tubuh pada hematemesis melena,

dan asuhan keperawatan hematemesis melena dengan masalah defisiensi volume

cairan.

2.1 Konsep Hematemesis Melena

2.1.1 Definisi Hematemesis Melena

Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam

bentuk segar (bekuan/gumpalan/cairan warna merah) atau brubah karena

enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran

kopi. Melena yaitu keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal

dengan bau khas, yang menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas

serta dicernanya darah pada usus halus (Ponijan, 2012).

2.1.2 Etiologi Hematemesis Melena

Penyebab hematemesis dan melena:

1) Kelainan di esofagus

a) Varises esofagus

Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya

varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di

epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan

 masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan

tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung

(Davey, 2010).

b) Karsinoma esofagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada

hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan

anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak

masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang

hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di

sepertiga bawah esofagus (Davey, 2010)

c) Sindroma Mallory-Weiss

Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang

pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum

alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena

terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila

penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh

karsinoma esofagus (Davey, 2010).

d) Esofagitis korosiva

Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan

seorang pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri.

Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam

sitrat dan asam HCl, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut,

esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga

 mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan

epigastrum ( Davey, 2010).

e) Esofagitis dan tukak esofagus

Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering

bersifat intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih

sering timbul melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus

jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan

tukak lambung dan duodenum (Davey, 2010).

2) Kelainan di lambung

a) Gastritis erosiva hemorhagic

Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita

minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum

muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga

apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik

(NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-

jamuan.

b) Tukak lambung

Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu

hatidan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di

epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum

timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin

hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat

hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari

hematemesis.
 3) Karsinoma lambung

Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang

dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering

mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa

lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh

karena melena.

4) Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular

coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

5) Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

6) Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain .

(Hastings, 2011)

2.1.3 Manifestasi Klinis Hematemesis Melena

Gejala klinis pada saluran cerna ada 3 gejala khas, yaitu :

1) Hematemesis : muntah darah da menghasilkan adanya perdarahan

saluran cerna atas, yang berwarna cokelat merah atau “ cofee ground”

(porter, RS., et al, 2014).

2) Hematokhezia : keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan saluran

cerna bagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran

cerna bagian atas ag sudah berat (Porter, RS., et al, 2014)

 Melena : kotoran ( feses)yang berwarna elap yang dikarenakan kooran

bercampur asam lambung, biasanya mengindikasikan perdarahan

saluran cerna bagian atas, perdarahan daripada usus-usus bagian kanan

juga dapat menjadi sumber yang lainnya disertai gejala anemia, yaitu:

pusing, dan dyspnea (Laine, L., 2015).

2.1.4 Penatalaksanaan Hematemesis Melena

Penatalaksanaan pada klien menderita jematemesis melena adalah sebagai

berikut :

1) Mempertahankan saluran nafas paten adaah tujuan tata laksana awal.

Infus kristaltaloid awal, samai 30 ml/kg, dapat diikuti tranfusi darah

O-negatif jika diperlukan. Pasien dengan perdarahan aktif

memerlukan konsultasi emergensi untuk esoduogastroduodenoskopi

(EGD), pasien tanpa perdarahan aktif dapat dipantau, diobservasi, dan

mungkin dijadwalkan untuk EGD (Dubey S, 2015).

2) Endoskopi : adalah salah satu alat untuk melihat kebagian dalam

tubuh dengan mnggunakan suatu selang febrotik yang disesuaikan

dengan sistem kerja lapangan pandang manusia sehingga

memungkinkan kita untuk melakukan pemeriksaan pada organ- organ

bagian dalam tubuh manusia ( Wong, L., et al., 2015).

2.1.5 Patofisiologi Hematemesis Melena

Usaha mencari penyebab perdarahan saluran makanan dapat dikembalikan

kepada factor-faktor penyebab perdarahan, antara lain : factor pembuluh

darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptic, pecahnya varises esophagus;

faktor trobosit (thrombopathy) seperti pada ITP, factor kekurangan zat-zat

pembentuk darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia, sirosis hati dan

lain-lain. Malahan pada serosis hati dapat terjadi ketiganya : vasculopathy,

pecahnya varises esophagus, thrombopathy, terjadinya pengurangan

trombosit di sirkulasi perifer akibat hipersplenisme, dan terdapat pula

coagulophaty akibat kegagalan sel-sel hati. Khusus pada pecahnya varises

esophagus ada 2 teori, yaitu teori erosi yaitu pecahnya pembuluh darah

karena erosi dari makanan yang kasar (berserat tinggi dan kasar), atau

minum OAINS (NSAID), dan teori erupsi karena tekanan vena porta yang

terlalu tinggi, yang dapat pula dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra

abdomen yang tiba-tiba seperti pada mengejan, mengangkat barang berat,

dan lain-lain.Perdarahan saluran makan dapat pula dibagi menjadi

perdarahan primer, seperti pada hemophilia, ITP, hereditary haemorrhagic

telangiectasi, dan lain-lain. Dapat pula secara sekunder, seperti pada

kegagalan hati, uremia, DIC, dan iatrigenic seperti penderita dengan terapi

antikoagulan, terapi fibrinolitik, drug-induce thrombocytopenia, pemberian

transfuse darah yang massif, dan lain-lain. (Bakta, 2014).

2.1.6 Pathway Hematemesis Melena

Sirosis hepatis

Obstruksi sirkulasi vena

portal

Hipertensi portal

Pembentukan sirkulasi
kolateral

Varises esofagus

Pecahnya pembuluh darah

Muntah , buang air besar

Hematemsis Melena

Penurunan Hb

Penurunan plasma darah

Defisiensi Volume Cairan

Tubuh

Resiko syok hipovolemi

Bagan 2.1. Pathway Hematemesis Melena dengan Defisiensi volume cairan

(Silyvia, 2014)
2.2 Konsep defisiensi volume cairan

2.2.1 Definisi defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh ( dehidrasi)

Defisiensi volume cairan merupakan kekurangan cairan eksternal karena

penurunan asupan cairan dan kelebihanpengeluaran cairan tubuh. Tubuh

akan merespons kekurangan cairan tubuh dengan mengosongkan cairan

vaskuler. Sebagai kompensasi akibat penurunan cairan interstisial, tubuh

akan mengalirkan cairan keluar sel. Pegosongan cairan ini terjadi karena

pasien mengalami muntah atupun diare. Ada tiga macam kekurangan

volume cairan eksternal, yaitu:

1) Dehidrasi Isotonik, terjadi jika tubuh kehilangan sejumlah cairan dan

elektrolit secara seimbang.

2) Dehidrasi hipertonik, terjadi jika tubuh kehilangan lebih banyak air

daripada elektrolit.

3) Dehidrasi hipotonik, terjadi jika tubuh kehilangan lebih banyak elektrolit

daripada air.

(Hidayat, 2015)

2.2.2 Etiologi defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh

Kehilangan cairan ekstra sel secara berlebihan menyebabkan volume cairan

ekstra sel berkurang (hipovoleme) dan perubahan hematokrit. Pada keadaan

dini, tidak terjadi perpindahan cairan daerah intrasel kepermukaan. Jika

terjadi kekurangan cairan ekstrasel dalam waktu yang lama, kadar urea,

nitrogen, dan kreatinin meningkat dan menyebabkan perpindadan cairan

intrasel kepembuluh darah (Hidayat, 2015).

2.2.3 Klasifikasi defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh

Klasifikasi dari defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh/dehidrasi

berdasarkan derajatnya adalah sebagai berikut:

1) Dehidrasi berat dengan ciri- ciri :

a) Pengeluaran atau kehilangan cairan sebanak 4-6 Liter.

b) Serum natrium mencapai 159-166 mEq/Liter.

c) Hipotensi.

d) Turgor kulit memburuk.

e) Oliguria.

f) Nadi dan pernapasan meningkat.

g) Kehilangan cairan mencapai > 10% BB.

2) Dehidrasi sedang :

a) Kehilangan cairan 2-4 Liter.

b) Seru natrium mencapai 152-158 mEq/Liter.

c) Mata cekung.

d) Dehidrasi ringan, dengan ciri-ciri kehilangan cairan mecapai 1,5-2

Liter.

(Hidayat, 2015)

2.2.4 Penatalaksanaan defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh

Penataksanaan pada klien yang mengalami defisiensi volume cairan

dari kebutuhan tubuh sebagai berikut :

1) Istirahat cukup di tempat tidur

 2) Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori

3) Antibiotik

4) Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino

esensial berantai cabang dan glukosa.

5) Robansia vitamin B kompleks

2.2.5 Komplikasi defisiensi volume cairan dari kebutuhan tubuh

Komplikasi yang bisa terjadi pada pasien Hematemesis Melena adalah koma

hepatik (suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan

kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai

kelainan parenkim hati), syok hipovolemik (kehilangan volume darah

sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun), aspirasi

pneumoni (infeksi paru yang terjadi akibat cairan yang masuk saluran

napas), anemi posthemoragik (kehilangan darah yang mendadak dan tidak

disadari (Dwaney, 2014).

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Hematemesis Melena dengan defisiensi

volume cairan dari kebutuhan tubuh

2.3.1 Pengkajian.

Menurut Hidayat (2011)pengkajian adalah komponen kunci dan pondasi

proses keperawatan, pengkajian terbagi dalam tiga tahap yaitu,

pengumpulan data, analisa data dan diagnosa keperawatan.

1) Pengumpulan data

Dalam pengumpulan data ada urutan – urutan kegiatan yang dilakukan

yaitu:

a) Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan,

pendidikan dan status ekonomi.

b) Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit

yang di rasakan saat ini.

c) Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh klien

yang mungkin sehubungan dengan hematemesis melena.

d) Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga yang menderita penyakit

tersebut.

e) Riwayat psikososial

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan

sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya

penduduk.

2) Pola fungsi kesehatan

a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada klien dengan hematemesis melena biasanya tinggal didaerah

yang berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi

udara dan tinggal dirumah yang sumpek.

b) Pola nutrisi dan metabolic

Pada klien dengan hematemesis melena biasanya mengeluh

anoreksia, nafsu makan menurun.

c) Pola eliminasi

Klien hematemesis melena mengalami perubahan atau kesulitan

dalam miksi maupun defekasi.

d) Pola aktivitas dan latihan

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu

aktivitas.

e) Pola tidur dan istirahat

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita

hematemesis melena mengakibatkan terganggunya kenyamanan

tidur dan istirahat.

f) Pola hubungan dan peran

Klien dengan hematemesis melena akan mengalami perasaan

asolasi.

g) Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan

pendengaran) tidak ada gangguan.

h) Pola persepsi dan konsep diri

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi

dan rasa khawatir klien tentang penyakitnya.

i) Pola reproduksi dan seksual

Pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan.

 j) Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang maka akan mengakibatkan

stress pada penderita.

k) Pola tata nilai dan kepercayaan

Karena nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas

ibadah klien.

3) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum

(1) Kesadaran : Composmentis

(2) Kondisi umum : Nadi lambat, akral teraba dingin dan basah,

terihat pucat.

b) Pemeriksaan kepala

(1) Inspeksi : bentuk kepala, kebersihan rambut, tidak ada lesi,

tidak terdapat kutu dan tidak terdapat ketome.

(2) Palpasi : tidak ada benjolan atau pembengkakan, prsebaran

rambut merata.

c) Pemeriksaan Mata

(1) Inspeksi : konungtiva anemis, sklera berwarna putih susu, ke

dua mata simetris, pupil mata isokor.

(2) Palasi : mata teraba kenyal

d) Pemeriksaan Hidung :

(1) Inspeksi : tepat berada ditengah, tidak terdapat sekret, lesi.

(2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada sinus maksilaris,

sinus frontalis, sinus edmoidalis, dan sinus sfenoidalis.

e) Pemeriksaan Telinga :

(1) Inspeksi : kedua telinga simetris, tidak terdapat serumen, tidak

menggunakan alat bantu dengar.

(2) Palapasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian telinga.

f) Pemeriksaan Mulut :

Inspeksi : kondisi mulut terlihat ada perdarahan dan sisa muntahan

darah, membran mukosa terlihat kering.

g) Pemeriksaan leher :

(1) Inspeksi : tidak terdapat lesi, warna kulit tersebar merata, tidak

terlihat ada benjolan.

(2) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan, tidak

teraba adanya bendungan vena jugularis, tidak terdapat deviasi

trakea.

h) Pemeriksaan Thoraks :

(1) Inspeksi Organ Paru : pergerakan dinding dada simetris, tidak

terdapat bekas luka, atau adanya lesi, persebaran warna kulit

merata, tidak terdapat otot bantu pernafasan.

(2) Palpasi : saat dilakukan taktil fremitus terdapat getaran

diseluruh lapang paru.

(3) Perkusi : pada ICS 3-5 sebelah kiri sternum terdengar pekak,

ICS 1-3 sebelah kiri sternum terdengar sonor, ICS 1-6 sebelah

kanan sternum terdengar sonor.

(4) Auskultasi : tidak terdengar adanya suara nafas tambahan :

wheezing maupun ronchi.

 (5) Inspeksi iktus kordis : terlihat tinggi denyut ictus cordis tidak

lebih 1 cm pada midklavikula sinistra line.

(6) Perkusi : perkusi jantung : sepanjang ICS 3-5 toraks sinistra

terdengar pekak, tidak terdapat pembesaran jantung

(7) Auskultasi : bunyi jantung 1(S1) terdengar tunggal, bunyi

jantung II (S2) terdengar tunggal,

i) Pemeriksaan Abdomen :

(1) Inspeksi : abdomen terlihat datar, warna kulit terlihat coklat

dengan persebaran warna kulit merata, tidak terdapat massa,

lesi, elastisitas kulit terlihat keriput dan tidak elastis.

(2) Auskultasi : terjadi hiperparistaltik pada usus.

(3) Perkusi : terdengar timpani.

(4) Palpasi : teraba nyeri pada bagian kuadran kiri.

j) Pemeriksaan genetalia pada wanita :

(1) Inspeksi : terlihat bersih, tidak terdapat pus atau bau.

(2) Palpasi : tidak terasa nyeri tekan saat dipalpasi.

k) Pemeriksaan genetalia pada laki –laki :

(1) Inspeksi : tidak terdapat massa.

(2) Palpasi : tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada

organ genetalianya.

l) Pemeriksaan Anus :

(1) Inspeksi : terdapat feses berwarna hitam ( perdarahan).

(2) Palpasi : terdapat nyeri tekan.

 m) Pemeriksaan ekstremitas atas :

(1) Inspeksi : tangan kanan dan kiri terlihat simetris , jumlah jari

normal dengan jumlah 5 masing-masing, tidak terdapat edema,

(2) Palpasi : CRT >2 detik, akral teraba dingin, kekuatan otot

lemah.

n) Pemeriksaan pada Ekstremitas Bawah :

(1) Inspeksi : tidak terdapat pembengkakan, persebaran warna

kulit merata.

(2) Palpasi : tonus otot, kekuatan otot lemah.

o) Pemeriksaan Kulit:

(1) Inspeksi : pucat, sianosis.

(2) Palpasi : akral teraba dingin, dan kering, turgor kulit sedang.

p) Pemeriksaan Kuku :

(1) Inspeksi : kuku terlihat pucat.

(2) Palpasi : CRT kembali >2 detik.

2.3.2 Diagnosa keperawatan defisiensi Volume Cairan dalam tubuh pada

Klien Hematemesis Melena

Salah satu Diagnosa Keperawatan yang terdapat pada pasien Hematemesis

Melena adalah kekurangan volume cairan dari tubuh.

Menurut Sumarwati,dkk (2014) kekurangan volume cairan adalah

penurunan cairan intravascular, interstitial, dan atau intraselular. Ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada

natrium.
Batasan karakteristik dari diagnosa kekurangan volume cairan adalah :

1) Penurunan tekanan darah

2) Penurunan tekanan nadi

3) Penurunan turgor kulit

4) Penurunan haluaran urine

5) Membrane mukosa kering

6) Kulit kering

7) Peningkatan hematokrit

8) Peningkatan suhu tubuh

9) Peningkatan frekuensi nadi

10) peningkatan konsentrasi urine

11) Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

12) Haus

13) Kelemahan

Dengan faktor yang berhubungan :

1) Kehilangan cairan aktif

2) Kegagalan mekanisme regulasi.

 2.3.3 Intervensi defisiensi Volume Cairan dalam tubuh pada Klien

Hematemesis Melena

Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan defisiensi Volume Cairan dalam tubuh

pada Klien Hematemesis Melena

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Tupan : setelah 1) Turgor kulit elastis 1) Kaji tanda – tanda 1) Untuk mengetahui
dilakukan tindakan awal hipovolemi, tanda- tanda awal
2) Intake dan output
keperawatan selama gelisah, dan dehidrasi
3 x 24 jam cairan seimbang keidakmampuan
diharapkan berkonsentrasi
3) Tidak terjadi tanda
kebutuhan cairan
tubuh pasien – tanda dehidrasi 2) Monitor ttv : N, 2) Untuk mengetahui
seimbang. RR, TD, dan S. tanda – tanda
4) Mukosa bibir
terjadinya hipotensi,
2. Tupen : setelah lembab takikardia,
dilakukan tindakan peningkatan RR
5) TTV dalam
keperawatan selama yang merupakan
1 x 24 jam ttv dalam rentang normal : indikasi dari
batas normal : TD. N, kekuranan volume
TD : sistole 100 –
S cairan.
140 dan diastole
3) Monitor 3) Membantu
60-100 mmHg, N :
intake dan utput mengidentifikasi
60 – 100 x/menit, cairan. kehilangan cairan
atau memenuhi
RR : 15 –
kebutuhan cairan.
24X/menit, S :36,5
4) Monitor hasil 4) Membantu
– 37,5 ‘C.
laboratorium mengtahui
terjadinya Anemia,
Hct rendah terjadi
akibat kehilangan
cairan saat muntah
darah dan berak
darah.

5) Kolaborasi 5) Cairan intravena

pemberian cairan dapat
intravena mengembalikan
cairan dengan cepat
karena langsung
menuju jantung
kemudian akan
dikirim keseluruh
tubuh

6) Berkolaborasi 6) Untuk mengatasi

dalam pemberian akibat hematemesis
obat.
2.3.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan atau implementasi adalah aktualisasi dari rencana perawatan

melalui intervensi keperawatan (Smeltzer & Bare, 2014).

Tindakan keperawatan atau implementasi merupakan pelaksanaan

perencanaan oleh perawat dan klien. Hal hal yang harus diperhatikan ketika

melakukan implementasi adalah intervensi dilakukan sesuai dengan rencana

setelah dilakukan validasi, penugasan keterampilan interpersonal, intelektual

dan tehnikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada

situasi yang tepat, kemampuan fisik, psikologis dilindungi dan

didokumentasikan keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.Ada tiga

fase implementasi keperawatan yaitu fase persiapan klien dan lingkungan.

Kedua fase operasional merupakan puncak implementasi dengan

berorientasi pada tujuan implementasi dapat dilakukan dengan intervensi

independen atau mandiri, serta interdependen atau sering disebut intervensi

kolaborasi. Bersamaan dengan ini, perawat tetap melakukan going asesment

yang berupa pengumpulan data yang berhubungan dengan reaksi klien

termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Ketiga fase

interminasi, merupakan terminasi perawat dengan klien setelah

implementasi dilakukan.Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan

implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah

dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan

teknikal, intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi

yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi dan dokumentasi

keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. (Gaffar, 2014).

2.3.5 Evaluasi keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan yang merupakan

aktifitas berkesinambungan dari tahap awal (pengkajian) sampai tahap akhir

(evaluasi) dan melibatkan pasien/keluarga. Evaluasi bertujuan untuk menilai

efektifitas rencana dan strategi asuhan keperawatan. Evaluasi terdiri dari

evaluasi proses, untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan

rencana dan evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan

kesehatan pasien sebagai hasil tindakan keperawatan (Nursalam, 2013).