LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN

...............................................PADA Tn/ Ny.........DI RUANG IGD RSI SUNAN KUDUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama pasien :................

Usia :................

Jenis kelamin :................

Diagnosa medis :...............

No. Register :...............

Tanggal masuk :...............

2. KeluhanUtama
…………………………………………..

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Pengkajian fokus
Pengkajian DxKeperawatan
Air Ways (JalanNafas) ( ) Aktual
Sumbatan : ( ) Resiko
( ) Benda asing
( ) Darah Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Bronkospasme b,d………………
( ) Sputum
( ) Lendir
Bunyinafas :
( ) Vesikuler ( ) Hiperesonan
( ) Ronchi ( ) creakles
( ) Wheezing ( ) snoring
Breathing (pernafasan) ( ) Aktual
Sesak dengan : ( ) Resiko
( ) Aktifitas
( ) Tanpa aktifitas Pola nafas tidak efektif
( ) Menggunakan otot tambahan b.d…………………………………
Frekuensi :………….
Pengembangan dada Gangguan pertukaran gas b.d………
( ) Simetris ( ) Tidaksimetris
Irama :…….
( ) teratur …………………………
( ) Tidak teratur
Kedalaman :………
( ) Dalam
( ) dangkal
Batuk :…………….
( ) produktif
( ) Non produktif
Jejas luka didada
( ) Ada ( ) Tidakada
Sputum :
 Warna
 Konsisten
Circulation( Sirkulasi) ( ) Aktual
Sirkulasiperifer : ( ) Resiko
Nadi:
Irama: Penurunan curah jantungb.d………
( ) Teratur ……………………………..
( ) Tidakteratur …………………………….
Denyut:
( ) lemah
( ) Kuat
( ) takkuat
TD:
Ekstremitas
( ) Hangat
( ) Dingin
Warnakulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) Kemerahan
Pengisiankapiler….dtk
Turgor kulit:………dtk
Mukosa:
( ) Kering ( ) Lembab
Edema:
( ) ya ( ) Aktual
( ) Tidak ( ) Resiko
Jikaya:
( ) Muka Gangguan keseimbangan cairan dan
( ) Tanganatas elektrolit
( ) Tungkai ( ) Kurang
( ) Anasarka ( ) Lebih
Eliminasidancairan b.d……………………………
BAK:………..x/hari ……………………………….
Jumlah:
( ) Sedikit
( ) Banyak
( ) Sedang
Warna:
( ) Kuningjernih
( ) Kuningkental
( ) Merah
( ) Putih
Rasa sakit
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhansakitpinggang
( ) Ya ( ) Tidak
BAB:…………….x/hari.Diare:
Abdomen: ( ) Aktual
( ) Datar ( ) Cembung ( ) Resiko
( ) Elastis ( ) Cekung
( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung Gangguan integritas jaringan b.d…
Turgor: …………………………………..
( ) Baik ( ) Sedang ………………………………
( ) Buruk …………………………….
Mukosa:
( ) Lembab ( ) Kering
Kulit:
( ) Bintikmerah
( ) Jejas
( ) Lecet lecet
( ) Luka
Suhu……………….°C
Pencernaan:
Lidahkotor
( )Ya ( ) Tidak
Nyeri:
( ) Ya
( ) Ulu hati
( ) Kuadran kanan
( ) Menyebar
( ) Tidak
Integumen ( kulit)
Terdapat luka:
( ) Ya ( ) Tidak
Dalam:
( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan:
( ) ( ) Tidak

Dissability
Tingkat kesadaran ( ) Aktual
( ) Composmentis ( ) Resiko
( ) Apatis
( ) Somnolen
( ) Sopor Gangguan perfusi jaringan serebral
( ) Soporocoma b.d…………………………
( ) koma ………………..
Pupil:
( ) Isokor
( ) Anisokor
( ) Miosis
( ) Medriasis
Reaksiterhadapcahaya:
Ka;
( ) Positif ( ) Negatif
Ki:
( ) Positif ( ) Negatif
GCS: E; M; V;
Terjadi;
( ) Kejang
( ) Pelo
( ) Kelumpuhan/kelemahan
( ) Mulutmencong
( ) Afasia
( ) Disatria
Nilai kekuatan otot:
Refleks
Babinsky
Patella
Bisep/trisep
Brundynsky
B. ANALISA DATA DAR
Data Fokus
No Hari/Tgl Jam Action (Tindakan) Respon
( Ds & Do)
1
C. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Evaluasi/Respon Paraf

Kesimpulan
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal: Pasien pindah ke ruang.............................
Alasan.................
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN ....................................................
PADA Tn/Ny ............ DI RUANG ICU RSI SUNAN KUDUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama pasien :................
Usia :................
Jenis kelamin :................
Diagnosa medis :...............
No. Register :...............
Tanggal masuk :...............
2. KeluhanUtama
…………………………………..
3. Riwayat penyakit sekarang

4. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian primer
Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan pasien
1) Airway :

2) Breathing :

3) Circulation ;
4) Dissability :
b. Pengkajian sekunder
Berisi data pengkajian tambahan
1) Riwayat penyakit keluarga :

2) Riwayat penyakit dahulu :

3) Pola fungsional kesehatan (gordon)

4) Pemeriksaan fisik (head to toe)

5) Prosedur diagnostik dan laboratorium

B. ANALISA DATA

No Hari/Tanggal Data Fokus Problem Etiologi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. PERENCANAAN

Tujuan
No DX Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
E. IMPLEMENTASI

No DX Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf

F. EVALUASI
No DX Hari/Tanggal Evaluasi Paraf
 SISTEMATIKA PENULISAN MAKALAH SEMINAR
MAKALAH SEMINAR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN (penyakit yang diambil) PADA Tn............DI
RUANG ICU RSUD...............

BAB 1: PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berisi tentang tren dan issue terkini berkaitan dengan kasus yang diangkat, dapat dimunculkan angka
kejadian (statistik).
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
BAB II: TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Tanda gejala
D. Patofisiologi
E. Patways
F. Pemeriksaan penunjang
G. Pengkajian
H. Nursing care planing (NCP)

BAB III: ASUHAN KEPERAWATAN

Keterangan : sesuai dengan format pada laporan kasus sesuai dengan ruangan IGD atau ICU
BAB IV: PEMBAHASAN
BAB V: PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
 SISTEMATIKA PENULISAN
JURNAL TINDAKAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
Hari / Tanggal :
NIM :
JudulJurnal :

3. IdentitasKlien
4. Pengkajian ( Data FokusLengkap )
- Data Obyektif
- Data Subyektif
5. Tindakan / hal yang dipelajarisesuaipengkajian
6. Analisisdisertaidengankajianilmiahdansesuai data padaklien
7. PenggunaanReferensiTerbaru
 SISTEMATIKA PENULISAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa :
NIM :
JudulAskep :

1. IdentitasKlien
2. Pengkajian
a. Kelengkapan data fokus
b. Pengelompokkan data
c. Analisa data
3. DiagnosaKeperawatan
4. Intervensi
a. Perumusantujuan
b. Kriteriahasil
c. RencanaKeperawatan
5. Tindakankeperawatan
6. Evaluasi