Presentasi Kasus

SEORANG WANITA 57 TAHUN DENGAN

TUMOR CEREBRI DD MENINGIOMA

Oleh:
Yuanita Citra S G99162066
Peter Yustian G99162069
Tita Nur Alfinda G99162001

Pembimbing
dr. Ninik Dwiastuti, Sp. KFR.

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR.MOEWARDI
2018

1
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Masaran, Sragen
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 18 Maret 2018
Tanggal Periksa : 6 April 2018
No RM 01425xxx
B. Keluhan Utama
Wajah sebelah kiri terasa tebal
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan karena wajah sebalah
kiri terasa tebal kurang lebih 1 hari SMRS. Pasien mengeluh mata kiri menutup
dengan sendirinya disertai dengan rasa tebal di wajah sebelah kiri, telinga kiri
nyeri dan berdenging, Selain itu, jika pasien duduk/berdiri, pasien mengeluh nyeri
berputar, dan membaik untuk duduk, disertai muntah (+). Mulut merot ke kiri.
Menurut keluarga, bicara pasien berubah, menjadi semakin mengecil dan pelo.
Kurang lebih 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh sulit untuk menelan, sudah
berobat ke dokter spesialis Saraf, dan dikatakan sebagai gejala stroke. Saat ini
keluhan masih ada, untuk makan hanya bisa sedikit. Kelemahan anggota gerak (-

2
 ), nyeri kepala (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.
Setelah 3 minggu dirawat, pasien mulai merasakan adanya kelemahan pada
anggota gerak sebelah kiri. Kelemahan dirasakan bertahap dan untuk kondisi
pasien saat ini tidak bisa menggerakan tangan kirinya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : + (tidak terkontrol)
Riwayat Stroke : disangkal
Riwayat Dislipidemia : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat Trauma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Kencing manis : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat Stroke : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Penderita makan tiga kali sehari dengan sepiring nasi dan lauk pauk berupa
tahu, tempe, telur, dan sayur.
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat mengonsumsi alkohol : disangkal
Riwayat olahraga : tidak rutin
Berat Badan : 50 kg, Tinggi badan : 155, IMT : 20.74

3
 G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga dan berobat dengan menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum kesan gizi normoweight, GCS E4V5M6.
B. Tanda Vital
Tekanan darah : 154/105mmHg
Nadi : 11 x/ menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 22x/menit, irama teratur, tipe thoracoabdominal
Suhu : 36,30C per aksiler
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20.74 kg/m2

C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-).
D. Kepala
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban,
tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak
langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), ptosis sinistra .
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
G. Telinga
Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).
H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (-), lidah tremor (-),
stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), sudut
nasolabial kiri lebih rendah.

4
I. Leher
Simetris, trakea di tengah, JVP dalam batas normal, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-).
J. Thorax
a. Retraksi (-), simetris
b. Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
c. Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : Simetris, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
K. Trunk
Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-)
Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-)
Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin

- - - -
- - - -

N. Status Neurologis
a. Kesadaran : GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur : baik

5
c. Fungsi sensorik :
a. Exteroseptif : pada anggota gerak kiri sentuhan superior maupun
inferior sentuhan dan tekanan tetap terasa, namun terasa berbeda
dari sebelah kanan (lebih tebal)
b. Propioseptif : pasien masih bisa membedakan gerakan pada
sendi tangan dan kaki pada kedua sisi
d. Nervi craniales
1) N. I : dalam batas normal
2) N. II, II : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
3) N. III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal
4) N. V : reflek kornea (+/-)
5) N. VII : parese sinistra UMN
6) N. VIII : dalam batas normal
7) N. IX, X : dalam batas normal
8) N. XI : dalam batas normal
9) N. XII : parese sinistra UMN

e. Kekuatan motorik
555/000 Spastik : -/-
555/333 Hand function : menurun

f. Reflek Fisiologis

Dekstra Sinistra
g. Reflek Biceps +2 +3 Patologis
Triceps +2 +3
Patella +2 +3
Achilles +2 +3
Dekstra Sinistra
Hoffman-Trommer - -

6
 Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

h. Klonus
Klonus Paha : -/-
Klonus Kaki : -/-

i. Tanda Meningeal
Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

j. Tes Provokasi Nyeri

Laseque (-/-)

Patrick (-/-)

Contra patrick (-/-)

O. Status Psikiatri
Deskripsi Umum
Penampilan : wanita, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, perawatan
diri cukup baik
Kesadaran : Kuantitatif :GCS E4V5M6
Kualitatif : Compos mentis
Gangguan Persepsi
- Halusinasi : (-)
- Ilusi : (-)
Proses Pikir
- Bentuk : realistik

7
 - Isi : waham (-)
- Arus : koheren
Sensorium dan Kognitif
- Daya Konsentrasi : baik
- Orientasi : Orang : baik
Waktu : baik
Tempat : baik
- Daya Ingat : Jangka pendek : baik
Jangka panjang : baik
Daya Nilai : daya nilai realitas dan sosial baik
Insight : derajat 5
Taraf Dapat Dipercaya :dapat dipercaya
P. Range of Motion (ROM)
NECK ROM
Fleksi 0 - 70º
Ekstensi 0 - 40º
Lateral bending kanan 0 - 60º
Lateral bending kiri 0 - 60º
Rotasi kanan 0 - 60º
Rotasi kiri 0 - 60º

ROM
Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra
Fleksi 0-160º 0-160º
Ektensi 0-30º 0-30º
Abduksi 0-150º 0-150º
Shoulder
Adduksi 0-75º 0-75º
Eksternal Rotasi 0-90º 0-90º
Internal Rotasi 0-70º 0-70º
Fleksi 0-140º 0-140º
Ekstensi 0º 0º
Elbow
Pronasi 0-90º 0-90º
Supinasi 0-90º 0-90º

8
 Fleksi 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-70º 0-70º
Wrist
Ulnar Deviasi 0-30º 0-30º
Radius deviasi 0-20º 0-20º
Finger MCP I Fleksi 0-50º 0-50º
MCP II-IV fleksi 0-90º 0-90º
DIP II-V fleksi 0-90º 0-90º
PIP II-V fleksi 0-100º 0-100º
MCP I Ekstensi 0-30º 0-30º
Fleksi 0-90º 0-90º
Ekstensi 0-30º 0-30º
Right Lateral 0-35º 0-35º
Trunk
Bending
Left Lateral 0-35º 0-35º
Bending

ROM
Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra
Fleksi 0-120º 0-120º
Ektensi 0-10º 0-10º
Abduksi 0-45º 0-45º
Hip
Adduksi 0-45º 0-45º
Eksorotasi 0-30º 0-30º
Endorotasi 0-30º 0-30º
Fleksi 0-120º 0-120º
Knee
Ekstensi 0º 0º
Dorsofleksi 0-30º 0-30º
Plantarfleksi 0-30º 0-30º
Ankle
Eversi 0-50º 0-50º
Inversi 0-40º 0-40º

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah 18 Maret 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

9
 SITOLOGI
Hb 13.9 g/dl 12 –15.6
Hct 41 % 33 – 45
AL 11.7 103/  L 4.5 – 11.0

AT 510 103 /  L 150–450

AE 5.00 103/  L 4.10 – 5.10
KIMIA KLINIK
GDS 153 mg/dL 60-140
SGOT 27 u/l <35
SGPT 21 u/l <45
Creatinie 0.9 mg/dL 0.9-1.3
Ureum 18 mg/dL <50
SEROLOGI HEPATITIS

HBsAg Nonreaktif
Reaktif

B. Laboratorium Darah 2 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SITOLOGI
Hb 13.6 g/dl 12 –15.6
Hct 41 % 33 – 45
AL 18.2 103/  L 4.5 – 11.0

AT 408 103 /  L 150–450

AE 4.84 103/  L 4.10 – 5.10

KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 72 mg/dL 70-110
Glukosa 2 Jam PP 130 mg/dL 80-140
Albumin 3.7 g/dL 3.5-5.2
Asam Urat 4.6 mg/dL 2.4-6.1

HbA1c % 4.8-5.9
6.2

10
C. Laboratorium Darah 3 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 72 mg/dL 70-110
Glukosa 2 Jam PP 130 mg/dL 80-140
Bilirubin Total 0.87 mg/dL 0.00-1.00
Bilirubin Direk 0.39 mg/dL 0.00-0.30

Bilirubin Indirek % 4.8-5.9

0.48

D. Foto USG Abdomen (Hepar) 21 Maret 2018

Kesan:
1. Hepar/GB/Lien/Pankreas/Kedua Ginjal/Bladder/Uterus/Adnexa tak
tampak kelainan
2. Tak tampak limphadenopathy paraaorta, parailiaca dan inguinal

E. CT Scan 18 Maret 2018 belom diganti fotonya wkwkwk

11
 Kesimpulan:
 Lesi hiperdens densitas darah (57 HU) di CPA kiri dengan komponen
kalsifikasi di dalamnya dan menekan pons suspek massa cerebri.

IV. ASSESSMENT
Klinis : parese sensorik N. V sinistra UMN, parese N. VII sinistra UMN,
parese N. XII, hemiparese sinistra
Topis : Cerebelopontin angle

12
 Etiologis : Tumor CPA

V. DAFTAR MASALAH
A. Problem Medis
1. Hemiparese sinistra
2. Parese sensorik N. V sinistra
3. Parese N.VII, XII sinistra UMN

B. Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : Kelemahan ekstremitas kiri atas dan bawah
2. Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik
3. Sosiomedik : Memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
4. Ortesa-protesa : Keterbatasan ambulasi
5. Psikologi : Beban pikiran karena kesulitan melakukan
aktivitas sehari–hari

VI. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Medikamentosa
1. Infus NaCl 0.9% 20 tpm
2. Injeksi deksametason 10g/8 jam (iv)
3. Injeksi citicolin 250g/ 12 jam (iv)
4. Injeksi ranitidin 50g/12 jam

B. Rehabilitasi Medik:
1. Fisioterapi :
1) General ROM Exercise
2) Stretching Exercise
3) Mobilisasi duduk bertahap bila keadaan umum membaik
− Psikologi
Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan keluarga pasien

13
 2. Okupasi terapi :
Melatih pasien agar dapat menjalankan ADL sesuai fungsi
awalnya,terutama latihan motorik halus tangan dengan aktif
3. Sosiomedik :
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai bagaimana perawatan pasien
dan pentingnya peran keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien
untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah.
4. Ortesa dan protesa :
Menyiapkan alat bantu jalan jika diperlukan
5. Psikologis :
Psikoterapi suportif untuk mengurangi kecemasan keluarga pasien

VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAP

A. Impairment
1. Hemiparese sinistra e.c SOP cerebri
2. Parese N. VII, XII sinistra UMN
3. Parese sensorik N. V sinistra UMN
4. Hipertensi

B. Disabilitas : penurunan fungsi tangan kiri yang akan mempengaruhi aktivitas

pasien seperti makan, mandi, mengganti baju dan pekerjaan
lainnya, penurunan fungsi ambulasi akan mempersulit ambulasi
pasien, dan disartria akan mempersulit pasien dalam
menyampaikan informasi verbal
C. Handicap : gangguan fungsi sosial dan fungsi untuk bekerja dibandingkan
dengan individu lain

VIII. PLANNING
Planning Diagnostik : tidak ada
Planning Terapi : tidak ada
Planning Edukasi :
- Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa terjadi
- Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan

14
 - Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk melakukan terapi
Planning Monitoring : Evaluasi hasil terapi.
IX. GOAL
A. Jangka pendek
1. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan
2. Minimalisasi impairment dan disabilitas pada pasien
3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring lama seperti ulkus
decubitus, pneumonia, atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain sebagainya.
B. Jangka panjang
1. Memperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase
akut, tetapi juga fase kronik.
2. Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.
3. Meningkatkan dan memelihara kekuatan otot
4. Meningkatkan dan memelihara ROM
5. Mengatasi masalah psikososial yang timbul akibat penyakit yang diderita
pasien

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

15