PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 78 TAHUN DENGAN

STROKE INFARK TROMBOEMBOLI
Disusun oleh :
Yuanita Citra Syafitri G99162066

Pembimbing
dr. R. Aj. Hanindia, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK STASE TERINTEGRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RS UNS
STATUS PASIEN
 IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Tn. S
• Umur : 78 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Colomadu
• No. RM : 0325xx
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Penjual areng
• Masuk Bangsal: 28 Desember 2018
ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kanan sejak 7 hari SMSRS

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS UNS dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kanan
sejak 7 hari SMRS. Selain itu keluarga pasien mengatakan bicara pasien menjadi pelo dan
keluarga juga mengamati sudut bibir kanan pasien turun ke bawah. Keluhan nyeri kepala,mual
dan muntah disangkal. Pandangan kabur serta hilang kesadaran sebelum masuk RS disangkal.
Riwayat trauma dan kepala terbentur disangkal.
3 minggu SMRS, pasien menjalani cuci darah di salah satu rumah sakit swasta di Jakarta.
Namun, beberapa hari setelah cuci darah pasien merasakan tangan kanan membengkak dan
terasa panas dan nyeri apabila dipegang. Keluhan demam disangkal.BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien masih bisa makan dan minum dan tidak tersedak.
C. Riwayat Penyakit Dahulu D. Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa : disangkal. • Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat hipertensi : (+) • Riwayat hipertensi : (+)
tidak terkontrol Ibu pasien
• Riwayat diabetes mellitus : (+) • Riwayat sakit gula :
• Riwayat sakit jantung : disangkal disangkal
• Riwayat sakit ginjal : (+) • Riwayat sakit paru :
• Riwayat alergi : disangkal disangkal
• Riwayat sesak napas : • Riwayat sakit jantung : disangkal
disangkal • Riwayat stroke : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
pasien sering mengkonsumsi obat warung dan minum jamu

F. Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah pedagang. Pasien berobat dengan menggunakan
fasilitas BPJS.
 Pemeriksaan Fisik
• Tanda Vital • Status Gizi
• KU : tampak sakit sedang, – BB : 50 kg
composmentis – TB : 160 cm
• GCS : E4V5M6 – BMI : 19,53 kg/m2
– Kesan : normal
• TD : 160/80 mmHg
• Nadi : 78x/ menit
• RR : 21x/menit
• Suhu : 36.8°C (per axiller)
 •
PEMERIKSAAN Toraks
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
Kulit : Warna sawo matang,
turgor menurun (-),

FISIK sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-),

KGB supraklavikular (-/-), KGB infraklavikuler (-)
COR
I : Iktus cordis tak tampak
P : Iktus cordis teraba di SIC V
linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat
P : Batas jantung kanan atas :
SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah :
SIC IV linea parasternalis
dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II
linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC
V linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kesan normal
A : Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising
(-) gallop (-).
hiperpigmentasi (-), kering (-),
petechie (-), ikterik (-)Kepala:
mesocephal, Atrofi m
temporalis (-), rontok (-), massa
(-)
• Mata: Ptosis (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-
), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-), eksopthalmus
(-/-), parese N.VII dan N.XII
dekstra
• Mulut : parese parese N.VII
dan N.XII dekstra
Leher : KGB tidak teraba
membesar, JVP R ±2,
Trakea ditengah
PEMERIKSAAN
FISIK
Pulmo
I : normochest, simetris,
pengembangan dada kanan
sama
dengan dada kiri
P : fremitus raba dada kanan
sama dengan dada kiri.
P : Sonor, redup pada batas
relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis
dextra et sinistra
A :Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan:
wheezing (-/-), ronkhi basah
kasar (-/-), ronkhi basah halus
(-/-)
Abdomen
I : Dinding perut sejajar dinding
dada, ascites (-), striae (-),
ikterik (-)
A : Bising usus (+) 12x/menit,
bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
P : Timpani, ascites (-)
P : nyeri tekan (-), distended (-),
hepar dan lien tak teraba
Oedem tangan kanan, kaki (-/-)
Akral dingin tangan, kaki (-/-)
Motorik : 3/5
3/5
Refleks patologis : -/-
 STATUS NEUROLOGIS
• Kesadaran : GCS E4 V5M6 Menyeringai : plika nasolabialis dekstra lebih datar
• Fungsi luhur : sulit dievaluasi • Kesan: parese N VII dekstra UMN.
N.VIII : Sulit dievaluasi
• N.CRANIALIS N.IX, X : Arcus faring : simetris
N.II : refleks cahaya direk dan indirek (+/+) Uvula : ditengah
N.III, IV, VI : Ptosis (-/-), Strabismus, (-) Nistagmus (-) N.XI : Mengangkat bahu : kanan dan kiri
Gerakan bola mata dalam batas simetris
normal Pupil : bulat, iskokor, Ø 3 mm / Ø N.XII : Lidah saat dijulurkan : deviasi ke kanan
3mm
Refleks cahaya langsung : +/+ Lidah saat diam : deviasi ke kiri
Refleks cahaya tidak langsung : +/+ Atrofi lidah : tidak ada
N.V : Sensibilitas : V.1: baik
V.2: baik • TANDA RANGSANG MENINGEAL
V.3: baik Kaku kuduk : (-)
Membuka dan menutup mulut : baik Brudzinski I : (-)
Menggigit : baik
Brudzinski II : (-)
• N.VII : Kerutan dahi : simetris kanan dan
kiri Brudzinski III : (-)
Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup Brudzinski IV : (-)
dengan sempurna Kernig : (-)
• MOTORIK Hoffman-Trommer : -/-
Tonus : Normotonus │ Normotonus
Normotonus │ Normotonus • SENSORIK
Kekuatan : 3/3/3│ 5/5/5___ Eksteroseptif:
3/3/3│ 5/5/5 Nyeri : dalam batas normal
REFLEKS FISIOLOGIS Taktil : dalam batas normal
Refleks Biceps : +2/+2
Refleks Triceps : +2/+2
Refleks Patella (KPR) : +2/+2 • FUNGSI OTONOM
Refleks Achilles (APR) : +2/+2 Miksi : ada gangguan
Defekasi : tidak ada gangguan
• REFLEKS PATOLOGIS
Babinski : -/-
Chaddock : -/- • SIRIRAJ SCORE
Schaeffer : -/- = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri
Openheim : -/- kepala) + (0,1 x diastol) – (3 x ateroma) – 12
Gordon : -/- = (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x
0) – 12
Stranski : -/- = -4 (Stroke non hemoragik)
Gonda : -/-
 Pemeriksaan Penunjang
A.Laboratorium darah (17 Desember 2018) di RS UNS

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan KIMIA KLINIK

HEMATOLOGI RUTIN GDS 194 mg/dl 70– 140

Hb 10.8 g/dl 13,5 - 17,5 Creatinine 1.79 mg/dl 0,9 - 1,3
Hct 32.9 % 34 - 40 Ureum 152 mg/dl < 50
AL 15.62 103/ L 4,5 - 11,0 HITUNG JENIS

AT 288 103 / L 150 - 450 Limfosit 12.2 % 20 - 40

AE 3.93 106/ L 3.90 - 5,30 Monosit 3.2 % 0-7

Netrofil 83.4 % 50 - 70
Eosinofil 0.9 % 0-4
Basofil 0.3 % 0-2
B. CT Scan Kepala Tanpa Kontras (28 Desember 2018) di RS UNS
Kesimpulan :
• Multipel spot infark
 ASSESSMENT
• Klinis : hemiparese dekstra, parese N VII dekstra UMN,
paresis N XII dekstra UMN
• Topis : Subcortex sinistra
• Etiologi : Stroke infark tromboemboli
 PLAN
• O2 Nasal kanul 2 lpm
• Infus RL 20 tpm
• Infus Kidmin 1 fl/24 jam
• Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
• Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
• Aspilet 1x 80 mg po
 PROGNOSIS

• Ad vitam : dubia ad bonam

• Ad sanam : dubia ad bonam

• Ad fungsionam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
 29/12/ 18 (DPH 1)
S : Bicara masih pelo, tangan kanan masih nyeri, kaki masih sulit digerakkan Fungsi koordinasi: sulit dievaluasi
O: Fungsi otonom : dalam batas normal
• Vital sign : TD 150/80 mmHg
A:
RR 20 x/menit
Klinis : hemiparese, parese N VII dan XII dekstra UMN
N 62 x/menit
Topis : subcortex cerebri
T 36.7 OC
Etiologi : Stroke infark tromboemboli
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi P:
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-) • O2 Nasal kanul 2 lpm
Nn. Craniales • Infus RL 20 tpm
N. II, N.III = pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) • Infus Kidmin 1 fl/24 jam
N. III, N. IV, N. VI= gerak bola mata dalam batas normal • Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
N. VII, N. XII = kesan parese N.VII dan XII dekstra UMN • Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
Fungsi Motorik
• Aspilet 1x 80 mg po
Kekuatan : Tonus :

Plan:
sde│ 5/5/5__
Konsul RM
3/3/3│ 5/5/5 sde N
N N
R. Fisiologis : R.Patologis:

sde +2/+2 - -
+2/+2 +2/+2 - -
Fungsi sensorik : dalam batas normal
 30/12/ 18 (DPH 2)
S : Bicara pelo (+),nyeri tangan kanan (+), kaki kanan masih sulit digerakkan Fungsi koordinasi: sulit dievaluasi
O: Fungsi otonom : dalam batas normal
• Vital sign : TD 145/70 mmHg
A:
RR 21 x/menit
Klinis : hemiparese, parese N VII dan XII dekstra UMN
N 81 x/menit
Topis : subcortex cerebri
T 36.4 OC
Etiologi : Stroke infark tromboemboli
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi P:
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-) • O2 Nasal kanul 2 lpm
Nn. Craniales • Infus RL 20 tpm
N. II, N.III = pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) • Infus Kidmin 1 fl/24 jam
N. III, N. IV, N. VI= gerak bola mata dalam batas normal • Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
N. VII, N. XII = kesan parese N.VII dan XII dekstra UMN • Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
Fungsi Motorik
• Aspilet 1x 80 mg po
Kekuatan : Tonus :
• Na diklofenak2x50mg
Plan:
sde│ 5/5/5_
Konsul RM
3/3/3│ 5/5/5 sde N
N N
R. Fisiologis : R.Patologis:

sde +2/+2 - -
+2/+2 +2/+2 - -
Fungsi sensorik : dalam batas normal
 31/12/ 18 (DPH 3)
S : bicara pelo(+), tangan kanan nyeri berkurang, Fungsi koordinasi: sulit dievaluasi
O: Fungsi otonom : dalam batas normal
• Vital sign : TD 140/80 mmHg
A:
RR 18 x/menit
Klinis : hemiparese, parese N VII dan XII dekstra UMN
N 82 x/menit
Topis : subcortex cerebri
T 36.8 OC
Etiologi : Stroke infark tromboemboli
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi P:
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-) • O2 Nasal kanul 2 lpm
Nn. Craniales • Infus RL 20 tpm
N. II, N.III = pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) • Infus Kidmin 1 fl/24 jam
N. III, N. IV, N. VI= gerak bola mata dalam batas normal • Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
N. VII, N. XII = kesan parese N.VII dan XII dekstra UMN • Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
Fungsi Motorik
• Aspilet 1x 80 mg po
Kekuatan : Tonus :
• Na Diklofenak 2x50mg
sde│ 5/5/5_
4/4/4│5/5/5 sde N
N N
R. Fisiologis : R.Patologis:

sde +2/+2 - -
+2/+2 +2/+2 - -
Fungsi sensorik : dalam batas normal
 1/1/ 19 (DPH 4)
S : bicara pelo(+), tangan kanan nyeri berkurang, kaki sudah mulai bisa digerakkan Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi koordinasi: sulit dievaluasi
O: Fungsi otonom : dalam batas normal
• Vital sign : TD 140/80 mmHg
A:
RR 20 x/menit
Klinis : parese N VII dan XII dekstra UMN
N 76 x/menit
Topis : subcortex cerebri
T 36.6 OC
Etiologi : Stroke infark tromboemboli
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi
P:
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-)
O2 Nasal kanul 2 lpm
Nn. Craniales
• Infus RL 20 tpm
N. II, N.III = pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) • Infus Kidmin 1 fl/24 jam
N. III, N. IV, N. VI= gerak bola mata dalam batas normal • Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
N. VII, N. XII = kesan parese N.VII dan XII dekstra UMN • Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
Fungsi Motorik
Kekuatan : Tonus : • Aspilet 1x 80 mg po
• Na Diklofenak 2x50mg
sde│ 5/5/5_ sde N
4/4/4│ 5/5/5
N N
R. Fisiologis : R.Patologis:

sde +2/+2 - -
+2/+2 +2/+2 - -
 2/1/ 19 (DPH 5)
S : bicara pelo(+), tangan kanan nyeri berkurang, kaki sudah mulai bisa digerakkan Fungsi sensorik : dalam batas normal
Fungsi koordinasi: sulit dievaluasi
O: Fungsi otonom : dalam batas normal
• Vital sign : TD 140/80 mmHg
A:
RR 20 x/menit
Klinis : parese N VII dan XII dekstra UMN
N 76 x/menit
Topis : subcortex cerebri
T 36.6 OC
Etiologi : Stroke infark tromboemboli
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : sulit dievaluasi
P:
Meningeal sign : kaku kuduk (-), brudzinski I-IV (-)
O2 Nasal kanul 2 lpm
Nn. Craniales
• Infus RL 20 tpm
N. II, N.III = pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) • Infus Kidmin 1 fl/24 jam
N. III, N. IV, N. VI= gerak bola mata dalam batas normal • Inj. Citicoline 500 mg /12 jam IV
N. VII, N. XII = kesan parese N.VII dan XII dekstra UMN • Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
Fungsi Motorik
Kekuatan : Tonus : • Aspilet 1x 80 mg po
• Na Diklofenak 2x50mg
sde│ 5/5/5_ sde N
4/4/4│ 5/5/5
N N
R. Fisiologis : R.Patologis:

sde +2/+2 - -
+2/+2 +2/+2 - -
TERIMA KASIH