NAMA PASIEN :
ALAMAT :
Pengecekan Alat
No Nama alat Alat ruangan pada saat pada Saat Pasien
pasien masuk Pulang
Ada Tidak ada
1 Bantal
2 Seperei
3 Sarung bantal
4 Selimut
5 Remot TV
6 Remot AC
7 Baskom
8 Waslap
9 Perlak
10 Bengkok
11 Pispot
Mengetahui,