Kasus 2

Tn. A berumur 63 tahun sedang dirawat dirumah sakit, klien mengatakan 7 hari sebelum
masuk rumah sakit kaki kanan terluka, diperiksakan dipuskesmas tapi tak kunjung sembuh,
kemudian puskesmas merujuk dibawa kerumah sakit, klien mengatakan -+ 3 hari kaki klien
terkena pisau, kakinya terasa lemas, tidak bisa digerakkan. Klien juga mengeluh badanya
terasa lemas, semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Dari hasil pemeriksaan dan pengkajian
awal didapatkan hasil data : TTV : TD 130/90 mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 380C, BB
sebelum sakit 50kg, BB setelah sakit 45kg, TB 160cm, GDS 324 mg/dl.

Pertanyaan

1. Tambahkan data yang perlu dikaji untuk menegakan masalah yang perlu dibuat!
2. Buatlah 3 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan salah satunya diagnosa
psikososial pada lansia sesuai kasus!
3. Buatlah rencana keperawatan sesuai dengan diagnosa yang anda buat!

Jawaban

1. Data yang perlu ditambahkan untuk menegakkan masalah adalah Pengkajian Fisik, Status
Kesehatan, Masalah Kesehatan Kronis, Fungsi Kognitif, Riwayat Kesehatan, Status
Fungsional, Status Psikologis.
I. Pengkajian
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 13 Februari 2017 jam 17.00 di ruang Geriatri
Lantai Dasar kamar 7 RSUP Dr Kariadi Semarang secara auto anamnesa
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.A
Umur : 63 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Semarang
No RM : C277603
Tanggal masuk RS :20 januari 2018
Jam : 09.00 WIB
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 30 th
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Lasem
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan kakinya lemas da tidak bisa digerakan.
 2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan 7 hari sebelum masuk rumah sakit kaki kanan terluka,
diperiksakan dipuskesmas tapi tak kunjung sembuh, kemudian puskesmas
merujuk dibawa kerumah sakit, klien mengatakan -+ 3 hari kaki klien terkena
pisau, kakinya terasa lemas, tidak bisa digerakkan. Klien juga mengeluh
badanya terasa lemas, semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Dari hasil
pemeriksaan dan pengkajian awal didapatkan hasil data : TTV : TD 130/90
mmHg, N 80x/m, RR 22x/m, S 380C, BB sebelum sakit 50kg, BB setelah sakit
45kg, TB 160cm, GDS 324 mg/dl.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit, tetapi klien
mengatakan 7 hari sebelum masuk rumah sakit kaki kanan terluka, diperiksakan
dipuskesmas.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat dari orang tua mengenai penyakit serupa
dan anggota keluarga lain tidak ada yang mengalami penyakit yang sama.
5. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien
C. Pengkajian Fungsional
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Klien makan 3 x sehari, habis satu porsi, pola makan
teratur, banyak minum air putih, BB 50kg.
Saat sakit : Klien makan 3 x sehari, habis satu porsi, pola makan
tidak teratur, banyak minum air putih, BB setela sakit
45kg.
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Klien BAB 1x/24jam sehari lembek berbau khas,
BAK +- 5x/24 jam warna kuning kecoklatan berbau
khas.
Saat sakit : Selama dirawat di RSUD Rembang, klien baru sekali
BAB (20/1/2018 pukul 06.00 WIB), warna coklat,
konsistensi lembek. BAK 3x sehari, warna kuning
keruh, bau agak pesing.
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
SKOR
No Macam ADL
0 1 2 3 4
1 Makan √
2 BAB/BAK √
3 Berpindah √
4 Mandi √
5 Ke kamar kecil √
6 Berpakaian √
 Saat sakit :
SKOR
No Macam ADL
0 1 2 3 4
1 Makan √
2 BAB/BAK √
3 Berpindah √
4 Mandi √
5 Ke kamar kecil √
6 Berpakaian √

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu dengan alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Semua dengan bantuan

4. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum sakit :Tn. A bisa tidur dengan nyenyak, durasi tidur sekitar 8
jam selama 24 jam.
Saat sakit :Tn. A mengatakan bisa tidur dengan nyenyak, durasi
tidur sekitar 8 jam selama 24 jam.
5. Pola pertahanan diri (Koping-intoleransi Stress)
Sebelum sakit :Tn. A tidak terlihat menunjukkan stress
Saat sakit : Tn. A terlihat resah dan tidak nyaman dirumah sakit
6. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum sakit : Tn. A mempunyai seorang istri yang masih sehat
dengan 3 anak dan 6 cucu. Klien dan istri tinggal
bersama anak perempuan terakhirnya beserta seorang
suaminya.
Saat sakit : Tn. A ditunggui oleh istri, anak perempuan terakhir
dan menantu terkadang bergantian dengan anak lainnya.
D. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 20 Januari 2018)
1. Keadaan umum : Composmentis
2. Tanda-tanda vital : Suhu : 38oC/axilla
Nadi :82 x/menit, kuat, teratur .
RR :22x/menit, teratur
3. BB/TB : BB Setelah sakit : 45 kg
TB :153 cm

4. Kepala : Mesosepal, rambut putih, berombak, kulit

kepala bersih
5. Mata : Simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis,
reaksi pupil terhadap cahaya baik, sklera ikterik tidak ada.
6. Hidung : Simetris, tidak ada cuping hidung
7. Telinga : Simetris, bersih, pendengaran berkurang
8. Dada : Tidak ada lesi , dada simetris, tidak ada nyeri
tekan, sonor, suara nafas normal
9. Jantung :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
Auskultasi : Terdengar BJ I dan BJ II, BJ III dan IV (-).
10. Paru – paru :
Inspeksi : Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada
retraksi dinding dada.
Palpasi : Taktil fremitus ka = ki
Perkusi : Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi nafas tidak vesikuler, ronkhi (+), whezzing (+).
 11. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Bising usus 14 x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
12. Genetalia : Tidak terkaji
13. Ekstremitas :
Atas : terpasang infus RL 20 tpm ditangan kanan,
pergerakan normal, tidak ada nyeri, kekuatan otot grade
3. Tangan terasa gatal dan muncul bulla.
Bawah : Kaki kanan terdapat luka, dan kaki kiri tedapat luka
terena pisau.

E. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Nafsu makan : baik
c. Jenis makanan : nasi + lauk pauk
d. Kebiasaan sebelum makan : berdoa
e. Makanan yang tidak disukai : tidak ada
f. Alergi terhadap makanan : tidak
g. Pantangan makanan : tidak ada
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan : nafsu makan menurun setelah
sakit dikarenakan tidak terlalu suka masakan rumah sakit
2. Eliminasi
a. BAK
a) Frekuensi dan waktu : 5x pada siang hari dan 72x
pada malam hari/24 jam.
b) Kebiasaan BAK pada malam hari : sering
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : sering berkemih pada malam
hari
b. BAB
a) Frekuensi dan waktu : 1 kali pada pagi hari
b) Konsistensi : normal
 c) Keluhan yang berhub dengan BAB : tidak ada
d) Pengalaman memakai laxantif/pencahar : tidak
3. Personal higiene
a. Mandi
a) Frekuensi dan waktu mandi : 1x setiap pagi dan dibantu oleh
keluarga
b) Pemakaian sabun (ya/tidak) :ya, dibantu oleh keluarga
b. Oral higiene
a) Frekuensi dan waktu gosok gigi : 1x setiap pagi dan dibantu oleh
keluarga
b) Menggunakan pasta gigi : ya, dibantu oleh keluarga
c. Cuci rambut
a) Frekuensi : Selama dirumah sakit belm pernah
cuci rambut
b) Penggunaan shampoo (ya/tdk) : tidak
d. Kuku dan tangan
a) Frekuensi gunting kuku : 1x/ minggu dibantu oleh keluarga
b) Kebiasaan cuci tgn dg sabun : tidak pernah melakukan cuci tangan.
4. Istirahat dan tidur
a. Lama tidur malam : 10jam/24 jam
b. Tidur siang : bisa
c. Keluhan yang berhub dg tidur : tidak ada
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga : Tidak penah
b. Nonton TV : +-1jam/24jam
6. Berkebun/memasak : berkebun
7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : Tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : Tidak.
c. Ketergantungan terhadap obat : Tidak
F. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
penyakit gula, GDS : 324.
b. Gejala yang dirasakan
c. Faktor pencetus
lalu
d. Timbulnya keluhan
e. Waktu mulai timbulnya keluhan
f. Upaya mengatasi
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita
b. Riwayat alergi
c. Riwayat kecelakaan
d. Riwayat di rawat di RS
Soetrasno Rembang, klien dibawa keluarga ke puskesmas.
e. Riwayat pemakaian obat
: Diabetes, klien mempunyai
: Lemas
: Kebiasaan pola hidup di masa
: ± 3 hari kakinya terkena
pisau,kaki terasa lemas dasemua
aktifitas dibantu keluarga.
: ± 3 hari kakinya terkena
pisau
: priksa ke puskesmas
: Diabetes
: Tidak
: Tidak ada
: Sebelum di rujuk ke RSUD Dr.
: Obat diabetes

G. Masalah Kesehatan Kronis

Keluhan Kesehatan Atau Gejala Yang Tidak
Dirasakan Klien Dalam Waktu 3 Bulan Selalu Sering Jarang Pernah
NO
Terakhir Berkaitan Dengan Fungsi- (3) (2) (1) (0)
Fungsi
A. Fungsi penglihatan
Penglihatan kabur √
Mata berair √
Nyeri pada mata √
B. Fungsi pendengaran
Pendengaran kurang √
 Telinga berdenging √
C. Fungsi paru (pernafasan)
Batuk lama disertai keringat malam √
Sesak nafas √
Berdahak/sputum √
D. Fungsi jantung
Jantung berdebar-debar √
Cepat lelah √
Nyeri dada √
E. Fungsi pencernaan
Mual/muntah √
Nyeri ulu hati √
Makan dan minum banyak(berlebihan) √
Perubahan kebiasaan buang air besar
√
(mencret atau sembelit)
G. Fungsi pergerakan
Nyeri kaki saat berjalan √
Nyeri pinggang atau tulang belakang √
Nyeri persendian atau bengkak √
H. Fungsi persarafan
Lumpuh/kelumpuhan pada kaki atau
√
tangan.
Kehilangan rasa √
Gemetar/tremor √
Nyeri/pegal pada daerah tungkuk √
I. Fungsi saluran perkemihan

Buang air kecil banyak √
Sering buang air kecil pada malam hari √
Tidak mampu mengontrol pengeluaran
√
air kemih (ngompol)
JUMLAH 22
 Analisis hasil

Skor : ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kronis ringan.

Skor : 26-50 : Masalah kesehatan kronis sedang

Skor : ≥ 51 : Masalah kesehatan kronis berat

H. Status Fungsional
Mandiri Tergantung
No Aktivitas
(1) (0)
1 Mandiri di kamar mandi (menggosok,membersihkan,

dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakanya 
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 
4 Memelihara kebersihan untuk penampilan diri (
menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok gigi, 
mencukur kumis)
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan

mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) √
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan dan
√
mengeringkan daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih √
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar

ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan

yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan tempat
tidur, mencuci pakaian, memasak, dan membersihkan 
ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan

keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan

uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi umum untuk

berpergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan
√
(takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,

aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan 
hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI 2
Analisis Hasil :
Point : 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan
KESIMPULAN : Klien dalam status fungsional mengalami
ketergantungan dengan point 2
2. Analisa data
No. Data focus Etiologi Problem
1. Ds : klien mengatakan luka tidak Kerusakan integritas Resiko infeksi
sembuh-sembuh kulit
Do : terdapat luka pada kaki kanan,

luas ±5cm, lebar ±3cm, GDS : 324

mg/dl
2. Ds : klien mengatakan aktivitasnya Kelemahan umum Intoleransi
dibantu oleh keluarga aktivitas
Do : klien terbaring di atas tempat
tidur
3. Ds : klien mengatakan cemas Kurang pengetahuan Ansietas
terhadap lukanya yang tidak sembuh- terhadap penyakit
sembuh
Do : klien terlihat cemas

3. Diagnosa keperawatan dalam kasus diatas

a. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
c. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap penyakit.

4. INTERVENSI
No
Tujuan & NOC NIC TTD
DP
1 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 Perawatan Luka
keperawatan selama 3x24 jam maka - Pantau tanda dan gejala infeksi
masalah resiko infeksi akan teratasi (suhu tubuh,denyut jantung,
dengan kriteria hasil: drainase, penampilan luka,
NOC 1 Penyembuhan Luka Sekunder sekresi, penampilan urin, suhu
- Luka mencapai fase inflamasi kulit, lesi kulit, keletihan,
- KU baik malaise)
- TTV dalam batas normal - Pantau hasil laboratorium
(hitung darah lengkap, hitung
 granulosit, absolut, hitung
jenis, protein serum dan
albumin)
- Instruksikan untuk hygiene
personal (cuci tangan)
- Terapi antibiotik bila perlu
- Batasi jumlah pengunjung
2 Setelah dilakukan tindakan NIC 1 Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x24 jam maka - Pantau kandungan nutrisi dan
masalah nutrisi kurang dari kebutuhan kalori pada catatan asupan
tubuh akan teratasi dengan kriteria - Berikan informasi yang tepat
hasil: tentang kebutuhan nutrisi dan
NOC 1 Status Gizi bagaimana memenuhinya
- BB klien kembali normal (IMT - Kolaborasi dengan ahli gizi
18.5-25.0) - Berikan klien minuman dan
- Klien terlihat segar makanan berigizi tinggi
- GDS 80-130 mg/dl protein, tinggi kalori yang
siap dikonsumsi
3 Setelah dilakukan tindakan NIC Penurunan Ansietas
keperawatan selama 3x24 jam maka - Instruksikan tehnik relaksasi
masalah ansietas akan teratasi dengan (nafas dalam)
kriteria hasil: - Kolaborasi dengan tim medis
NOC Tingkat Ansietas untuk obat penenang
- Klien nampak lebih tenang - Dampingi klien untuk
- Klien mampu memahami tingkat mengingkatkan keamanan dan
penyembuhan luka mengurangi rasa takut
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi situasi yang
menentukan ansietas