Daftar Makanan Pasien di Ruang Rawat Inap

Ruang Rawat :
Tanggal :

No. Urut No. Tempat Tidur Nama Pasien Diet Ket

 Daftar Permintaan Makanan Pasien Ruang Rawat Inap
Ruang Rawat :
Tanggal :
Pasien Hari ini:
Bayi (B) : orang
Anak (A) : orang
Dewasa (D) : orang
Kapasitas : Jumlah : orang

Kelas
No Jenis Makanan VIP I II III Ket.
B A D B A D B A D B A D
I. MAKANAN DEWASA & ANAK
1 Biasa
2 Lunak
3 Saring
4 Makanan Enteral RS
5 Makanan Enteral Luar RS
6 T. Kalori/T.Protein TKTP
7 Diabetes Millitus (DM)
8 DM Rendah Protein (DM RP)
9 DM Rendah Kalium
10 Hati
11 Jantung
12 Lambung
13 Rendah Kolesterol
14 Rendah Garam
15 Rendah Kalori
16 Rendah Kalsium
17 Rendah Lemak
18 Rendah Protein (RP)
19 RP Rendah Kalium
20 Rendah Purin
21 Rendah Sisa
22 TKTPRG
23 Hiperemesis
24 Preeklamsi
25 Tes Pemeriksaan
II. MAKANAN BAYI
26 Pendamping ASI (0-3 bln)
27 Buah/Biskuit (0- 4 bln)
28 Makanan Lumat (4-6 bln)
29 Makanan Lembik (6-12 bln)
30 Anti Diare/Preda*
31 Puasa (Puasa/Cuti)

Jumlah
Keterangan :
* Porridge Refeeding Daging Ayam

Dietisien Penanggungjawab
 BON PERMINTAAN BAHAN MAKANAN UNTUK PASIEN

Nomor :
Tanggal :
Waktu : Pagi/siang

No. Nama Bahan Pasien Kelas

Satuan Jumlah
Makanan VIP I II III

....................., .............................20....
Dietisien Penanggung Jawab
Pengolahan dan Penyaluran Makanan

____________________________
 NKM
Nama
CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN Jenis Kelamin
Tanggal Masuk : Tanggal Lahir
Ruangan : Dietisien / Ahli Gizi :
Diagnosa Penyakit : Ka. Ruangan :

Banyak Porsi yang Dihabiskan Nilai Gizi

Tanggal Makanan Lauk
Waktu Sayur Buah Susu Snack Gula Energi Protein
/ Diet Pokok H N *) *) *)
(ps) (ps) (ps) (ps) (ps) (kkal) (gr)
(ps) (ptg) (ptg)
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah

Keterangan :
ps = porsi ptg = potong Sdm = sendok makan
1 = habis 100% 3/4 = habis 75% 0 = tidak dimakan
1/2 = habis 50% 1/4 = habis 25%

*) = untuk diet khusus/TKTP/ekstra