Anda di halaman 1dari 1

TAGIHAN TINDAKAN RAWAT INAP

Pasien : Tanggal :
Alamat : Dokter :
Rujukan : Asal Klinik :

Deksripsi Total

TINDAKAN DAN LAYANAN MEDIS


Pemakaian Kamar =
Pemakaian Obat =
Tes/Uji Laboratorium =
Biaya Operasi =
Konsultasi Dokter =

JASA PELAYANAN PERAWATAN

T. Biaya Tagihan :
Administrasi :
Konsultasi Gizi :
Potongan Lgs :
Total Biaya :
Disk. Member :
PPN 10% :
Total Tagihan :
Terbayar :
Sisa Tagihan :

ADMIN

( )

Anda mungkin juga menyukai