Pasien : Tanggal :
Alamat : Dokter :
Rujukan : Asal Klinik :
Deksripsi Total
T. Biaya Tagihan :
Administrasi :
Konsultasi Gizi :
Potongan Lgs :
Total Biaya :
Disk. Member :
PPN 10% :
Total Tagihan :
Terbayar :
Sisa Tagihan :
ADMIN
( )