Rumah Sakit LNG Badak

Kerja Sama Operasi Badak Pertamedika

Komplek PT Badak NGL, Bontang Selatan, Bontang 75324
Kalimantan Timur – Indonesia
Ph. +62 548 552992, Fax. +62 548 552128

LEMBAR PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Nama pasien : ........................................ L/P Nama Penanggung Jawab : .....................

Umur : Kelas / Ruang : ................

Tanggal masuk : No. Rekam Medis : ................

Hal-hal yang harus disampaikan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) kepada
pasien / keluarganya :

 Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur tentang gejala penyakit yang di
rasakan, riwayat penyakit dulu, riwayat penyakit keluarga dan pengobatan yang telah
dilakukan saat sakit sekarang.
 Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
 Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak di mengerti tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan penyakitnya.
 Penjelasan tentang hasil diagnosis penyakit, rencana tindakan rencana rehabilitasi,
kemungkinan adanya penyulit, kemungkinan adanya kejadian yang tidak diharapkan
(KTD), prognosisnya.
 Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
 Memahami dan mematuhi instruksi pengobatan dari dokter serta menghormati
peraturan rumah sakit.
 Memperhatikan sikap menghormati dan tenggang rasa.
 Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri.
 Memenuhi kewajiban finansial yang berlaku di rumah sakit dan di sepakati.

Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

( .......................... ) ( ................................. )