DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :

Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :

4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) :
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) :
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas :
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
 13 Jumlah Wanita Usia Subur :
14 Jumlah Pasangan Usia Subur :
15 Jumlah ibu bersalin :
16 Jumlah ibu Nifas :
17 Jumlah Ibu meneteki :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
3 SLTP / MT :
4 SMU / MA :
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian Balita :
8 Jumlah Kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter mahir jiwa :
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B
- D3 Kebidanan
6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK
- D3 Keperawatan
- S1 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
12 Asisten Apoteker :
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
14 Juru Imunisasi / juru malaria :
15 Tenaga Administrasi :
16 Sopir , penjaga :
17 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :
b. Rumah Sakit Swasta :
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Puskesmas keliling :
5 Polindes :
6 BP Swasta :
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Bidan Swasta :
9 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang Laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat :

c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular

1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) :
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit :
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) :
4 Jumlah penderita diare balita :
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc :
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
7 Jumlah penderita KLB diare :
8 Jumlah Kematian KLB diare :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak :
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati :
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi :
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh :
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) :
22 Jumlah kasus HIV/AIDS :
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
25 Jumlah kasus DBD :
26 Jumlah kematian kasus DBD :
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
29 Jumlah desa endemis DBD :
30 Jumlah desa Sporadis DBD :
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
 32 Jumlah tenaga pemantau jentik :
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34 Jumlah rumah yang positif jentik :
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up :
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
41 Jumlah Desa HCl malaria :
42 Jumlah Desa MCl malaria :
43 Jumlah Desa LCl malaria :
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
45 Jumlah kasus Filaria diobati :
46 Kasus TN yang ditemukan :

d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode :
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode :

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran

1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) :
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan :

f Kesehatan O(lah raga

1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
 3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan :
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :

3 Kejadian Luar Biasa

Jumlah
No Jenis Penyakit kasus
DATA DASAR

BOJONEGORO
JAWA TIMUR

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………

KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
%
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
kasus
kasus
kasus

buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

kasus
kasus
orang

orang
orang
 buah
buah

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Attack Rate (%)

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN : pebruari 2016
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN : BOJONEGORO

TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : 100% Desa / Kel 65 % x Jml desa 11 2
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : ……
c Desa/Kelurahan Siaga Madya : ..….
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : ………
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : .….
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : ……

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pd Tatan

Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK 3437 436
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK 12029 1525

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan

Sehat pada
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ posyandu / tahun 372 32
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar. Pendd / tahun 104 18
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar. Kes / tahun 34 6
d Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU / tahun 98 16
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ tempat kerja / tahun 34 6
f. Pondok Pesantren Ponpes 2 x Σ ponpes / tahun 4 1

C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN

BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : 62 Posyandu 52 % X Σ posyandu 32 62
b Posyandu Pratama : 53 Puri
c Posyandu Madya : ……..
d Posyandu Purnama : 9
e Posyandu Mandiri : ……….
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : …….…..

D PENYULUHAN NAPZA

Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ seluruh penylhn 150 26

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 75% x Jml SAB 7894 6938
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat kesehatan % 70 % x Jml SAB 7368 6863
3 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki akses terhadap SAB % 80 % x Jml KK 9994 7894

B PENYEHATAN MAKANAN dan MINUMAN

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 90 % x Jml TPM 102 10
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg memenuhi syarat kesehatan % 80 % x Jml TPM 87 10

C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 80 % x Jml Rumah 10019 5115
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 75 % x Jml Rumah 9393 4818

D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 80 % x Jml TTU 54 10

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 75 % x Jml TTU 51 10

E KLINIK SANITASI

1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml Total Kunjungan Px 147 149

2 Jml klien yg sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yg diperlukan kasus 2 % x Jml Total Kunjungan Px 147 149
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) =

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki Akses terhadap jamban % 80 % x Jml KK 9994 9634
2 Jml Desa/Kelurahan yg sudah ODF (Open Defecation Free) Desa 50 % x Jml Desa 8 4
3 Jumlah jamban Sehat % 75 % x Jml Jamban 7089 9634
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 10 % x Jml Desa 2 0

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.

1 Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pd Balita 2 kali per tahun Anak 90 % x Jml Balita umur 6 - 59 bln 2302 2435
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 85% x Jml Bumil 547 76
3 BUMIL KEK. - Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 36 3
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 0 0
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml Balita BGM 6-24 bln 11 11
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 0 0
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH.
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Anak 2,5 % x Jml Balita ditimbang 63.5 11
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Anak 2,5 % x Jml Balita ditimbang 0 0
5 Cakupan Rumah Tangga yg mengkonsumsi garam beryodium RT 90 % x Jml RT Disurvei 1450 1412

C PEMANTAUAN STATUS GIZI

1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml Desa 14 17
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 % x Jml Balita ditimbang 2160 1877
3 Persentase Balita yg ditimbang berat badannya Anak 85 % x Jml Balita 2407 2542

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA

BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, unt kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 94 % x Jml Bumil 664 87
2 Drop out K1 - K4 -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 66 2
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 0 0
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yg berkompeten Ibu Bersalin 99 % x Jml Sasaran Bulin 634 131
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 97 % x Jml Sasaran Bulin 634 113
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg ditangani Ibu Hamil 95 % x ( 20 % sasaran Bumil ) 133 18

B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg ditangani Bayi 87.5 % x ( 15 % sasaran bayi ) 91 17
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 96 % x sasaran bayi 592 113
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 99.7 % x sasaran bayi 592 97

C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK PRA SEKOLAH

1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 88 % x balita 1-4 th 2426 273
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah APRAS 87 % x anak pra sekolah 5-6 th 614 153

D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH dan REMAJA

1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan kesehatannya

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x murid klas 1 SD/MI 389

b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 100 % x murid klas VII SMP/MTS 551
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100 % x murid klas X SMA / MA 657

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI… ………….kali kali 7 x SD / MI 273 38

b. SMP/MTs…… …….kali kali 7 x SMP / MTs 49 7
c. SMA/MA…… …….kali kali 7 x SMA / MA 42 6

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan

a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml seluruh murid SD/MI 167 0

b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml seluruh murid SMP/MTS 169 0
c. Murid SMS/MA murid 10 % X Jmlseluruh murid SMA/MA 180 0

4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja

Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x remaja (10-19 th) dlm proyeksi 5709 118

E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 76,16 % x Jml PUS 8770 6392
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml PUS 8770 90
3 Cakupan KB Drop Out - peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 639 38
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 0 0
4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi
' - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 223 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0
5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % 12 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif 0 0
6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 799 12

- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai SV = T : H peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

V
PENYAKIT MENULAR
NILAI SUB TOTAL DIARE
NILAI SUB TOTAL ISPA
NILAI SUB TOTAL KUSTA
NILAI SUB TOTAL TB PARU
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

NILAI SUB TOTAL PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS & HIV / AIDS

NILAI SUB TOTAL DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

NILAI SUB TOTAL MALARIA
NILAI SUB TOTAL PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*)
NILAI SUB TOTAL PELAYANAN IMUNISASI*)
NILAI SUB TOTAL PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)

A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yg diobati di Pusk. & Kader kasus 10% x Rumus 941 131
RUMUS: 214 X jml Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x Penemuan penderita diare 131 131
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml penderita diare 131 131
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml penderita diare 2 23
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi tablet Zinc kasus 100 % x Jml penderita diare balita 23 23
6 Case Fatality Rate KLB Diare -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % jml penderita diare pd kasus KLB 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % jml penderita diare pada kasus KLB 0 0
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

B ISPA

1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 10 % x Jml Balita 196 31

C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru orang > 10 % x Jml kusta baru th 2013 yg sudah 2 3
(Case Detection Rate) H: melakukan active case finding), yg belum
diisi jumlah kusta baru tahun 2014 target = Jml kusta baru th 2013

2 Proporsi kasus kusta anak

- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x Px kusta baru 2014 2 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px kusta baru 2014 2 0
3 Proporsi kasus kusta Tk II - % < 5 % x Px Kusta baru 2014
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % 2 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px Kusta baru 2014 0 0
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1/10.000
RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000 [ Ket : Angka Riil Pencapaian (H) di
Jml Penduduk isi hasil Hitungan Rumus ] 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1/10.000 0 0

[ Ket : Angka Riil Pencapaian (H) di
isi hasil Hitungan Rumus ]
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml px baru PB 2013 (s/d 31 Des) 1 1
6 RFT Rate penderita MB % > 90 % x Jml Px baru MB 2012 (s/d 31 Des) 4 3

D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 75%x HASIL RUMUS 46 11
RUMUS: 1070/ 100.000x jml penduduk
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 10 % X Jml Suspek yang diperiksa 37 0
( H → Px TB Paru BTA (+))
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 90 % x Jml seluruh px baru BTA + diobati th 40 0
(H:Jumlah Sembuh + Jml Pengobatan lengkap px baru th 2013
2013)
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPM & PRM)
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0

E PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS & HIV / AIDS

1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan HIV/AIDS Siswa 100% x Jml siswa SMA/MA 0 0
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 kelompok (Kel.pengajian, tempat 0 0
kerja,karang taruna,kel.dasa wisma dll)

F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 X jml Penduduk Pusk. 25 76
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml DBD 76 76
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit DBD
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % x jml pasien 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % x jml pasien 0 0
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95% x jml rumah diperiksa(100rumah/desa) 1615 340
5 Jumlah wilayah KLB DBD -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % desa < 2 % x Jml desa 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H desa < 2 % x Jml desa 1 11

G MALARIA

1 Penderita klinis malaria yg dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0

H PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0

I PELAYANAN IMUNISASI*)

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 109
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 592 96
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 592 74
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 80
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 85
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 3.7 11
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 3.7 6
8 UCI Desa desa 100% x Jml Desa 17 2
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 605 0
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 605 0
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak ≥ 98 % x Jml murid klas 2-3 SD/MI 1242 0
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS ≥ 85 % x Jml WUS 11607 33
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml hari dalam 1 tahun 365 30
14 Ketersediaan vaksin Bulan 100 % x 12 Bulan 12 2

J PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)

1 Lap. STP (surveilan Terpadu Penyakit) yg tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 8
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 8
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 8
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 8
5 Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) yang tepat waktu Minggu ≥ 80 % x Jml Laporan 52 mgg 10 8
6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) Minggu ≥ 90 % x Jml Laporan 52 mgg 11 8
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x grafik potensial wabah (minimal 10 8
10 penyakit potensial wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 2
9 Desa/kel.yg mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam desa 100% x desa mengalami KLB 7 11

VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
 TARGET
PENCAPAIA
N
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

1 Visite Rate % 45 % 45 9.96
RUMUS : : ( Kasus Baru + Lama ) x 100 %
Jumlah Penduduk
2 CONTACT RATE jml kontak 1,35 1.35 1,37
RUMUS : ( Kasus Baru + Lama ) px
Kasus Baru

B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml Bumil 52 65
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 % x Tersangka DBD 305 30
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml Bumil 47 39
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 75 % x Tersangka TB 21 28
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75 % x Bumil tersangka Pre eklamsi 5 7

C PENANGANAN KASUS GAWAT DARURAT

1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas sesuai Standart % 100 % x Jml Pasien GD 221 221
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai Standart Rujukan % 100 % x Jml Pasien GD dirujuk 55 55
pebruari 2016
BOJONEGORO

CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

61.04
18.18
18.18 X

18.18
14.89

12.68
12.69 x
12.68 x
25.36
17.09
8.60 x
17.31 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

17.65 x
16.33 x
17.65 x
25.00 x
102.53
193.75

193.75 X

193.75
17.33
17.33 X
17.33
56.58

86.67
87.89 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

93.15 x
78.99 x
260.02
10.65
9.80 x
11.49 x
21.30
51.17
51.05 x
51.29 x
102.35
19.06

18.52 x
19.61 x

38.13
101.36

101.36 x
101.36 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

202.72
70.57

96.40 x
50.00 x
135.90 x
0.00 x
282.30
79.11
73.22
105.78 x
13.89 x
100.00 x

0.00 x
219.67
59.48
0.00 x
100.00 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
x
100.00
0.00 x
97.38 x
297.38
104.65
121.43 x
86.90 x
105.61 x
313.94
23.77

33.02
13.10 x
x
100.00
0.00
20.66 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

17.82 x
13.53 x
165.12
18.05
18.68 x
19.09 x
16.39 x
54.15
18.09

11.25 x
24.92 x
36.17
4.06

0.00
0.00 x
0.00 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00
14.16
13.92 x
14.29 x
14.29 x
42.49
0.00

0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
2.07
2.07 x
2.07
45.65
72.88 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

1.03 x
100.00 x

0.00
x
0.00
0.00
x
0.00
0.00

x
100.00

0.00
273.91

71.55
243.99
15.82
54.17
5.98
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

& HIV / AIDS 0.00

BD) 86.83
0.00
ANGAN RABIES*) 0.00
14.80
PIDEMIOLOGI) 79.28
500.86
243.99

13.92 x

100.00 x
100.00 x
1150.00 x
100.00 x
x
0.00
0.00 x
1463.92
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

15.82

15.82 x
15.82
54.17

150.00 x

x
0.00
0.00 x

x
0.00
0.00
x
0.00

0.00 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

100.00 x
75.00 x
325.00
5.98
23.91 x

0.00 x

0.00 x

x
0.00
0.00 x
23.91
0.00

0.00 x
0.00 x

0.00

86.83
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

304.00 x
100.00 x
x
0.00
0.00
21.05 x
x
0.00
9.09 x
434.14
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x

0.00

14.80

18.41 x
16.22 x
12.50 x
13.51 x
14.36 x
x
0.00
33.64
x
0.00
61.67
11.76 x
0.00 x
0.00 x
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.28 x
8.22 x
16.67 x
207.24
79.28
80.00 x
72.73 x
80.00 x
72.73 x
80.00 x
72.73 x
80.00 x

18.18 x
157.14 x
713.51
86.68
61.81
 CAKUPAN

SUB VARIABEL
VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

22.13 x

101.48 x

123.61
98.23
125.00 x
9.84 x
82.98 x
133.33 x
140.00 x
491.15
100.00
100.00 x
100.00 x
200.00
 TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

X BINA KESEHATAN KERJA

1 Jml pekerja formal yg mendapat pelayanan kesehatan % 80 % x jumlah pekerja yg ada 789 70 8.87
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % 80 % x jml klinik perush yg ada 0 0 0.00
8.87
CAKUPAN

VARIABEL (V)

RERATA SV

8.25
x
x
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MANAJEMEN
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN : FEBRUARI 2016
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN : BOJONEGORO

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok
1. Sebagian (< 5 Program ) Sebagian (5 - 6 Program) Semuanya (7 Program)
tahun lalu dan di visualisasikan 10
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2.
masalah berdasarkan prioritas perumusan perumusan perumusan
10
3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 10

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9-12 kalI /tahun 10
5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun 10
sektor)
6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke < 6 kali 6 - 9 kali / tahun 10 - 12 kali / tahun 7
Kabupaten tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 2 kali / tahun 10
8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB < 5 program 5 - 6 program > 7 program 10
9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5 - 6 program > 7 program 10
10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam bencana 2 macam bencana > 3 macam bencana 10
NILAI TOTAL MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.70
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
II.1 Manajemen Alat Kesehatan
Membuat kartu inventaris dan menempatkan di
a.
masing - masing ruangan < 60 % ruang 60 - 70 % ruang 80 - 100% ruang 7
b. melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun 6 bulan 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
c. Setiap ruang yang mengelola barang ada seorang Penangungjawab alkes Ada penanggungjawab alat Kartu Inventaris ada 10
penanggungjawab diruangan tidak ada ruangan tetapi tidak tandatangan
menandatangani KIR penanggungjawab ruangan,
penanggungjawab alat dan
kapusk

d Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan setiap bulan 7

e Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3 x / tahun 12 x / tahun 7
f Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1 x / tahun 6 bulan sekali 10
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN 8.50
II.2 Manajemen Obat
a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep 10
- Nama Pasien < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
- Umur
- Paraf/tandatangan penulis resep
- Alamat pasien
- Tandatangan dokter bila ada resep/Napza
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut
resep,dan nama pasien
 < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 10

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 7
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi
terakhir
- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap 10

Kelengkapan LPLPO:

- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik, LPLPO

Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di
Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas
secara teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 7
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan
pemakaian obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul & akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
NILAI dalam SUB TOTAL Kelengkapan Administrasi di apotik 9.00
b Penataan obat diruang peracikan/Apotik

10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL

1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap

dan tertib tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib 10
2 Sistematika
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Obat diatur sesuai dg sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 7
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah
sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
NILAI dalam SUB TOTAL Penataan obat diruang peracikan/Apotik 9.00
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jml Rak,Lemari obat
- Jml meja,kursi di Apotik
- Jml plastik obat, kertas puyer, etiket < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Jml tempat sampah, dan alat kebersihan.
- Alat tulis
- Jml alat pembuat puyer
NILAI dalam SUB TOTAL Kelengkapan Sarana di Apotik 10.00
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep
- Resep terlayani semua sesuai protap 10
- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
2 Penyerahan Obat < 7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap 10
Dg memberikan informasi kpd pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan

- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus

dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
dilakukan
NILAI dalam SUB TOTAL Pelayanan obat di Apotik 10.00
e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok/buku gudang
- Kartu Stock sesuai dengan item obat
- Pengisian kartu stok dilakukan langsung pada saat 10
2 item lengkap stok awal +
mutasi < 2 item lengkap Sisa 3 item lengkap
penerimaan – penegeluaran
- Angka yang tercatat pada kartu stok benar dan
sesuai dengan fisik obat
- Dicatat tanggal ED pada saat penerimaan obat
2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 10
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
 < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 10

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir
3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
dan terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
NILAI dalam SUB TOTAL Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat 10.00
f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO
- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta
diarsipkan dan simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di
LPLPO
- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan 10
sesuai dengan bulan lalu < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan
bersih
- LPLPO dari semua sub unit lengkap dan disimpan
dengan baik
NILAI dalam SUB TOTAL Membuat kelengkapan administrasi LPLPO 10.00
g Membuat administrasi buku bantu
- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan &
Pemakaian obat Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu&
Apotik,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan 10
jumlah Pustu < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI10
HASIL
< 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap
- Jumlah LPLPO sub unit sudah sesuai dengan
Jumlah Pustu, Apotik, BP,Zaal,KIA, Pusling,
Polindes dan Ponkesdes
- LPLPO sub unit ada tanda tangan Kepala
Puskesmas, petugas gudang & petugas sub unit
NILAI dalam SUB TOTAL Membuat administrasi buku bantu 10.00
h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat
1 Penataan obat
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara
lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam
keadaan bersih 10
< 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap
- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut
Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara
terpisah / diserahkan ke GFK Jember dengan
Berita Acara Penyerahan
2 Persyaratan Gudang < 5 item lengkap 5 item lengkap 8 item lengkap 10
Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat yang disimpan
sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas
gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obart
- Palet
NILAI dalam SUB TOTAL Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat 10.00
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat
- Jumlah Rak,Lemari obat Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap
7
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat
- Jumlah palet
NILAI dalam SUB TOTAL Kelengkapan Sarana di Gudang Obat 7.00
j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan
pemberian obat ke sub unit dengan
mempertimbangkan :
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan

- Rencana distribusi diisi secara lengkap dg data 10

LPLPO pustu dan apotik tidak terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap
- Stok akhir sub unit
- Pemakaian bulan lalu
- Permintaan
- Keadaan obat di gudang puskesmas
NILAI dalam SUB TOTAL Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan 10.00
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN 8.50
NILAI SUB TOTAL MANAJEMEN OBAT 9.50
NILAI TOTAL MANAJEMEN ALAT KESEHATAN DAN MANAJEMEN OBAT 9.00
III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS
a Pembantu kasir pembayar uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 10
2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend 12) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0

3 Adanya bend 25 Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0

4. Adanya buku LKK (Laporan keadaan Kas) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
5. Adanya buku bend 15 (pajak) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
6. Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
bendahara pengeluaran
NILAI SUB TOTAL Pembantu kasir pembayar uang 1.67
b Pembantu kasir penerima uang
1. Adanya buku kas umum (bend 10) yg Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 %
ditandatangani Ka puskesmas tiap bulan 10
2. Adanya buku bend 16 (buku penerimaan perjenis) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0

3. Adanya buku bend 26 (buku penerimaan harian) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
4. Bukti /tanda setoran Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
5. Lap persediaan benda berharga ( DPD II Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
74 )
6. Lap pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0

7. Lap harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0

8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
bendahara penerima
9 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50 % Sebagian 50 % - 80 % Semuanya '100 % 0
NILAI SUB TOTALPembantu kasir penerima uang 1.11
NILAI TOTAL MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS 1.39
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1.
Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap 10
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap tdk ada Ada Ada lengkap 10
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap 7
4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa petugas tdk Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas, tepat 0
dibuat petugas dibuat tp tdk tepat
5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 4
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap 10
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas 7
fungsional yang pernah dikuti oleh petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas 7
ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas
NILAI TOTAL MANAJEMEN KETENAGAAN 6.88
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program
Jamkesmas
1 Format PPK 1A < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 10
2 Format PPK 1B < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 10
3 Format PPK 1C < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali 10
NILAI TOTAL MANAJEMEN PEMBIAYAAN 10.00
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Ada Ptgs tpi merangkap

Petugas Pengelola barang/aset
Belum ada tugas lain Ada ptgs khusus 7
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang semua kebutuhan sdh 7
Perencanaan belum dibuat Sudah dibuat sebagain
unit dibuat dlm perencanaan
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan 10
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok 7
Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
barang
5 10
Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin Lap.rutin ke pemda 2x1 thn

NILAI TOTAL MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET 8.20

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)

Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN :
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI

NO JENIS VARIABEL
NILAI = 10 NILAI = 7 =4

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) < 10 % 11 - 20 % > 20 %

Persalinan Oleh Tenaga
2. > 80 % 70 - 79 % < 70 %
Kesehatan
Penanganan Komplikasi
3. >5% 4 - 4.9 % <4%
Obstetri / Risiko Tinggi
4. Error Rate Pemeriksaan BTA
Bagi PUSKESMAS YG PRM <5 6 - 10 % > 10 %
(Puskesmas Rujukan Mikroskopis)

Error Rate Pemeriksaan Darah

5. <5 6 - 10 % > 10 %
Malaria
Kepatuhan terhadap Standar
6. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
ANC
Kepatuhan terhadap Standar
7. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
Pemeriksaan TB Paru

Tingkat Kepuasan Pasien

8. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
terhadap Pelayanan Puskesmas
9. Kematian kasus Diare setelah
dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Negatif 1 - 5 Orang > 5 Orang
Bagi PUSKESMAS Rawat Inap

10 Balita Bawah Garis Merah <4% >4-5% >5%

11 Droup Out DPT 1 - Campak ± 10 % > 10 - 15 % > 15 %

TOTAL NILAI PROGRAM MUTU PELAYANAN

AN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
FEBRUARI 2016
BOJONEGORO

NILAI HASIL

10

10

10

10

10
10
0
64.00
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN FEBRUARI 2016

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM POKOK / WAJIB

JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Promosi Kesehatan
61.04
II Kesehatan Lingkungan
56.58
III Perbaikan Gizi
79.11
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga 23.77
Berencana

V Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit 71.55

Menular

VI Pengobatan 86.68

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Puskesmas dengan Rawat Inap 49.17
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 114.11
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan 16.05
Kebutuhan

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan 19.66

Gangguan Pendengaran

V Upaya Kesehatan Jiwa 13.42

VI Upaya Kesehatan Olah Raga 9.33
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & 69.68
Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 60.10

IX Bina Kesehatan Tradisional 0.51
X Bina Kesehatan Kerja 8.25
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 34.96
XII Pengembangan UKBM 10.42
XIII Program Gizi 42.86
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN : BOJONEGORO
TAHUN FEBRUARI 2016

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM MANAJEMEN
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Manajemen Operasional Puskesmas 9.70
II Manajemen Alat dan Obat 9.00
III Manajemen Keuangan Puskesmas 1.39
IV Manajemen Ketenagaan 6.88
V Manajemen Pembiayaan 10.00
VI Manajemen Pengelolaan Barang / Jasa 8.20

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROGRAM MUTU PELAYANAN

NO JENIS VARIABEL HASIL CAKUPAN (%)

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) 10.00

2. Persalinan Oleh Tenaga Kesehatan 7.00
3. Penanganan Komplikasi Obstetri / Risiko Tinggi 7.00

4. Error Rate Pemeriksaan BTA 10.00

5. Error Rate Pemeriksaan Darah Malaria 0.00

6. Kepatuhan terhadap Standar ANC 10.00

Kepatuhan terhadap Standar Pemeriksaan TB
7.
Paru 0.00

Tingkat Kepuasan Pasien terhadap Pelayanan

8.
Puskesmas 0.00

Kematian kasus Diare setelah dirawat > 48 jam

9.
( Nilai Negatif )
10.00

10 Balita Bawah Garis Merah 10.00

11 Droup Out DPT 1 - Campak 10.00