LAPORAN PENDAHULUAN LOW BACK PAIN

LANDASAN TEORI MEDIK

A. PENGERTIAN
Nyeri punggung bawah adalah perasaan nyeri di daerah lumbasakral dan sakroiliakal,
nyeri pinggang bawah ini sering disertai penjalaran ketungkai sampai kaki. (Harsono,
2000:265).
Herniasi diskus (carram) intervertebralis (HNP) merupakan penyebab utama nyeri
punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh), mungkin sebagai dampak
trauma atau perubahan degeneratif yang berhubungan dengan proses penuaan. (Doenges,
Marylinn, 1999:320).
Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan didaerah punggung bawah, dapat
merupakan nyeri local maupun radikuler atau keduanya, nyeri ini terasa diantara sudut rusuk
terbawah (torakal XII) dan lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal dan lumbasakral dan
sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.
Low back pain adalah salah satu nyeri yang paling sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, juga merupakan persoalan mayarakat karena sering mengakibatkan penderita
tidak dapat bekerja dalam kesehariannya.
Low back pain dapat berupa rasa kemeng atau sedikit pegal sampai nyeri sekali, sakit
ini dapat timbul secara mendadak ataupun secara perlahan-lahan dalam waktu beberapa jam
sampai beberapa hari. Rasa sakit dapat dirasakan pada tubuh bagian belakang, dari tulang iga
terakhir sampai bagian bawah bokong dan juga dapat menjalar ketungkai. Sering kali
penderita cemas apabila LBPnya berasal dari penyakit ginjal atau kencing batu, namun
anggapan itu tidaklah selalu benar.
Jika diperhatikan secara seksama keluhan LBP sangat bervariasi, kualitas nyeri,
intensitas serta penyebarannya sangat bervariasi, berbagai sikap badan seperti berdiri, duduk
atau berbaring sangat berpengaruh terhadap timbulnya rasa nyeri.

B. ETIOLOGI
Pembagian etiologi berdasarkan sistem anatomi :
a. LBP Viserogenik (organ abdomen)
Kelainan berasal dari ginjal, viscera pelvis, omentum minor, tumor retroperitoneal, fibroid
retrouteri
b. LBP Verkulogenik (pembuluh darah)
Aneurisme diabdomen, penyakit vaskuler perifes, insufiensi dari arteri glutea superior
c. LBP Neuvogenik
 Tumor-tumor letaknya ekstradural maupun intradural ekstra medullar sering menyebabkan
LBP oleh karena juga menekan radik.
d. LBP Spondilogenik
Berasal dari :
 Tulang koluma spinalis (trauma, radang, tumor, metabolic dan spondilolistesis)
 Sendi-sendir sakroiliakan
 Jaringan lunak (degenerasi diskus, aptur diskus, penjepitan akar saraf akibat stenosis spinalis.
e. LBP Psikogenik
Dapat disebabkan oleh keadaan depresi, kecemasan maupun neurosis

Pembagian lain adalah berdasarkan etiologi :

a. LBP Traumatik
 LBP pada unsur miofasial
 LBP akibat trauma pada komponen keras susunan neuromuskuloskeletal
b. LBP akibat proses degeneratif yang mencakup
 Spondilosis
 HNP
 Stenosis spinalis
 Oesteoartritis
c. LBP akibat penyakit inflamasi yaitu
 Artritis rematoid
 Spondilitis angkilopoetika
 Spondylitis
d. LBP akibat gangguan metabolisme, misalnya osteoporosis tulang
e. LBP akibat neoplasma
 Tumor myelum
 Retikulosis
f. LBP akibat kelainan congenital
g. LBP sebagai refered pain
h. LBP akibat gangguan sirkulatorik
i. LBP oleh karena psikoneurotik
Kebanyakan nyeri punggung bawah disebabkan oleh salah satu dari berbagai masalah
muskuloskeletal (misal regangan lumbosakral akut, ketidakstabilan ligamen lumbosakral dan
kelemahan otot, osteoartritis tulang belakang, stenosis tulang belakang, masalah diskus
intervertebralis, ketidaksamaan panjang tungkai). Penyebab lainnya meliputi obesitas,
gangguan ginjal, masalah pelvis, tumor retroperitoneal, aneurisma abdominal dan masalah
psikosomatik. Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan muskuloskeletal akan diperberat
oleh aktifitas, sedangkan nyeri akibat keadaan lainnya tidak dipengaruhi oleh aktifitas .
C. FAKTOR RESIKO UNTUK LOW BACK PAIN.
Factor resiko Low back Pain :
1. Faktor resiko secara fisiologi.
 Umur ( 20 – 50 tahun ).
 Kurangnya latihan fisik.
 Postur yang kurang anatomis.
 Kegemukan.
 Scoliosis parah.
 HNP.
 Spondilitis.
 Spinal stenosis ( penyempitan tulang belakang ).
 Osteoporosis.
 Merokok.
2. Faktor resiko dari lingkungan.
 Duduk terlalu lama.
 Terlalu lama pada getaran.
 Keseleo atau terpelintir.
 Olah raga ( golp,tennis,gymnastik,dan sepak bola ).
 Vibrasi yang lama.
3. Faktor resiko dari psikososial.
 Ketidak nyamanan kerja.
 Depresi.
 Stress.

D. PATOFISIOLOGI
Struktur spesifik dalam system saraf terlibat dalam mengubah stimulus menjadi
sensasi nyeri. Sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri disebut sebagai system
nosiseptif. Sensitifitas dari komponen system nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah
factor dan berbeda diantara individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus
yang sama mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi sangat nyeri bagi seseorang
mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak, dimana stimuli tersebut
sifatnya bisa kimia, mekanik, termal. Reseptor nyeri merupakan jaras multi arah yang
kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan
mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah local. Sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar
keringat. Stimuli serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan
 mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang
lebih jauh dan berhubungan dengan rantai simpatis paravertebra system saraf dan dengan
organ internal yang lebih besar. Sejumlah substansi yang dapat meningkatkan transmisi atau
persepsi nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin dan substansi P. Prostaglandin
dimana zat tersebut yang dapat meningkatkan efek yang menimbulkan nyeri dari bradikinin.
Substansi lain dalam tubuh yang berfungsi sebagai inhibitor terhadap transmisi nyeri adalah
endorfin dan enkefalin yang ditemukan dalam konsentrasi yang kuat dalam system saraf
pusat.
Kornu dorsalis dari medulla spinalis merupakan tempat memproses sensori, dimana
agar nyeri dapat diserap secara sadar, neuron pada system assenden harus diaktifkan. Aktivasi
terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam kulit dan organ internal.
Proses nyeri terjadi karena adanya interaksi antara stimulus nyeri dan sensasi nyeri.
Patofisiologi Pada sensasi nyeri punggung bawah dalam hal ini kolumna vertebralis
dapat dianggap sebagai sebuah batang yang elastik yang tersusun atas banyak unit vertebrae
dan unit diskus intervertebrae yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan
fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikanperlindungan yang maksimal
terhadap sum-sum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan
vertical pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang
belakang. Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting ada aktifitas mengangkat beban.
Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur,
masalah struktur dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat
nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada
lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra
merupakan penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S6,
menderita stress paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau
kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis
spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

E. MANIFESTASI KLINIS
Secara praktis manifestasi klinis diambil dari pembagian berdasarkan sistem anatomi :
a. LBP Viscerogenik
Tipe ini sering nyerinya tidak bertambah berat dengan adanya aktivitas maupun istirahat.
Umumnya disertai gejala spesifik dari organ viseralnya. Lebih sering disebabkan oleh faktor
ginekologik, kadang-kadang didapatkan spasme otot paravertebralis dan perubahan sudut
 ferguson pada pemeriksaan radiologik, nyeri ini disebut juga nyeri pinggang akibat referred
pain.
b. LBP vaskulogenik
Tahap dini nyerinya hanya sakit pinggang saja yang dirasakan, nyeri bersifat nyeri punggung
dalam, nyeri sering menjalar kebokong, belakang paha, dan kedua tungkai. Nyeri tidak
timbul karena adanya stress spesifik pada kolumna vertebralis (membungkuk, batuk dan lain-
lain). Diagnosa ditegakkan apabila ditemukan benjolan yang berpulpasi.
c. LBP Neurogenik
Nyeri sangat hebat, bersifat menetap, sedikit berkurang pada saat bediri tenang, terutama
dirasakan pada saat malam hari. Nyeri dapat dibangkitkan dengan aktivitas, dan rasa nyeri
berkurang saat penderita berbaring, sering didapat kompresi akar saraf, ditemukan juga
spasme otot paravertebralis.
d. LBP Spondilogenik
Yang sering ditemukan adalah :
 HNP : Nyeri disertai iskialgia, dirasakan sebagai nyeri pinggang, menjalar kebokong, paha
belakang tumit sampai telapan kaki.
 Miofasial : Nyeri akibat trauma pada otot fasia atau ligamen, keluhan berupa nyeri daerah
pinggang, kurang dapat dilokasikan dengan tepat, timbul mendadak waktu melakukan
gerakan yang melampau batas kemampuan ototnya.
 Keganasan : Tumor ganas pada daerah vertebrae dapat bersifat primer atau sekunder. Pada
foto rontgen terlihat adanya destruksi, pemeriksaan laboratorium terlihat adanya peningkatan
alkalifostase.
 Osteoporotik : Terjadi pada lansia terutama wanita, nyeri bersifat pegal atau nyeri radikuler
karena adanya fraktur kompresi sebagai komplikasi osterporosis tulang belakang.
e. LBP Psikogenik
Keluhan nyeri hebat tidak seimbang dengan kelainan organik yang ditemukan, penderita
memilih suatu mekanisme pembelaan terhadap ancaman rasa amannya dengan
menghindarkan diri bila tidak melakukan hal tertentu. Keadaan ini akan menyebabkan otot-
otot dalam keadaan tegang sehingga meningkatkan spasme otot dan timbul rasa nyeri.

Komplikasi
Skoliosis merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada penderita
nyeri punggung bawah karena Spondilosis. Hal ini terjadi karena pasien selalu
memposisikan tubuhnya kearah yang lebih nyaman tanpa mempedulikan sikap
tubuh normal. Hal ini didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra yang
sakit.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik :
a. Observasi : amati cara berjalan penderita pada waktu masuk ruang periksa, juga cara duduk
yang disukainya. Bila pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan
neurologis). Amati juga apakah perilaku penderita konsisten dengan keluhan nyerinya
(kemungkinan kelebihan psikiatrik).
b. Inspeksi : untuk kolumna vertebralis (thoroko-lumbal dan lumbopsakral) berikut
deformitasnya, serta gerakan tulang belakang, seperti fleksi kedepan, ekstensi kebelakang,
fleksi kelateral kanan dan kiri.
c. Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan
sangat hati-hati (kemungkinan infeksi, inflamasi, tumor dan fraktur)
d. Palpasi : apakah terdapat nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot disamping
tulang belakang? Apakah tekanan dari diantara dua prosessus spinosus menimbulkan rasa
nyeri (spurling sign)
e. Perkusi : perhatikan apakah timbul nyeri jika processus spinosus diketok

2. Pemeriksaan neurology pada tungkai

a. Sensibilitas (dermatome), motorik (kekuatan), tonus otot, reflek, tropik.
b. Test provokasi (sensorik)
 Laseque
 Kering
 Bragard dan sicard
 Patrick (lesi coxae)
 Kontra Patrik (Lesi Sakroiliakal)
c. Adakah gangguan miksi dan defekasi
d. Adakah tanda-tanda lesi upper motor neuron (UMN) dan lower motor neuron (LMN)

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Fungsi lumbal : Mengetahui warna cairan serebrospinal (jernih air, kekuningan/xantokram,
keruh), adanya kesan sumbatan/hambatan aliran cairan serebrospinal secara total atau parsial,
jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa.
b. Foto rontgen : Mengidentifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus,
juga adanya dislokasi vertebra, spionfilolistesis, bamboo spine destruksi vertebra, HNP
c. Computed tomografhy ( CT ) : berguna untuk mengetahui penyakit yangmendasari
seperti adanya lesi jaringan lunak tersembunyi disekitar kolumna vertebralis dan
masalah diskus intervertebralis.
d. Ultrasonography : dapat membantu mendiagnosa penyempitan kanalis spinalis.
e. Magneting resonance imaging ( MRI ) : memungkinkan visualisasi sifat dan lokasi
patologi tulang belakang.
f. Meilogram dan discogram : untuk mengetahui diskus yang mengalami degenerasi
atau protrusi diskus.
g. Venogram efidural : Digunakan untuk mengkaji penyakit diskus lumbalis dengan
memperlihatkan adanya pergeseran vena efidural.
h. Elektromiogram (EMG) : digunakan untuk mengevaluasi penyakit serabut syaraf
tulang belakang ( Radikulopati ).

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Tirah baring :
Kebanyakan nyeri punggung bisa hilang sendiri dan akan sembuh dalam 6 minggu dengan
tirah baring, pengurangan stress dan relaksasi. Pasien harus tetap ditempat tidur dengan
matras yang padat dan tidak membal selama 2 sampai 3 hari. Posisi pasien dibuat sedemikian
rupa sehingga fleksi lumbal lebih besar yang dapat mengurangi tekanan pada serabut saraf
lumbal. Bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30 derajat dan pasien sedikit menekuk
lututnya atau berbaring miring dengan lutut dan panggul ditekuk dan tungkai dan sebuah
bantal diletakkan dibawah kepala. Posisi tengkurap dihindari karena akan memperberat
lordosis. Kadang-kadang pasien perlu dirawat untuk penanganan “konservatif aktif” dan
fisioterapi. Traksi pelvic intermiten dengan 7 sampai 13 kg beban traksi. Traksi
memungkinkan penambahan fleksi lumbal dan relaksasi otot tersebut.
b. Medika mentosa :
Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut. Analgetik narkotik digunakan
untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot dan penenang digunakan untuk membuat relaks
pasien dan otot yang mengalami spasme, sehingga dapat mengurangi nyeri. Obat
antiinflamasi, seperti aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), berguna untuk
mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi respons inflamasi dan
mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi akibat gangguan iskemia.
c. Fisioterapi :
Fisioterapi perlu diberikan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Terapi bisa meliputi
pendinginan (missal dengan es), pemanasan sinar infra merah, kompres lembab dan panas,
kolam bergolak dan traksi. Gangguan sirkulasi , gangguan perabaan dan trauma merupakan
kontra indikasi kompres panas. Terapi kolam bergolak dikontraindikasikan bagi pasien
dengan masalah kardiovaskuler karena ketidakmampuan mentoleransi vasodilatasi perifer
massif yang timbul. Gelombang ultra akan menimbulkan panas yang dapat meningkatkan
ketidaknyamanan akibat pembengkakan pada stadium akut.
d. Psikoterapi :
Diberikan pada penderita yang pada pemeriksaan didapat peranan psikopatologi dalam
timbulnya persepsi nyeri, pemberian psikoterapi dapat digabungkan dengan relaksasi,
hyprosis maupun biofeedback training.
e. Akupuntur :
Kemungkinan bekerja dengan cara pembentukan zat neurohumoral sebagai neurotras mitter
dan bekerja sebagai activator serat intibitor desenden yang kemudian menutup gerbang nyeri.
f. Terapi operatic :
Dikerjakan apabila tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau kasus
fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik, ataupun adanya gangguan spinger
g. Latihan :
Latihan perlu dilakukan dengan hati-hati dan terarah agar tidak memperburuk keadaan, dapat
dimulai pada hari ke 2 dan ke 3 kecuali jika penyebabnya adalah herniasi diskus.

H. PENYAKIT-PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN NYERI

PINGGANG
Dalam klinik, terdapat penyakit-penyakit yang memang memiliki keluhan nyeri pinggang,
seperti :
1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus
vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan
bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses degneratif ini dikenal
sebagai osteoartrosis deformans, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif
dapat juga mengenai anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila pada suatu saat terobek
dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia
nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif
ialah kartilago artikularisnya, yang dikenal sebagai osteoartritis.
2. Penyakit inflamasi.
Nyeri pinggang akibat inflamasi terbagi menjadi 2 macam, yang pertama
adalah pada artritis rematoid, yang sering timbul sebagai penyakit akut. Persendian
keempat anggota gerak dapat terkena secara serentak atau dengan selisih beberapa
hari/minggu. Yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika. Keluhan yang
paling dini dihadapi oleh penderita ialah sakit punggung dan sakit pinggang.
Sifatnya ialah pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu
dirasakan.
3. Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakitnya bersifat pegal. Nyeri yang tajam atau nyeri
atau nyeri radikular dapat juga disajikan sebagai keluhan.
4. Kelainan congenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis terlampau sering dianggap sebagai kelainan yang mendasari sakit
 pinggang. Spina bifida okultra sering ditemukan pada foto rontgen polos para
penderita yang berkunjung ke dokter bukan karena sakit pinggang, melainkan,
misalnya, keluhan urogenital atau gastrointestinal. Lumbalisasi atau adanya 6 bukan
5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung
arti patologik. Demikian juga sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae
lumbalis.
5. Gangguan sirkulatorik
Adakalanya aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan sakit
pinggang yang hebat, yang dapat menyerupai sprung back atau HNP. Seyogyanya
aneurisma aorta abdominalis sebagai pembangkit sakit pinggang yang hebat teringat
bilamana kita mengahadapi seorang pasien yang berumur lebih dari 50 tahun, yang
sudah pernah mendapat ‘stroke’ ringan, sudah memperlihatkan tanda-tanda
arteriosklerosis seperti tungkai bawah selalu dingin dan pulsasi arteri perifer yang
lemah. Dalam hal ini palpasi abdominal untuk mencari benjolan yang berpulsasi
adalah suatu tindakan untuk cepat mendiagnosa aneurisma aorta abdominalis.
Gangguan sirkulatorik yang lain, yaitu trombosis aorta terminalis, perlu
mendapat perhatian oleh karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejala-gejala yang
timbul akibat trombosis aorta terminalis ini dikenal sebagai sindrom Leriche.
Anamnesa pasien biasanya seragam. Sakit pinggang yang dapat meluas ke bokong,
belakang paha dan tungkai kedua sisi. Bilamana ditanyakan mengenai sifat-sifat
sakit pinggangnya, terungkaplah bahwa sakit pinggangnya terasa kalau berbaring,
duduk dan berdiri, tapi kalau berjalan baru timbul sakit pinggang.

LANDASAN TEORI ASKEP

A. Pengkajian Keperawatan Low Back Pain

Pasien nyeri pungung dibimbing untuk menjelaskan ketidaknyamanannya (misal
lokasi, berat, durasi, sifat, penjalaran dan kelemahan tungkai yang berhubungan). Penjelasan
mengenai bagaimana nyeri timbul dengan tindakan tertentu atau dengan aktifitas dimana otot
yang lemah digunakan secara berlebihan dan bagaimana pasien mengatasinya.
Informasi mengenai pekerjaan dan aktifitas rekreasi dapat membantu mengidentifikasi
area untuk pendidikan kesehatan.
Selama wawancara ini, perawat dapat melakukan observasi terhadap postur pasien,
kelainan posisi dan cara jalan. Pada pemeriksaan fisik, dikaji lengkungan tulang belakang,
Krista iliakan dan kesimetrisan bahu. Otot paraspinal dipalpasi dan dicatat adanya spasme
dan nyeri tekan. Pasien dikaji adanya obesitas karena dapat menimbulkan nyeri punggung
bawah.