3.

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan NIC

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hsil Intervensi Keperawatan

NANDA NOC NIC
1. BERSIHAN JALAN NAPAS a. Status Pernapasan : Ventilasi a. Pengisapan Jalan Napas
TIDAK EFEKTIF  Frekuensi napas IER* Aktivitas :
Definisi : Ketidakmampuan  Irama napas IER  Tentukan kebutuhan untuk suction
membersihkan sekresi atau sumbatan  Kedalaman inspirasi mulut dan/atau trakea.
dari saluran pernapasan untuk  Pengembangan dada simetris  Auskultasi nafas sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan  Kenyamanan bernapas pengisapan.
napas  Keluaran sputum dari jalan napas  Memberitahukan kepada pasien dan
 Vokal adekuat keluarga tentang pengisapan.
Batasan karakteristik :  Aspirasi nasoparing dengan tabung
 Pengeluaran udara
 Batuk tidak ada syringe atau bulb atau alat yang sesuai.
 Penggunaan otot aksesoris/tambahan
 Bunyi napas tambahan  Sediakan pemberian obat yang sesuai.
tidak ada
 Perubahan dalam frekuensi  Gunakan tindakan pencegahan universal
 Suara napas tambahan tidak ada
napas : sarung tangan, pelindung mata, dan
 Penarikan dada tidak ada
 Perubahan dalam irama masker yang sesuai.
 Pengerutan bibir pada saat bernapas  Masukkan nasal airway untuk
pernapasan
tidak ada memudahkan penyerapan nasotrakea.
 Sianosis
 Dispnea saat istirahat tidak ada  Ajarkan pasien untuk mengambil nafas
 Kesulitan bersuara
 Dispnea dengan pengerahan tenaga dalam sebelum pengisapan nasotrakea
 Penurunan bunyi napas
tidak ada/hilang dan menggunakan oksigen sebagai
 Dyspnea
 Orthopnea tdak ada/hilang pelengkap, yang sesuai.
 Sputum terlalu banyak  Napas pendek tidak ada/hilang  Hiperoksigen dengan 100% oksigen,
 Batuk tidak efektif
 Fremitus tidak ada/hilang menggunakan ventilator atau ventilator
 Orthopnea  Suara perkusi tidak ada/hilang manual.
 Kegelisahan  Auskultasi suara napas, IER  Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5
 Mata terbelalak ( melihat) Auskultasi vokalisasi, IER kali volume tidal menggunakan
 Bronchopony IER ventilator mekanik, jika dibutuhkan.
Faktor yang berhubungan :  Gunakan peralatan yang steril untuk
 Egophony IER
1. Lingkungan
 Suara berbisik di dada, IER setiap prosedur suction trakea.
 Perokok pasif  Pilih kateter suction yang diameternya
 Volume tidal IER
 Menghirup asap rokok 1,5 dari tuba endotrakea, tuba
 Kapasitas vital IER
 Merokok trakeostomi, atau jalan nafas pasien.
Hasil X ray dada IER
 Adanya tahanan / Tes fungsi IER  Ajarkan pasien secara pelan-pelan,
hambatan ambil nafas dalam selama memasukkan
 Lainnya)
 Sekresi dalam bronkus kateter suction melalui rute nasotrakea.
2. Hambatan Jalan Napas  Biarkan pasien terhubung dengan
  Spasme jalan napas
 Mukus terlalu banyak
 Eksudat dalam alveoli
 Benda asing dalam jalan
napas
 Adanya jalan napas buatan
3. Fisiologi
 Alergi pada jalan napas
 Asma
 Penyakit obstruksi paru
kronik
 Hiperplasia dinding
bronkus
 Infeksi
 Disfungsi neuromuskular
b. Batuk Efektif
ventilator selama suction, jika suction
dekat trakea
 Gunakan tekanan terendah dari suction
dinding untuk mengeluarkan sekresi (
antara 8 sampai 100 mm Hg untuk
dewasa).
 Amati status oksigenasi pasien ( tingakt
SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (tingkat MAP dan irama
jantung) segera sebelum, selama, dan
sesudah suction.
 Batasi waktu masing-masing suction
trakea selama kebutuhan untuk
mengeluarkan sekresi dan perhatikan
respon pasien terhadap suction.
 Berikan kesempatan bernafas dan
oksigen yang berlebih antara sebelum
dan dan sesudah akhir suction.
 Suction oropharing setelah trakea
selesai, jika dibutuhkan.
 Hentikan suction dan berikan suplai
oksigen jika pasien mengalami
bradikardia, penambahan pada etcopy
ventricular, dan/atau desaturasi.
 Ubah teknik suction, sesuai respon
klinis pasien.
 catatan Jenis dan jumlah volume sekresi.
 Gunakan sekresi untuk kultur dan
sensitivitas tes,
 Ajarkan pasien dan/ atau keluarga
bagaimana menghisap jalan nafas,
dengan tepat
Aktivitas :
 Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas
vital, kekuatan maksimal dari inspirasi
dan ekspirasi
 Kaji pasien untuk duduk dengan posisi
kepala sedikit fleksi, bahu dalam

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA
NAPAS
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak menyediakan ventilasi
yang adekuat.
Batasan Karakteristik
- Napas dalam
- Perubahan gerakan dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Napas cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi yang lama
- Pernapasan pursed-lip
- Takipneu
kondisi rileks, dan lutu fleksi
 Dorong pasien untuk bernafas dalam
beberapa kali
 Dorong pasien nafas dalam, tahan
beberapa detik dan batukan dua sampai
tiga kali
 Ajarkan pasien untuk menghirup dalam,
tekukan kedepan dan ucapkan ”huff”
sebanyak 2-3 kali
 Ajarkan pasien menghirup dalam
beberapa waktu, lalu keluarkan pelan-
pelan lalu di akhiri dengan batuk
 Tingkatkan hidrasi sistemik.
 Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas a. Managemen Jalan Napas
 Demam tidak ada Aktivitas :
 Ansietas tidak ada  Buka jalan nafas dengan teknik
 Sesak tidak ada mengangkat dagu atau dengan
 Frekuensi napas IER* mendorong rahang sesuai keadaan
 Irama napas IER  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi yang potensial
 Keluaran sputum dari jalan napas
 Tidak ada suara napas tambahan  Identifikasi masukan jalan nafas baik
yang aktual ataupun potensial
 Lainnya
 Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal
sesuai kebutuhan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction/pengisapan
 Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
 Kaji keinsetifan spirometer
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
ventilasi yang turun atau yang hilang
dan catat adanya bunyi tambahan
 Lakukan pengisapan endotrakeal atau
nasotrakeal
 Beri bronkodilator jika diperlukan
 - Penggunaan otot-otot bantu
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Kerusakan kognitif
- Kelelahan
- Hiperventilasi\
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot respirasi
- Cedera tulang belakang
3. HIPERTERMIA
Definisi :suhu tubuh meningkat
melebihi batas normal
Batasan karakteristik:
konvulsi
kulit memerah
termoregulasi
Temperatur kulit IER*
Temperatur tubuh WNL*
Tidak adanya sakit kepala
Tidak adanya ngilu pada otot
Tidak adanya iritabilitas
Tidak adanya perasaan mengantuk
 Ajarkan pasien tentang cara penggunaan
inhaler
 Beri aerosol, pelembab/oksigen,
ultrasonic humidifier jika diperlukan
 Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnu
 Monitor pernafasan dan status oksigen
b. Terapi Oksigen
Aktifitas:
 Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari
sekret
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Atur peralatan oksigenasi
 Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
 Berikan oksigen sesuai order, jika
diperlukan
 Monitor kepatenan aliran oksigen
 Observasi adanya tanda-tanda terjadinya
hipoventilasi
 Monitor terjadinya tanda-tanda
keracunan oksigen
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor pola napas pasien
 Pantau tanda=tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian terapi oksigen
 Amati adanya sianosis jaringan
a. pengobatan demam
aktivitas :
 Pantau suhu berkali-kali jika
diperlukan
 Pantau kehilangan cairan yang tidak
sadar
peningkatan suhu tubuh diatas normal Tidak adanya perubahan warna kulit  Adakan pemantauan suhu secara
kejang Tidak adanya kejang pada otot berkelanjutan, jika diperlukan
takikardi Adanya tonjolan buli roma ketika dingin  Pantau warna kulit dan suhu
takipnea Berkeringat ketika panas
diraba hangat Menggigil ketika dingin  Pantau tekanan darah, nadi dan
Angka denyutan IER pernafasan, jika diperlukan
Faktor yang berhubungan : Angka pernapasan IER  Pantau untuk penurunan tingkat
anestesi Kecukupan hidrasi kesadaran
penurunan keringat Melaporkan kenyamanan tingkat panas  Pantau aktivitas berlebihan
dehidrasi Lainnya ____________(tetapkan)
terpapar lingkungan yang panas  Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct
pakaian yang tidak layak  Pantau intake dan output
peningkatan metabolisme  Pantau adanya abnormalitas elektrolit
penyakit  Oantau ketidakseimbangan asam basa
pengobatan
 Pantau adanay irama jantung
trauma
aktivitas yang berlebihan  Atur pengobatan dengan anti piretik,
jika diperlukan
 Tutup pasien dengan selimut, jika
hanya diperlukan
 Atur spon mandi suam-suam, jika
diperlukan
 Anjurkan peningkatkan asupan cairan
oral, jika diperlukan
 Atur cairan IV, jika diperlukan
 Gunakan kantong es yang ditutup
dengan handuk pada lipatan paha dan
ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara dengan
menggunakan kipas angin
 Anjurkan atau atur kebersihan oral,
jika diperlukan
 Berikan pengobatan yang tepat untuk
mencegah atau mengontrol gemetaran
 Atur oksigen, jika diperlukan
 Tempatkan pasien pada bagian
hipotermia, jika diperlukan
 Pantau selalu suhu untuk mencegah
indikasi hipotermia

b. Regulasi Temperatur
c. Aktivitas :
 Monitor temperatur tiap 2 hari
 Monitr temperatur BBL hingga stabil
 Selalu sediakan alat untuk memonitr
suhu inti
 Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
 Monitor warna kulit dan temperatur
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
 Pantau asupan nutrisi dan cairan yang
adekuat
 Bedung BBl langsung estela lahir
untuk mencegah kehilangna panas
 Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
 Pakaikan stockinette cap untuk
emncegah kehilangan panas BBL
 Ajarkan pasien cara ntuk mencegah
kelebihan dan strok panas
 Tempatkan BBL dalam ruangan isolasi
atau dibawah penghangat bila perlu
 Diskusikan pentingnya termoregulasi
dan kemungkinan efek negatif dari
dingin yang berlebihan
 Ajarkan pasien, terutama pasien lansia,
cara mencegah hypotermi jira
terexpose udara ddingin
 Ajarkan indikasi dari keletihan dan
penatalaksanaan emergency yang tepat
 Ajarkan indikasi dari hypotermia dan
penatalaksanaan emergency yang tepat
 Guakan matras panas dan kantong
hangat untuk mengatur perubahan
suhu tubuh
 Atur temperatur lingkungan sesuai
kebutuhan pasien
 Beri obat yang tepat untuk mencegah
atu kontrol menggigil
 Atur pemberian obat anti piretik
 Gunakan matras dingin dan mandi air

4. NYERI AKUT
Defenisi:
Pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan yang
muncul dari kerusakan jaringan secara
aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan
(Assosiation for Study of Pain) :
serangan mendadak atau perlahan dari
intensitas ringan sampai berat yang
diantisipasi atau diprediksi durasi
nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
 Melaporkan nyeri secara
verbal dan nonverbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi nyeri
 Gerakan untuk melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
 Fokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan )
 Tingkah laku distraksi (jalan-
jalan, menemui orang lain,
aktifitas berulang)
 Respon otonom (diaporesis,
perubaha tekanan darah,
a. Kontrol Nyeri
 Menilai factor penyebab
 Recognize lamanya Nyeri
 Gunakan ukuran pencegahan
 Penggunaan mengurangi nyeri dengan
non analgesic
 Penggunaan analgesic yang tepat
 Gunakan tanda –tanda vital memantau
perawatan
 Laporkan tanda / gejala nyeri pada
tenaga kesehatan professional
 Gunkan sumber yang tersedia
 Menilai gejala dari nyeri
 Gunakan catatan nyeri
 Laporkan bila nyeri terkontrol
hangat untuk mengatur perubahan
temperatur.
a. Managemen Nyeri
Aktivitas :
 Lakukan penilaian nyeri secara
komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab.
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal,
terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan
dengan analgesic
 Gunakan komunikasi yang terapeutik
agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta
dukungan dalam merespon nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Tentukan dampak nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
hubungan sosial, performance kerja dan
melakukan tanggung jawab sehari-hari)
 Evaluasi pengalaman pasien atau
keluarga terhadap nyeri kronik atau
yang mengakibatkan cacat
 Evaluasi bersama pasien dan tenaga
kesehatan lainnya dalam menilai
efektifitas pengontrolan nyeri yang
pernah dilakukan
 Bantu pasien dan keluarga mencari dan
menyediakan dukungan.
 Gunakan metoda penilaian yang
berkembang untuk memonitor
perubahan nyeri serta mengidentifikasi
faktor aktual dan potensial dalam
 perubahan nafas, nadi dilatasi mempercepat penyembuhan
pupil)  Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan
 Perubahan otonom dalam (farmakologis, nonfarmakologis, dan
tonus otot (dalam rentang hubungan atar pribadi) untuk
lemah ke kaku) mengurangi nyeri
 Tingkah laku ekspresif  Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
(gelisah, merintih, menangis, ketika memilih metoda mengurangi
waspada, iritabel, nafas nyeri
panjang, mengeluh)  Menyediakan analgesic yang
 Perubahan dalam nafsu makan dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
 Menggunakan Patient-Controlled
Faktor yang berhubungan : Analgesia (PCA)
 Agen cedera (biologi,  Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum
psikologi, kimia, fisika) menjadi menyakitkan (puncak nyeri)
 Pengobatan sebelum beraktivitas untuk
meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi
resiko pemberian obat penenang
 Pastikan pretreatmen strategi analgesi
dan/ non-farmakologi sebelum prosedur
nyeri hebat
 Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam catatan
medis dan informasikan kepada tenaga
kesehatan yang lain
 Evaluasi efektifitas metoda yang
digunakan dalam mengontrol nyeri
secara berkelanjutan
 Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai
dengan respon pasien
 Anjurkan untuk istirahat/tidur yang
adekuat untuk mengurangi nyeri

b. Pemberian Analgetik
Aktifitas:
 Menentukan lokasi , karakteristik, mutu,
dan intensitas nyeri sebelum mengobati
pasien
 Periksa order/pesanan medis untuk obat,
dosis, dan frekuensi yang ditentukan
analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Mengevaluasi kemampuan pasien dalam
pemilihan obat penghilang sakit, rute,
dan dosis, serta melibatkan pasien dalam
pemilihan tersebut
 Utamakan pemberian secara IV
dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
 Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian obat narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan luar biasa.
 Cek pemberian analgesik selama 24 jam
untuk mencegah terjadinya puncak nyeri
tanpa rasa sakit, terutama dengan nyeri
yang menjengkelkan
 Menginformasikan individu yang
mendapatkan analgesik narkotika,bahwa
pasien akan merasa mengantuk hingga 2
sampai 3 hari kemudian kembali normal
 Dokumentasikan respon pasien tentang
analgesik, catat efek yang merugikan
 Mengevaluasi dan mendokumentasikan
tingkat pemberian obat penenang pada
pasien yang menerima opioids
 Mengajari tentang penggunaan
analgesik, strategi ke menurunkan efek
samping, dan harapan untuk keterlibatan
dalam membuat keputusan dalam
manajemen nyeri.