INSPEKSI

TEMPAT PENGELOLAAN
MAKANAN
No.Dok :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tanggal :
PANDUAN Halaman :
Endah Emayanti,
PUSKESMAS SKM., MSi
BULU LOR NIP. 19690608 199203
2 008

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak berlaku
1 Apakah petugas menentukan jadwal IS TPM?
2 Apakah Petugas meminta surat tugas ke bagian
admin?
3 Apakah Petugas melakukan IS TPM sesuai
jadwal?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan dengan
mengamati tempat pengelolaan makanan dan
melakukan wawancara dengan pemilik TPM?
5 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke
dalam formulir pemeriksaan TPM
6 Apakah Petugas merekap hasil pemeriksaan
7 Apakah Petugas melaporkan hasil pemeriksaan
ke DKK bagian PKPKL?

CR = ..........%

Semarang,
Pelaksana / Audtitor

(.....................................)

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.