INSPEKSI SANITASI RUMAH

No.Dok :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tanggal :
PANDUAN Halaman :
Endah Emayanti,
PUSKESMAS SKM., MSi
BULU LOR NIP. 19690608 199203
2 008

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak berlaku
1 Apakah petugas menentukan jadwal IS Rumah?
Apakah petugas memberitahukan jadwal
2
kunjungan kebagian Admin?
Apakah petugas Admin membuatkan Surat
3
Perintah Tugas?
Apakah petugas melakukan IS sesuai jadwal?
Apakah petugas melakukan pengamatan dan
4
pemeriksaan dan mengisikan kedalam form IS
5
Rumah?
Apakah petugas menentukan apakah rumah
sehat atau rumah tidak sehat?
6 Apakah petugas merekap hasil IS rumah?
Apakah petugas melaporkan hasil IS rumahke
DKK Kota Semarang Bidang PKPKL?
7
8

CR = ..........%

Semarang,
Pelaksana / Audtitor

(.....................................)

© Peringatan: Dilarang menggandakan dokumen ini sebagian maupun seluruhnya tanpa ijin
Kepala Puskesmas Bulu Lor.