RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA

NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 7-Dec-15 Mina 4 - Perawatan Rutin 2 pk 1 60,000 60,000

Multazam P - Perawatan Rutin 2 pk 2 60,000 120,000
Multazam Laki" - Perawatan Rutin 2 pk 2 60,000 120,000
Multazam Laki" - Isi freon 50 - 75 psi 1 150,000 150,000
450,000 000410
2 8-Jan-16 Mina 3 - Perbaikan bocor 1 - -
R. OK 1 - Perbaikan 1 - -
R. OK 2 - Perbaikan 1 - -
R. OK 3 - Perbaikan 1 - -
Hijir 12 - Bongkar 1,5 pk 1 100,000 100,000
Hijir 12 - Pasang 1,5 pk 1 375,000 375,000
Arofah - Bongkar 2 pk 1 100,000 100,000
Arofah - Pasang 2 pk 1 375,000 375,000
Multazam Laki" - Analisa bocor air & ngeblok es 1 -
( mdul bermasalah ) -
- 950,000 000422
3 11-Jan-16 Shofa 2 - Perbaikan bocor air 1 -
Multazam - Bongkar + pasang modul AC 2 pk 1 200,000 200,000
R. OK 2 - Perbaikan AHU / balut ducting 1 225,000 225,000
R. OK 3 - Perbaikan AHU / balut ducting 1 225,000 225,000
ICU - Perbaikan contactor control outdoor 1 400,000 400,000
( error )
1,050,000 000423
4 13-Jan-16 R. OK 2 - Perbaikan ducting 1 -
Farmasi Umum - Setting Remote 1 -
Tunggu HD - Perbaikan thermostat 1 125,000 125,000
125,000 000424
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 14-Jan-16 Hijir tindakan - Perawatan rutin 1 50,000 50,000

Hijir 5 - Perbaikan overloud 1 125,000 125,000
Hijir 5 - Penggantian capasitor 30µf 1 175,000 175,000
Hijir 5 - Pengecekan ampere & suction 1 -
350,000 000425
2 15-Jan-16 Hijir 2 - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 2 - Isi freon 1 75,000 75,000
Hemodialisa - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Hemodialisa - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Hemodialisa - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Hemodialisa - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- 345,000 000426
3 16-Jan-16 Mudzdalifah 1 - Cuci turun / overhoul 1 400,000 400,000
Mudzdalifah 2 - Perawatan rutin 2 pk 1 60,000 60,000
Mudzdalifah 3 - Perawatan rutin 2 pk 1 60,000 60,000
Mudzdalifah 5 - Perawatan rutin 2 pk 1 60,000 60,000
Mudzdalifah 6 - Perawatan rutin 2 pk 1 60,000 60,000
Mudzdalifah 4 - Isi freon 1 150,000 150,000
- 790,000 000551
4 16-Jan-16 Shofa 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 3 - Penggantian fan outdoor 1 125,000 125,000
Marwah 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- 620,000 000552
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 18-Jan-16 Farmasi umum - Cuci turun / overhoul 1 400,000 400,000

SIM - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
SIM - Cek kompressor 1 75,000 75,000
Hijir 2 - Bongkar + pasang Indoor AC 1 pk 1 200,000 200,000
Hijir 2 - Isi freon 1 150,000 150,000
875,000 000553
2 19-Jan-16 Inventaris / sarpra - Pasang 1 375,000 375,000
Inventaris / sarpra - Pipa instalasi 8 60,000 480,000
Inventaris / sarpra - Pipa drainase 5 8,000 40,000
Inventaris / sarpra - Kabel uk. 2X1,5 10 12,000 120,000
Inventaris / sarpra - Pangkon outdoor 1 50,000 50,000
Inventaris / sarpra - Tambah freon R410 1 150,000 150,000
1,215,000 000560
3 20-Jan-16 Mina 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 2 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mina 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 5 - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Mina 6 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Farmasi Umum - Kabel uk. 2x2,5 + pemasangan 7 14,000 98,000
Farmasi Umum - MCB 10 Amp + pemasangan 1 175,000 175,000
Bp. Andik - Kabel uk. 3x1,5 + pemasangan 5 16,000 80,000
Bp. Andik - MCB 6 Amp + pemasangan 1 150,000 150,000 -
838,000 000555
4 21-Jan-16 Mina 4 - Perbaikan bocor 1 -
Humas - Perawatan rutin 1,5 pk 1 55,000 55,000
ICU - Perbaikan ducting 1 -
OK 1 - Analisa AC AHU 1 -
- 55,000 000559
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 22-Jan-16 OK 1 - Pemasangan + setting timing bell 1 - -

Verifikasi - Pemasangan motor swing 1 125,000 125,000
Bersalin - Perawatan rutin 1 60,000 60,000
Bersalin - Tambah freon 1 150,000 150,000
OK 1 - Perbaikan gear box tidak presisi 1 300,000 300,000
635,000 000557
2 23-Jan-16 Multazam Laki" - Overhoul 1 400,000 400,000
Multazam P - Perawatan rutin AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah 2 & BG - Perawatan rutin AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah 2 - Tambah freon 1 150,000 150,000
670,000 000556
3 25-Jan-16 Bina Rohani - Pemasangan AC 1 pk 1 225,000 225,000
Bina Rohani - Pipa Instalasi 3 50,000 150,000
Bina Rohani - Pipa drainase 3 8,000 24,000
Bina Rohani - Kabel power uk 2x2,5 3 14,000 42,000
Bina Rohani - Kabel power uk 3x1,5 4 16,000 64,000
505,000 000558
Total Tagihan seluruhnya 9,473,000
Terbilang Sembilan Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Rph,---
Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )

 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 26-Jan-16 OK 2 - Pemasangan filter anti bakteri 1 500,000 500,000

OK 3 - Pemasangan filter anti bakteri 1 500,000 500,000
Arofah BG - Perbaikan bocor 1 -
1,000,000 000570
2 27-Jan-16 OK 1 - Pemasangan filter anti bakteri 1 500,000 500,000
Multazam P - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Tan'im - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
BI - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Perawat - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- 795,000 000571
3 28-Jan-16 Zam" bayi - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
TPPRI - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
TPPRI - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
TPPRI - Tambah freon AC 2 pk 1 150,000 150,000
TPPRI - Tambah freon AC 1 pk 1 75,000 75,000
- 455,000 000565
4 30-Jan-16 General - Bongkar AC 1,5 pk 1 100,000 100,000
General - Pasang AC 1,5 pk 1 375,000 375,000
Lab - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Lab - Perawatan 1,5 pk 2 55,000 110,000
Panasonic - Isi freon AC 1,5 pk 1 100,000 100,000
735,000 000566
4 1-Feb-16 Hijir 3 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 4 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 9 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 10 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 12 - Perawatan 1,5 pk 1 55,000 55,000
255,000 000580
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 2-Feb-16 IGD - Perawatan AC 2 pk 3 60,000 180,000

IGD - Perawatan 1 pk 3 50,000 150,000
Radiologi - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
Radiologi - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
TPPRI - Perbaikan bocor 1 - -
TPPRI -Isi freon AC 2 pk 1 150,000 150,000
650,000 000568
2 3-Feb-16 ICU - Perawatan AC 2,5 pk 1 100,000 100,000
Gudang - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Gizi - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Gizi - Perb kabel putus & setting remote 1 65,000 65,000
Mina 4 - Perb bocor 1 -
Mina 6 - Perb bocor 1 -
- 270,000 000569
3 4-Feb-16 Direktur - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Wakadir - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Wakadir Medis - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
TU - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Manajer - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Sekretariat - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- 335,000 000572
4 5-Feb-16 Poli - Perawatan AC 2,5 pk 2 100,000 200,000
Hijir 5 - Overloul + freon 1 pk 1 325,000 325,000
- 525,000 000573
5 6-Feb-16 PPI - Perawatan AC ½ pk 1 50,000 50,000
Verifikasi - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
BPJS - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Poli Jantung - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
KIA - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Poli Umum - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
-
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 6-Feb-16 Poli THT - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000

Poli Mata - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Poli Paru" - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Poli Obsgyn / kandg - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Poli Anak - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Poli Kulit - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
615,000 000582
2 9-Feb-16 OK 1 - Perbaikan ( kurang dingin ) 1 -
OK 2 - Perbaikan ( kurang dingin ) 1 -
OK 3 - Perbaikan ( kurang dingin ) 1 -
Marwah 4 - Penggantian Capasitor 35µf 1 175,000 175,000
Marwah 4 - Perbaikan kabel power supply 1 75,000 75,000
Marwah 4 - Isi freon 30 - 75 psi 1 100,000 100,000
Hijir 11 - Overhoul + freon AC 2 pk 1 400,000 400,000
Marwah 4 - Penggantian overloud 1 125,000 125,000
THT - Perbaikan bocor 1 -
875,000 000583
3 10-Feb-16 Poli Gigi - Perawatan AC 1,5 pk 2 55,000 110,000
Poli Peny. Dalam - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000

- 170,000 000576
4 11-Feb-16 OK 2 - Isi freon R. 407 C 1 1,300,000 1,300,000
- Perbaikan pressure discharge & 1 650,000 650,000
perbaikan suction discharge -
- Perbaikan ducting supply & return 1 700,000 700,000
terputus & bocor -
OK 3 - Isi freon R. 407 C 1 1,300,000 1,300,000
- Perb buntu kran valve outdoor 1 350,000 350,000
- 4,300,000 000577
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 12-Feb-16 Mina 4 - Overhoul AC Split 1,5 pk 1 400,000 400,000

- Isi freon R22 -
- Cek Ampere -
Mina 6 - Overhoul AC Split 1,5 pk 1 400,000 400,000
- Isi freon R22 -
- Cek Ampere 800,000 000579
2 13-Feb-16 Tumbang baru - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Tumbang lama - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Fisioterapi - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Bersalin - Overhoul AC 2 pk 1 400,000 400,000
570,000 000581
Total Tagihan seluruhnya 12,350,000
Terbilang Dua Belas Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rph,---

Sidoarjo, 13 februari 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )

 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 17-Feb-16 Mudz 1 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000

Mudz 3 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mudz 4 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mudz 5 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mudz 6 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mudz 2 - Overhoul AC 2 pk 1 400,000 400,000
Shofa 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Zam"1 - Perbaikan power supply 1 30,000 30,000
Zam"2 - Tambah freon AC 2 pk 1 150,000 150,000
- 1,155,000 000586
4 18-Feb-16 Marwah 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 1 - Isi freon AC 1,5 pk 1 150,000 150,000
Marwah 2 - Isi freon AC 1,5 pk 1 150,000 150,000
520,000 000587
4 19-Feb-16 Mina 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 2 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Mina 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 4 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
220,000 000589
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 20-Feb-16 Sidang - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000

Keuangan - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
BPJS - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
300,000 000599
2 22-Feb-16 Tan'im - Pemasangan 1 375,000 375,000
- Pipa Instalasi 3 60,000 180,000
- Kabel uk 2x1,5 5 12,000 60,000
- Pangkon / bracket outdoor 1 50,000 50,000
- Steker 1 12,000 12,000
Musholla - Pemasangan 2 375,000 750,000
- Kabel uk 2x1,5 ( utk 2 unit ac ) 10 12,000 120,000
- Pipa Instalasi ( utk 2 unit ac ) 5 60,000 300,000
1,847,000 000592
3 23-Feb-16 Multz Permp - Overhoul AC Split 2 pk 1 400,000 400,000
Multz - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Multz - Pemasangan stop kontak 1 55,000 55,000
- 515,000 000594
4 24-Feb-16 Multz - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
Bagum - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Log Farmasi - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- 225,000 000573
5 24-Feb-16 Musholla - Kabel uk 3x2,5 1 1,134,000 1,134,000
- Box MCB dexta 2 4,000 8,000
- MCB Snider 2 54,000 108,000
- Klem pipa 10 1,000 10,000
- Knee ⅝ 5 1,000 5,000
- Pipa pvc ⅝ 10 9,000 90,000
- Panel 4 14,000 56,000
- Jasa 1 400,000 400,000
1,811,000 000593
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 25-Feb-16 Tan'im 2 - Bongkar AC 1 pk 1 100,000 100,000

Tan'im 2 - Pemasangan AC 1 pk 1 350,000 350,000
Tan'im 2 - Isi freon 1 75,000 75,000
Tan'im - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- Kabel uk 3x1,5 4 16,000 64,000
Bu Ucik - Pemasangan AC Split 1 pk 1 350,000 350,000
- Kabel uk 3x1,5 8 16,000 128,000
- Pipa instalasi 10 50,000 500,000
- Pipa drainase 10 8,000 80,000
1,697,000 000595
2 26-Feb-16 Tunggu Poli - Perawatan AC 2,5 pk 2 100,000 200,000
Humas - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
1 -
255,000 000597
3 27-Feb-16 Laborat - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Laborat - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Laborat - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- Perbaikan drainase 1 35,000 35,000
195,000 000576
-
-
- 8,740,000
Total Tagihan seluruhnya 8,740,000
Terbilang Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu Rph,---

Sidoarjo, 27 februari 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )

 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 29-Feb-16 Arofah - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000

Arofah - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Farmasi Umum - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- 290,000 00600
2 1-Mar-16 Lab - Pemasangan AC 1 pk 1 225,000 225,000
- Pipa Instalasi 5 50,000 250,000
- Kabel uk 2x1,5 4 12,000 48,000
Musholla - Pemasangan stop kontak kaki 3 2 55,000 110,000
- 633,000 000454
3 2-Mar-16 Hijir 2 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 9 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 10 - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 11 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 12 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir Tindakan - Perawatan 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 10 - Tambah freon AC 1 pk 1 75,000 75,000
Hijir 11 - Isi freon AC 1,5 pk 1 150,000 150,000
- 705,000 000464
4 4-Mar-16 IGD 1 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
IGD 2 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
IGD 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
IGD 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
IGD 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
285,000 000456
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 5-Mar-16 Lif - Perawatan AC ½ pk 1 50,000 50,000

Lif - Bongkar + pasang fan outdoor 1 125,000 125,000
Gudang Log - Cek Amp + isi freon 60 - 80 psi 1 150,000 150,000
325,000 000457
2 7-Mar-16 Mina 5 - Bongkar AC Split 1,5 pk 1 100,000 100,000
- Pemasangan AC Split 1,5 pk 1 375,000 375,000
- Isi freon 1 -
- Kabel transf uk 3x1,5 1 16,000 16,000
Tan'im - Bongkar AC Split 1,5 pk 1 100,000 100,000
- Pemasangan AC Split 1,5 pk 1 375,000 375,000
- Kalsiboard 1 50,000 50,000
BPJS - Perbaikan power supply 1 50,000 50,000
1,066,000 000458
3 8-Mar-16 Farmasi Umum - Perbaikan overloud 1 125,000 125,000
Musholla - Perbaikan power supply 1 garansi
Lab - Perbaikan kondensasi -
- Bongkar kalsiboard 1 50,000 50,000
- Superlon 2 mtr + ductype 1 25,000 25,000
- 200,000 000459
4 8-Mar-16 Humas ( General ) - Bongkar AC 1,5 pk ( tgl 7/02/2016 ) 1 100,000 100,000
Humas ( LG ) - Pemasangan AC 1,5 pk ( 7/02/2016 ) 1 375,000 375,000
Humas ( LG ) - Bongkar AC 1,5 pk 1 100,000 100,000
Humas ( General ) - Pemasangan AC 1,5 pk 1 375,000 375,000
- Perbaikan modul AC Inverter 1 400,000 400,000
- Isi freon AC 1,5 pk LG 1 150,000 150,000
- Isi freon AC 1,5 pk Inverter R 410 1 225,000 225,000
- 1,725,000 000465
5 11-Mar-16 Humas - Bongkar AC 1,5 pk Inverter 1 125,000 125,000
- Pemasangan AC 1,5 pk 1 375,000 375,000
- Isi freon R 407 c 1 225,000 225,000
- Pipa instalasi AC 2 pk 3 60,000 180,000
905,000 000461
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 14-Mar-16 OK 1 - Penggantian an Belt 1 250,000 250,000

- 250,000 000462
2 15-Mar-16 Tan'im 3 - MCB 10 Amp + pemasanan 1 175,000 175,000
- 175,000 000463
-
-
-
Total Tagihan seluruhnya 6,559,000
Terbilang Enam Juta Lima Ratus Lima Puluh Sembilan Ribu Rph,---

Sidoarjo, 15 Maret 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )

 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 16-Mar-16 OK 1 - Bongkar + pasang blower indoor AHU 1 1,700,000 1,700,000

12 pk -
OK 1 - Perbaikan blower 1 500,000 500,000
OK 1 - Penggantian mur + baut stainless 18 150,000 150,000
Bersalin - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Bersalin - Tambah freon 40 - 85 psi 1 200,000 200,000
- 2,610,000 000466
2 18-Mar-16 - Pasang AC 1,5 pk 1 375,000 375,000
- Pipa Instalasi 3 60,000 180,000
- Pipa air 3 8,000 24,000
- Kabel uk 2x2,5 8 14,000 112,000
- Pangkon 1 50,000 50,000
- 741,000 000467
3 19-Mar-16 Multz Pria - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
Multz Prmp - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
OK 1 - Perbaikan outdoor , tambah freon 1 225,000 225,000
80 - 100 psi - 465,000 000472
4 19-Mar-16 Fisioterapi - Pemasangan AC Split 2 pk Daikin 1 375,000 375,000
- Pipa instalasi 6 60,000 360,000
- Kabel uk 2x2,5 6 14,000 84,000
- Bracket putdoor 1 70,000 70,000
- 889,000 000469
5 21-Mar-16 Shofa 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Shofa 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Marwah 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
OK 1 - Perbaikan & setting AC blower 1 150,000 150,000
timming belt
- Penggantian filter indoor AC Ducting -
590,000 000471
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 22-Mar-16 Mudz 2 - Perawatan AC 2 pk 5 60,000 300,000

Mudz 3 - Overhoul + freon 1 400,000 400,000
700,000 000473
2 23-Mar-16 Farmasi baru - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Bp. Andik - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- 110,000 000474
3 28-Mar-16 Mina 2 - Overhoul 2 pk + freon 1 400,000 400,000
Mina 1 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 5 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Mina 6 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
680,000 000475
3 29-Mar-16 Arofah 3.1 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah 3.2 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah B6 - Perawatan AC 2 pk ( bocor air ) 1 60,000 60,000
Nurse Station - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
-
- 235,000 000476
4 30-Mar-16 R. Lab - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
R. Lab - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
R. Lab - Perawatan AC ¾ pk 1 50,000 50,000
Radiologi - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Radiologi - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Radiologi - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
R. Lab - Tambah freon AC ¾ pk 1 75,000 75,000
- 405,000 000477
Total Tagihan seluruhnya 7,425,000
Terbilang Tujuh Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rph,--

Sidoarjo, 31 Maret 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA
( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 19-Apr-16 SIM - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000

Wadir - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Direktur - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Manager - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Wadir medis - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
TU - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Sekretariat - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- 390,000 000490
2 20-Apr-16 Sidang - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Sidang - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- 120,000 000491
3 21-Apr-16 Teknik - Pasang 1 375,000 375,000
Teknik - Pipa Instalasi 4 60,000 240,000
Teknik - Kabel uk 2x2,5 4 14,000 56,000
Teknik - Pipa drain 4 8,000 32,000
Multz perempuan - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Multz laki" - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- 823,000 000496
4 22-Apr-16 Mina - Perawatan AC 1,5 pk 4 55,000 220,000
Mina - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
- 340,000 000493
5 23-Apr-16 Shofa - Perawatan AC 1,5 pk 5 55,000 275,000
Marwah - Perawatan AC 1,5 pk 3 55,000 165,000
Marwah 3 - Overhoul AC 1,5 pk + freon 1 400,000 400,000
Teknik - Perawatan AC 1 pk 1 1,500,000 1,500,000
- 2,340,000 000494

6 26-Apr-16 Ok - Perbaikan rangka blower + pengelasan 1 600,000 600,000

OK - Perbaikan as blower 1 1,300,000 1,300,000
OK - Setting puli v-belt 1 370,000 370,000
OK - Tambah freon + stabil freon 1 700,000 700,000
- 2,970,000 000495
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 27-Apr-16 Fisioterapi - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000

Mudz / VIP - Perawatan AC 2 pk 6 60,000 360,000
Hemodialisa / HD - Perawatan AC 2 pk 2 60,000 120,000
Hemodialisa / HD - Perawatan AC 1,5 pk 2 55,000 110,000
Hemodialisa - Ganti capasitor 40µf 1 175,000 175,000
825,000 000499
2 28-Apr-16 Farmasi Umum - Ganti pipa 2 pk 2.6 60,000 156,000
Farmasi Umum - Tambah freon 2 pk 1 150,000 150,000
Arofah - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Arofah of - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Arofah BG - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- 536,000 000498
3 29-Apr-16 Tungg Poli - Perawatan AC 2,5 pk 1 100,000 100,000
- 100,000 000500
4 30-Apr-16 VK Bersalin - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
60,000 000801
-
-
Total Tagihan seluruhnya 8,504,000
Terbilang Delapan Juta Lima Ratus Empat Ribu rph,--

Sidoarjo, 30 April 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )

 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 1-Apr-16 - Perawatan AC 1/2 pk 1 50,000 50,000

- Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
- Perawatan AC 2,5 pk 1 100,000 100,000
- 420,000 000478
2 2-Apr-16 BKIA - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
BKIA - Tambah freon AC 1 pk 1 75,000 75,000
Jantung - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Anak - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Kulit - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
THT - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Paru" - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Mata - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Obs Perempuan - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Obs Laki" - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Tunggu 1 - Perawatan AC 2,5 pk 1 100,000 100,000
Tunggu 2 - Perawatan AC 2,5 pk 1 100,000 100,000
- 725,000 000481
3 2-Apr-16 BPJS 1 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
BPJS 2 - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
-
- 120,000 000482
4 4-Apr-16 Verifikasi - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Komite Medik - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Binroh - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Dr. Efendy - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Dr. Efendy - Perbaikan overheat 1 75,000 75,000
Dr. Efendy - Penggantian overloud 1 125,000 125,000
Dr. Efendy - Isi freon 50 - 75 psi 1 150,000 150,000
- 565,000 000483
5 7-Apr-16 Hijir 2 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 3 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 4 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 5 - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
Hijir 9 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 11 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Hijir 12 - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Tindakan - Perawatan AC 1 pk 1 50,000 50,000
- 430,000 000485
 RINCIAN TAGIHAN RUMAH SAKIT ISLAM - SURABAYA
NO Tanggal / Bulan Ruangan Kegiatan Volume Harga ( sat ) Total Jumlah Nota No

1 8-Apr-16 Hijir Ismail - Overhoul AC Split 1 pk 1 325,000 325,000

-
325,000 000479
2 11-Apr-16 Multazam - Perawatan AC 2 pk 4 60,000 240,000
Poli Spesialis - Bongkar + pasang AC Split 1,5 pk 1 375,000 375,000
- 615,000 000480
3 12-Apr-16 Tan'im - Perawatan AC 1,5 pk 2 55,000 110,000
- 110,000 000488
4 13-Apr-16 Poli Gigi - Perawatan AC 1,5 pk 2 55,000 110,000
Okupasi - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Hijir 11 - Perbaikan bocor air ( garansi -
170,000 000487
3 15-Apr-16 Poli Tumbang - Perawatan AC 1,5 pk 1 55,000 55,000
Farmasi Umum - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
Humas - Perawatan AC 2 pk 1 60,000 60,000
- 175,000 000489
-
-
-
-
-
-
-
- -
Total Tagihan seluruhnya 3,655,000
Terbilang Tiga Juta Enam Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rph,--

Sidoarjo, 15 April 2016

Mengetahui,
Rumah Sakit Islam - Sby Rumah Sakit Islam - Sby CV. PANCA JAYA SENTOSA

( Bp. Auliyak ) ( Bu Yulia ) ( Bp. Panca Wahyudi )