Asuhan Keperawatan Kasus Trauma Medulla Spinalis dan Syok Spinal

Kasus Trauma Medula Spinalis

Tn. A, laki-laki usia 45 tahun dengan BB 52 kg mengalami kecelakaan kerja pada tanggal
24 Februari 2018. Tn A jatuh dari ketinggian 9 meter. Tn. A kemudian dibawa ke RS Universitas
Airlangga untuk dilakukan pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Saat pengkajian keadaan
klien lemah dan napas pendek dan dangkal. Klien tidak bisa menggerakkan tungkai dan tangannya.
klien mengalami kelemahan pada anggota gerak bagian bawah. RR 29 x/menit, tekanan darah
menurun 90/60 mmHg, nadi lemah 60x/menit, GCS : 3-4-1, suhu tubuh klien 37,8 ˚C, akral
dingin,CRT > 2 detik, nyeri hebat skala nyeri 8, urine keluar menetes, kandung kemih terisi penuh..
Diagnosis : Spinal Cord Injury Incomplete Lesion Franckle C. Frakture Compresi Vertebrae
Cervical 4.
Pengkajian

1. Primary Survey
1) Airway : Adanya sumbatan jalan nafas/obstruksi akibat adanya dislokasi pada 4
L (look) = pergerakan dada simetris dan adanya penggunaan otot bantu pernapasan ,
L (listen) = suara nafas vesikuler, terdengar suara napas tambahan (gurgling)
F (feel) = aliran udara (hembusan) terasa lemah
2) Breathing : sesak nafas (RR : 29x/menit),pernapasan cuping hidung, napas pendek, cepat,
dangkal.
3) Circulation : Tekanan darah rendah (90/60 mmHg) , akral dingin dan pucat, CRT>3detik ,
nadi 60 x/menit.
4) Disability :
a. A (allert) : klien somnolen, total skor GCS klien adalah 8
E (eye) :skor 3- klien membuka mata ketika diajak bicara
V (verbal) : skor 4- bingung dan berbicara mengacau.
M (motorik) : skor 1- tidak ada respon
b. V (verbal) : bingung dan berbicara mengacau
c. P (pain) : klien mengerang kesakitan karena adanya nyeri di
leher
d. U (unresponsive) : klien masih dalam keadaan responsive
5) Exposure
a. Deformitas : tidak
b. Contisio : tidak
c. Abrasi : tidak
d. Laserasi : tidak
e. Edema : tidak
f. Jejas : terdapat jejas pada leher
g. Keluhan lain : nyeri

2. Secondary Survey
1) Anamnesis
A (Alergi) :Klien tidak memiliki riwayat alergi
 M (Medikasi) :Klien tidak mengonsumsi obat-obatan
P (Past Illness) :Klien tidak pernah menderita penyakit berat atau penyakit keluarga
sebelumnya
P (Last Meal) :Sebelum kejadian klien tidak mengonsumsi obat-obatan
E (Environment) :Klien sedang bekerja di sebuah gedung yang sedang dibangun dengan
ketinggian 9 meter, tetapi klien tidak mengenakan APD secara lengkap.
2) Folley kateter
terpasang kateter, urine berwarna kuning
3) Gastric Tube
tidak terpasang nasogastric tube.
4) Imaging
CT-Scan dengan hasil dislokasi C4
Hasil laboratorium : Hemoglobin dengan kadar hemoglobin 13,2 gram/dL (normal 13,5-
18 gram/dL)
5) Heart
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 60x/menit, dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil
EKG menunjukkan normal tidak ada gangguan pada fungsi jantungnya

Anamnesa
1) Identitas
Nama : Tn A
Usia : 45 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Kuli bangunan
Alamat : Surabaya
Tangga masuk : 24 Februari 2018
Jam masuk : 10.10 WIB
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2017
 Ruangan : IGD
Diagnosa Medis : Spinal Cord Injury Incomplete Lesion Franckle C Frakture
Compresi Vertebrae Cervical 4
2) Keluhan Utama
Klien mengeluh sulit untuk bernapas dan tidak bisa menggerakkan kaki dan tungkainya
3) Riwayat penyakit saat ini
Klien sedang bekerja di tempat kontruksi bangunan. Saat sedang melakukan pekerjaan klien tidak
menggunakan APD. Klien tidak sengaja terpeleset hingga jatuh dari ketinggian 9 meter. Posisi jatuh
duduk kemudian terlentang dengan kepala terdengak ke belakang dan terdapat jejas di bagian leher.
Kondisi klien sangat lemah dan segera dilarikan ke IRD RS Unair. Setelah dilakukan pengkajian,
kesadaran klien menurun dan kondisinya lemah dengan GCS total 8 dan akral dingin
pucat. Klien mengeluhkan sulit untuk bernapas dan tidak bisa menggerakkan kaki dan
tangannya.

4) Riwayat penyakit dahulu

Klien belum pernah mengalami kecelakaan di tempat kerja sebelumnya.Klien juga
tidak mengkonsumsi obat-obatan atau alergi terhadap obat, tidak merokok dan tidak
minum alcohol. Klien tidak pernah MRS dan tidak pernah mengalami penyakit yang berat.

5) Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada penyakit keluarga yang dialami.Klien juga tidak pernah mengalami
penyakit keturunan seperti DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

6) Riwayat psikoloogis
Klien masih terlihat syok dengan apa yang dialami. Klien masih sulit untuk diajak berbicara karena
klien mengalami sesak napas dan kesadarannya menurun.Klien terlihat bingung, berbicara mengacau
berulang-ulang.

a. Pemeriksaan fisik
1) Inspeksi : pucat, ekstremitas dingin, ada jejas pada pada cervical karena telah terjadi
benturan. ,kelemahan ekstremitas bagian bawah, nampak gelisah, sesak nafas (RR :
23x/menit), pernapasan cuping hidung, napas pendek, cepat dan dangkal.
2) Palpasi : CRT>2detik , nadi cepat (120x/menit), RR 29x/menit.
 3) Perkusi : nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot di samping tulang
belakang
4) Auskultasi :-

a. Pemeriksaan Diagnostik
1) Foto X servikal : dislokasi C1-C2
2) BGA : menunjukkan ketidakefektifan pola nafas karena hasil dari analisa gas darah
menunjukan alkalosis respiratorik.

3. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : Klien mengeluh sesak Kecelakaan kerja Pola napas tidak efektif

napas
↓

Blok saraf parasimpatis

DO : Dislokasi C1 dan C2, C1– C2
klien terlihat menggunakan
↓
alat bantu nafas masker
rebreathing 8 lpm, Kelumpuhan otot
dan pernapasan cuping pernapasan
hidung , RR 29x/mnt,
↓
napas pendek, dangkal,
cepat Ekspansi paru
menurunpernapasan

Pola napas tidak efektif

2. Ds : Klien mengalami Fraktur servikal dan Hambatan Mobilitas
kelemahan pada ekstremitas lumbal Fisik
bawah
↓
DO : klien
kompresi medula
membutuhkan bantuan
spinalis
dalam pemenuhan ADL
↓

Ganggunan motorik
sensorik

kelumpuhan

Gangguan mobilitas

3. DS : Klien mengeluh nyeri Fraktur Nyeri Akut

hebat saat beraktivitas,
↓
DO : Skala nyeri klien 7,
Memar, kerusakan
klien gelisah
laserasi sumsum

Pelepasan mediator
kimia

Nyeri Akut
 4. DS : klien mengeluh reflek Fraktur servikal dan Gangguan eliminasi
BAK hilang lumbal urin

DO : klien BAK secara ↓

involunter dan terpasan
Kompresi medula
kateter
spinalis

Gangguan fungsi vesika

urinaria

Inkontinensia urin

Gangguan Eliminasi
Urin

4. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif bd kerusakan jaringan persyarafan C1-C2
b. Hambatan mobilitas fisik bd kerusakan neuromuskular
c. Nyeri b.d trauma medulla spinalis
d. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motoric

5. Intervensi Keperawatan

Domain 4. Activity / Rest

Class 4. Cardiovascular/pulmonary responses

00032 Pola napas tidak efektif b.d kerusakan persarafan C1-C2

 NOC
Domain II. Physiological health
Class E - Cardiopulmonary
0415 Respiratory status
041501 Respiratory Rate dalam
keadaan normal : 14-20 x/menit
Pernapasan cuping hidung (-)
Dispnea (-)
Pernapasan dangkal (-)
NIC
Domain 2. Physiological
Class K – Respiratory management
3140 Airway management
Mandiri :
1. Inspeksi orofaring secara cepat dan
menyeluruh, bila diduga terjadi fraktur servikal
maka lakukan jaw thrust, hilangkan benda yang
menghalangi jalan napas
2. Immobilisasi stabilkan leher dalam posisi
normal kalau ada pasang collar-neck untuk
mencegah parahnya fraktur servikal
3. Mempertahankan posisi normal vertebra
(‖Spinal Alignment‖)
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan. Catat area dimana terjadi perubahan
suara nafas.
5. Kaji warna kulit dari sianosi, kehitam-hitaman
Kolaboratif :
1. Lakukan bantuan ventilasi dengan pasang
ventilator atau intubasi sesuai indikasi
2. Latih otot pernafasan klien dengan cara
pengaturan dari fungsi ventilator yang dipasang
atau metode weaninguntuk klien yang dipasang
ventilator.
Monitoring :
1. Monitor RR, status O2, dan vital sign
2. Monitor adanya tanda-tanda hipoventilasi
 3. Monitor adanya kecemasan klien terhadap
oksigenasi
4. Monitor serangan tiba-tiba dari dispnea,
sianosis dan/atau tanda lain yang mengarah
pada distress pernafasan.
Health education :

Informasikan pada klien dan keluarga tentang

posisi aman pada fraktur leher dengan posisi
normal vertebra (‖Spinal Alignment‖)

Domain 4 impaired physical mobility

Class 2. Activity/ excercise
00085 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
NOC NIC
Tujuan : Gangguan mobilitas dapat Domain 1 Physiological : Basic
diminimalkan. Class A : Activity and Exercise Management
Kriteria hasil : Mempertahankan posisi 0221 Terapi Aktivitas : Ambulasi
fungsi yang dibuktikan dengan tidak 0140 Promosi Bodi Mekanik
adanya kontraktur, footdrop. Mandiri :
Meningkatkan kekuatan tidak 1. Pantau dan catat kemampuan klien
terpengaruh/kompensasi bagian tubuh. menoleransi aktivitas.
Menunjukkan teknik/perilaku yang 2. Kaji nyeri klien sebelum beraktivitas, jika
memungkinkan dimulainya kembali perlu lakukan terapi.
melakukan ADL 3. Ukur dan pantau tekanan darah pada fase akut
atau hingga stabil. Ubah posisi secara
perlahan.
4. Inspeksi kulit setiap hari. Kaji terhadap area
yang tertekan, dan memberikan perawatan
kulit secara teliti.
 5. Konsultasikan dengan fisioterapis untuk
latihan kekuatan dan mobilitas lanjut.
6. Bantu posisi mobilitasisesegera mungkin jika
tidak ada kontraindikasi.
7. Konsultasikan dengan dokter keamanan dan
keselamatan posisi untuk program latihan
fisik.
Kolaborasi :
Kolaborasikan dengan fisioterapi untuk
perencanaan promosi bodi mekanik, jika
diindikasikan.

Domain 12. Comfort

Class 1. Physical Comfort
00132 Nyeri akut b.d trauma medulla spinalis
NOC NIC
Domain IV Health knowledge and Domain 1. Physiological: Basic
behavior Class E – Physical comfort promotion
Class R-Health Behaviour 1400 Pain Management
1605 Pain Control Mandiri :
1. Kaji rasa nyeri secara komprehensif untuk
160511 menentukan lokasi, karakteristik,
Klien menyampaikan bahwa respon onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri berkurang saat beraktivitas atau beratnya nyeri, dan 10actor pencetus.
Respon gelisah klien dapat berkurang 2. Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas
dibuktikan dengan klien dapat hidup klien (misalnya tidur, nafsu makan,
beristirahat dengan maksimal aktivitas, kognitif, suasana hati, hubungan,
Skala nyeri berkurang dari skala awal kinerja kerja, dan tanggung jawab peran).
7 3. Kontrol faktor lingkungan yang mungkin
menyebabkan respon ketidaknyamanan klien
 (misalnya temperature ruangan, pencahayaan,
suara).
Kolaborasi :
Bantu klien dengan tindakan analgesik/
farmakologi Seperti pereda nyeri golongan 1
yaitu morphin atau petidhin.
Monitoring :
1. Monitor tanda-tanda non verbal dari
ketidaknyamanan, terutama pada klien yang
mengalami kesulitan berkomunikasi.
2. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik
klien, 30 menit setelah pemberian obat
analgetik untuk mengkaji efektivitasnya.
Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2 hari.
Health Edukation
Ajarkan mengenai faktor lingkungan yang
mungkin menyebabkan respon ketidaknyamanan
klien seperti temperature ruangan, pencahayaan,
suara.
Jelaskan tindakan pereda nyeri dengan morfhin
dan petidhin, apa tujuan dan manfaatny

Domain 3 Elimination and exchange

Class 1 Urinary function

(00016) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motoric

NOC NIC

Tujuan : Urinary Elimination Management (0590)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mandiri :
selama 3 x 24 jam, klien melaporkan
1. Kaji pola berkemih, dan catat setiap 6 jam
pola eliminasi urin normal.
sekali
2. Palpasi adanya distensi kandung kemih,
Urinary Elimination (0503)
dan observasi pengeluaran urine
Indikator :
3. Anjurkan klien untuk minum 2000 cc/hari
1. Kandung kemih kosong secara perhari kecuali ada kontraindikasi
penuh 4. Pasang well kateter
2. produksi urine 50 cc/jam, klien dapat Monitoring :
melakukan eliminasi urin dengan
Monitoring eliminasi urin meliputi
atau tanpa pemasangan urine
frekuensi, konsistensi, bau, volume, dan
3. Tidak ada residu urin >100-200cc
warna jika diperlukan
4. Bebas dari ISK
5. Balance cairan seimbang Kolaborasi :
6.
Kolaborasikan dengan dokter untuk tindakan
Urinalisis jika diperlukan dengan
mengumpulkan spesimen urin porsi tengah

Health Education :

1. Ajarkan teknik berkemih yang benar dan

kenali urgensi berkemih
2. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala
ISK
3. Instruksikan klien dan keluarga untuk
mencatat haluaran urin