SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI EXAMINATOR GIGI RISKESDAS 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : .............................................................................................................

Tempat/ tanggal Lahir : .............................................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................................

No. KTP (NIK) : .............................................................................................................

Alamat lengkap : .............................................................................................................

.............................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti pelatihan examinator gigi selama 4 hari

2. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti
3. Bersedia ditempatkan dimana pun
4. Bersedia berada penuh waktu pada Kab/Kota terpilih untuk pengumpulan data
5. Bersedia mengikuti segala rangkaian kegiatan Riskesdas 2018 sesuai dengan aturan dan
prosedur yang telah ditetapkan
6. Bersedia menandatanagi kontrak tenaga examinator gigi

Demikian surat pernyataan ini sya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka saya
siap menerima segala konsekuensinya sesuai dngan hukum yang berlaku.

Tempat, .......................................................

Tanggal ..........., ...................................2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

Tanda tangan dan nama jelas