FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DEWASA

PADA PROSES KEPERAWATAN

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun oleh :

Yanto Suryanto
Kulsum Dewi Permawati

STIKes Kharisma Karawang DIII Keperawatan Tingkat II

Jl. Pangkal Perjuangan Km. 1 By Pas Karawang
2016
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN DEWASA RAWAT INAP( umur≥ 14 tahun)
LengkapiSelambat-Lambatnya 24 Jam Setelah Pasien Masuk

Nama pasien :……………………………………………………………….

No. RM :..…………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ..…………………………………………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa Medis : ..…………………………………………………………….
I. DATA DASAR
1. Pengkajian didapatdari : □ Pasien Sendiri □ Orang lain, (hubungan: ………………………………..)
2. Alasan Masuk RS (Keluhan :
Utama)
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Perawatan
b. Obat yang digunakan saat ini
:
: □ Tidak □ Ya, Waktu : ……………................
Tempat :,………………………............
Keluhan/Diagnosa Medis : ………………………………..

c. Riwayat Penyakit Dahulu : □ Tidak Ada □ Ada : □ Hepatitis □ Hipertensi □ Cancer

□ TBC □ Jantung □ Stroke
□ Asma □ DM □ Lain-lain :………….

d. Riwayat Penyakit Keluarga : □ Tidak Ada □ Ada : □ DM □ Hipertensi

□ TBC □ Asma
□ Hepatitis □ Jantung
□ Stroke □ Lain-lain :……………….....
e. Alergi : □ Tidak □ Ya : □ Makanan :……….. □ Reaksi :…………..
□ Obat: ..…………….
f. Riwayat Operasi/tindakan : □ Tidak □ Ya, Waktu :…………. Tempat …………… .....
Jenis Operasi…………..
g. Riwayat Transfusi : □ Tidak □ Ya, Reaksi (bilaada) :…………
5. Status Psikologi : □ Tenang □ Sedih □ Depresi □ Lain-lain :...................
□ Cemas □ Takut □ Marah
6. Sosial Ekonomi dan Budaya :
a. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SLTP □ SLTA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain :……………
b. Tempat Tinggal : □ Rumah Sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..................
c. Pembiayaan : □ Sendiri □ Asuransi/PT □ Lain-lain :..................
d. Suku/bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain-lain :............
e. Nilai-nilai budaya : □ Tidak makan daging □ Lain-lain :...............................
f. Interaksi social Pada Keluarga □ Baik □ Tidak
dan Lainnya
g. Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu
□ Lain-lain :........
DATA MASALAH YANG MUNCUL
II. PEMERIKSAAN FISIK ( ) Aktual ( ) Risti
1. Tanda Vital □ Hipertermi
Suhu …… Co
Nadi……….x/mnt TD ……….mmHg Pernafasan………x/mnt □ Hipotermi
□ Oral □ Teratur □ Berbaring □ Teratur □ Perfusi Jaringan Tidak efektif
□ Axilla □ Tidak teratur □ Duduk □ Tidak teratur (perifer/cerebral/cardiopulmona)
□ Rectal □ Lemah □ Berdiri □ Defisit Volume Cairan
□ Kuat □ Penurunan Curah jantung
□ Halus □ ……………………………………
DATA MASALAH YANG MUNCUL
2. Nyeri ( )Aktual
□ Tidak ada □ Ya, Apabila Ya lanjutkan dengan pemantauan nyeri □ Nyeri Akut
□ Skala wajah (Untu kpasien yang tidak kooperatif) □ ……………………………..

Tidak Sedikit Lumayan Cukup Sangat Amat sangat

nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri
 □ Skala numeric

a. `Tipe :  akut Mulai Terjadi : …………………………………………….

 Kronik
b. Durasi : ……………… Terapi yang sudah di dapat:………………………….
c. Frekuensi : ……………… Bertambah jika: …………………………………………...

d. Kualitas : ………………. Berkurang jika : ……………………………………………

e. Lokasi : …………………………………………………………………………………………..................

3. Sistem Respiratori ( ) Aktual ( ) Risti

a. Pola Nafas : □ Eupnea □ Takipnea □ Cheyne’s Stokes □ Kusmaul/ □ Polanafas tidak efektif
□ Apnea □ Bradipnea □ Biot hiperventilasi □ Aspirasi
b. Tipe pernafasan : □ Diafragma □ Perut □ Kerusakan pertukaran gas
□ Dada □ Cuping Hidung □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
c. Suara Nafas : □ Vesikuler □ Wheezing □ Bronchovesikuler □ ………………………………………….
□ Ronchi □ Rales
d. Retraksi dada : □ Tidak ada □ Suprasternal □ Intercostalis
e. Batuk : □ Tidak ada □ Ada,
□ Kering Warna :……………………………………
□ Berdahak Konsistensi :…………….……………….
f. Suara Perkusi : □ Sonor /Normal □ Hipersonor □ Pekak
4. Sistem Kardiovaskuler ( ) Aktual ( ) Risti
a. Sirkulasi : □ Chest pain □ Clubbing finger □ Migrain □ CRT > 3 detik □ Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik
□ Vertigo □ Palpitasi □ Headache □ CRT < 3 detik : renal, cardiopulmonal, dan perifer)
□ JVP □ Penurunan curah jantung
b. Edema : □ Tidak ada □ Ada □ Lokasi: ……………………………………… □ Nyeri Akut
c. Bunyi jantung : □ Tunggal / Murni □ Gallop □ Murmur □ Kelebihan volume cairan
□ ………………………………………….
5. SistemIntegumen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Turgor : □ Elastis □ Tidak elastis □ Kurang elastis □ Infeksi
b. Luka : □ Tidak ada □ Ada, lokasi □ Warna:…………………………………… □ Nyeri Akut
□ Bau/tidak ………. □ Ukuran : …………………………………… □ Defisit volume cairan
□ Pus/tidak □ Kerusakan integritas kulit
c. Lain-lain : ................................................................................................................... □ Konsepdiri : body image
□ ………………………………………….
6. Sistem Neurologi ( ) Aktual ( ) Risti
a. Keadaan umum : □ Sakitringan □ Sakit sedang □ Sakit berat □ Penurunan kesadaran
b. Kesadaran : □ Composmentis □ Somnolen □ Sopor coma □ Gangguan mobilitas fisik
□ GCS: □ Apatis □ Coma □ Cidera
E…………..V…………….M………………. □ ………………………………………….
c. Temuan lain : □ Tidak ada □ Parese □ Parestesia
□ Kejang : umum, □ Paralise □ Malaise
Lokal, twiching
7. Sistem Muskuloskeletal ( ) Aktual ( ) Risti
□ Nyeri, Lokasi:………………………………… □ Amputasi, Lokasi :…………………… □ Infeksi
□ Fraktur, lokasi:…………………………….. □ Kakusendi, lokasi :…………………… □ Keterbatasan aktifitas
□ Kekuatan Otot □ Defisit volume cairan
□ Gangguan gambaran diri
□ Cidera ……………………………..
8. Leher ( ) Aktual ( ) Risti
□ Simetris □ Kaku Kuduk □ Aspirasi
□ Asimetris □ Pembesaran kelenjar tiroid
9. Abdomen ( ) Aktual ( ) Risti
a. Inspeksi dan : □ Ascites □ Hepatomegali □ Nyeri Akut
palpasi □ Nyeri, lokasi :…….. □ Luka Operasi, lokasi : ………….. □ Kelebihan Volume Cairan
□ Kerusakan Integritas kulit
b. Perkusi : □ Tympani □ Pekak □ ………………………………………..
c. Auskultasi : □ Peristaltik usus : □ Tidak ada
Ada : ………...x/menit (kuat/lemah)
10. Sistem reproduksi / seksual ( ) Aktual ( ) Risti
Kelainan Genitalia : □ Tidak ada □ Nyeri
□ Ada, Sebutkan:………………….. □ Cemas
□ Kurang Pengetahuan
□ ………………………………………….
DATA MASALAH YANG MUNCUL
11. Asesmen Risiko njatuh ( ) Aktual ( ) Risti
□ Nyeri
Penilaian risiko jatuh pasien Dewasa Skala Jatuh Morse (MFS)
□ Cemas
SKOR
No Risiko Skala □ …………………………
TGL…… TGL…… TGL…..
1 Riwayat jatuh, yang barua tau dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2 Diagnosis medis Sekunder> 1 Tidak 0 Morse Fall Scale
Ya 15
3 Alat bantu jalan  0 – 24 : Risiko Jatuh Rendah
- Bedrest/dibantu perawat 0  25 – 44 : Risiko Jatuh Sedang
- Penopang, tongkat/walker 15  > 45 : RisikoJatuhTinggi
- Furnitur 30
4 Pemberian Antikoagulan / obat lain yang Tidak 0
digunakan yang mempunyai side efek jatuh / Ya 25
terpasang infus
5 Cara jalan / berpindah
0
- Normal/ bedrest/ imobilisasi
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status mental
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri 15
JUMLAH SKOR
Kriteria Penilaian skor :

Penilaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri

SKOR
No Tingkat Risiko Skor
TGL TGL TGL
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak
4
berayun)
2 Pusing/pingsan pada posisitegak 3
Skala Jatuh Geriatri
3 Kebingungan setiap saat 3  1-3 : Risiko Rendah
4 Nokturia/inkontinensia 3  ≥4 : Risiko Tinggi
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisikotinggi (diuretik, narkotik, sedatif,
anti psikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti
2
hipertensi, obat hipoglikemik, anti depresan,
neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Jumlah
KriteriaPenilaianSkor
12. AsesmenRisikoDekubitusSkala NORTON
PenilaianRisikoDekubitus KondisiFisik Status Mental Aktifitas ( ) Aktual ( ) Risti
JumlahSkor □ 4 (baik) □ 4 (sadar) □ 4 (jalansendiri) □ Nyeri
□ 3 (sedang) □ 3 (apatis) □ 3 (jalan dengan □ Kerusakan Integritas Kulit
(…………………………….) □ 2 (buruk) □ 2 (bingung) bantuan) □ Keterbatasan aktifitas
□ 1 (sangatburuk) □ 1 (stupor) □ 2 (kursiroda) □ ………………………………..
□ 1(ditempattidur)
Kriteria Penilaian
Mobilitas Inkontinensia
16-20 : Resiko Rendah
□ 4 (bebasbergerak) □ 4 (kontinen)
12-15 : Resiko Sedang
□ 3 (gerakterbatas) □ 3 (kadanginkontinensi)
< 12 : Resiko Tinggi
□ 2 (sangatterbatas) □ 2 (selaluinkontinensia)
(…………………………….) □ 1 (tidak bergerak) □ 1 (Inkontinensiaurin dan alvi)
III. KEBUTUHAN DASAR ( ) Aktual ( ) Risti
1. Eliminasi □ Perubahan pola eliminasi :
a. BAB : □ Normal □Melena □ Obstipasi urine
□ Konstipasi □Mencret □ Hemoroid □ Diare
Frekuensi : ......................x/hari Konsistensi : .................................. □ Defisit Volume Cairan
b. BAK : □ Normal □Oliguri □ Panas □ Konstipasi
□ Poli uria □Disuria □ Nanah □ Kerusakan Integritas Kulit
□ Retensi □Kateter □ Hematuri □ Nyeri
□ Nocturia □Inkontinensia □ ................ □ ..................................
□ Frekuensi ....................x/hari Warna : .................................
c. Keringat : □ Sedikit □Banyak
2. Pola Aktifitas dan Istirahat ( ) Aktual ( ) Risti
a. Kuantitas □ Siang .............. Jam Malam : ............. Jam □ Gangguan Pemenuhan
Obat tidur □Tidak □Ya Kebutuhan Istirahat tidur
b. Kualitas Tidur □ Insomnia □Gelisah □Nyenyak □ Cidera
□ ..................................
DATA MASALAH YANG MUNCUL
3. Skrining Gizi/Status Nutrisi ( ) Aktual ( ) Risti
a. BB.........KgTB ........Cm □ Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh
b. Indeks Masa Tubuh (BB/TB2dalam m) :…………………………kg/m2
□ Ketidakseimbangan Nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh
Intepretasi: ……………….. □ Gangguan menelan
□ Aspirasi
KlasifikasiIMT □ Defisit volume cairan
< 17 : Sangat Kurus (gizi kurang)
17.0 – 18.5 : Kurus (gizi kurang) □ Nyeri
18.6 – 25.0 : Normal (gizi baik) □ Perubahan selaput mukosa
25.5 – 27.0 : Gemuk (gizi lebih) mulut
> 27.0 : Sangat gemuk (gizi lebih) □ Konsultasi ahli gizi
□ ..................................
□ Kehilangan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir Asupan makan kurang dalam 1
minggu terakhir
c. Keluhan : □ Nausea □ Vomitus □ Dyspagia
d.Nafsu Makan : □ Tidak ada □ Normal □ Berlebih
□ Kurang
IV. STATUS FUNGSIONAL ( ) Aktual ( ) Risti
1. Persepsi Sensorik □ Nyeri
a. Penglihatan : Pupil : reflek cahaya :(+) /( - ) □ Midriasis □ Miosis □ Perubahan persepsi sensori
□ Isokor □ Anisokor □ Keterbatasan aktifitas
□ Normal □ Berkurang □ Ganda □ Ketidakseimbangan nutrisi
□ Kabur □ Strabismus kurang dari kebutuhan
Sklera : □ An Ikterik □ Ikterik □Merah □ ..................................
Konjungtiva : □ Anemis □ An anemis
b.Pendengaran : □ Normal □ Nyeri □ Berair
□ Polip □ Sekret □ Sinusitis
□ Berdengung
c. Penghidung : □ Normal □ Epistaksis □ Polip
□ Sekret □ Sinusitis
d.Pengecapan : Selaput Lendir □ Merah Muda □ Sariawan
Mulut :
Gerakan mulut dan tenggorokan: □ Simetris □ Asimetris
Rongga Mulut : □ Bersih & lembab □ Pharing □ Labio/palatoschizis
□ Kotor □ Tonsil
2.Motorik (Indeks Barthel) ( ) Aktual ( ) Risti
a. Aktivitas dan : Pemeliharaan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ Defisit Perawatan Diri
mobilisasi Kesehatan diri
□ Kerusakan Mobilitas Fisik
Mandi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ Kurang Pengetahuan
Makan □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total □ ..................................
Eliminasi □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
Berpakaian □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total
 Berpindah □ Mandiri □ Bantuan Sebagian □ Bantuan Total

b.Berjalan : □ Tidak ada Kesulitan □ Perlu bantuan

□ Sering jatuh □ Kelumpuhan

3.Kognitif
□ Orientasi Penuh □ Bingung □ Pelupa □ Tidak dapat dimengerti
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Inggris □ Lain-lain :..................
Kemampuan Membaca : □ Baik □ Kurang □ Lain-lain....................
DATA MASALAH YANG MUNCUL
V. KEBUTUHAN EDUKASI ( ) Aktual ( ) Risti
a. AsesmenKebutuhan Edukasi □ Kurang Pengetahuan
Hambatandalam Edukasi : □ ................................
Tidak
Ya, Pendengaran/Penglihatan/Kognitif/Fisik/Budaya/Agama/emosi/bahasa/lainnya…………
Dibutuhkan penerjemah : Tidak  Ya, Bahasa: …………………………………………………………..
Materi Edukasi :
□ Penyakit dan penanganan
□ Obat-obatan
□ Rehabilitasi
□ Manajemen Nyeri
□ Diet dan Nutrisi
□ ......................................
□ .....................................
VI. DATA PENUNJANG ( ) Aktual ( ) Risti
□ Laboratorium USG : ................................ □ Defisit Volume cairan
HT : ................................ □ EKG : ................................. □ ................................
Hb : ................................ □ Radiologi : .....................................
L : ..................................
□ Dan Lain – lain : ............................
Tr : ..............................
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN / REFERAL
Manajemen Nyeri : □ Tidak □ Ya :
......................................
Pemberian Obat : □ Tidak □ Ya :
......................................
............................................
............................................
Diet dan Nutrisi : □ Tidak □ Ya :
......................................
Rehabilitasi Medik : □ Tidak □ Ya :
......................................
Lain – Lain : □ Tidak □ Ya :
......................................
PERENCANAAN PASIEN PULANG

1. Rencana perawatan di rumah: Mandiri Bantuan orang lain

2. Pasien tinggal dengan siapa? Orang tua Lain-lain, sebutkan…………………………..
3. Dimana letak kamar pasien di rumah lantai dasar lantai dua/tiga
4. Bagaimana kondisi rumah pasien?
 Penerangan : lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur: jauh /dekat kamar mandi (coret salah satu)
 WC : jongkok/duduk (coret salah satu)
5. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? Mandiri dibantusebagian dibantupenuh

Kebutuhan Ya Tidak Keterangan

Perlu Pelayanan Home Care
Penggunaan Alat bantu
Perlu Penggunaan Medis
Dirujuk ke ahli gizi
Dirujuk ke tim terapis
Lain-lain : ...............................

Asesmen AwalKeperawatan Dewasa Validasi

Tanggal/jam Nama Jelas dan tanda tangan Perawat Penanggung Jawab Shift